王小建，周艷英

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院干部病房，南昌 330006)

慢性腎衰竭是各慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，近年來(lái)發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，威脅患者生命安全。腎移植術(shù)是治療終末期腎病常用手段，其中同種異體腎移植最為常見(jiàn)，通過(guò)將健康腎臟移植給喪失腎功能的患者，延長(zhǎng)患者生存期，改善其生存質(zhì)量[1]。全身麻醉此類(lèi)手術(shù)的常用麻醉方式，但終末期腎病患者對(duì)麻醉藥物耐受性相對(duì)較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)中知曉等并發(fā)癥[2]。有研究[3]報(bào)道，全身麻醉患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率約33.33%，呼吸抑制發(fā)生率約9.38%，輕者會(huì)出現(xiàn)拔管困難、蘇醒延遲等情況，嚴(yán)重者有死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采取有效麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)理手段，對(duì)降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(BIS)是目前廣泛應(yīng)用的麻醉深度監(jiān)測(cè)手段，有助于預(yù)防麻醉過(guò)深或過(guò)淺，利于提高麻醉質(zhì)量，保證患者圍術(shù)期安全，提高麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度[4]。因此，本研究旨在探究BIS在腎移植術(shù)中的應(yīng)用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的100例計(jì)劃接受腎移植術(shù)治療的終末期腎病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和BIS組，各50例。常規(guī)組中，男32例，女18例；年齡46～72歲，平均(53.36±5.48)歲；BMI 17.6～25.7 kg·m-2，平均(22.15±2.43)kg·m-2；麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)31例。BIS組中，男34例，女16例；年齡44～75歲，平均(53.82±5.34)歲；BMI 17.1～25.9 kg·m-2，平均(22.36±2.23)kg·m-2；麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)32例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《腎臟病學(xué)》[5]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)在本院接受腎移植術(shù)治療；3)術(shù)前進(jìn)行規(guī)律性血液透析不短于3個(gè)月；4)研究期間病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心、腦部并發(fā)癥；5)意識(shí)清楚；6)無(wú)精神病史和服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物史；7)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前服用可能影響B(tài)IS監(jiān)測(cè)的藥物(如苯二氮卓類(lèi)藥物)；2)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h或術(shù)中出血量>800 mL；3)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；4)前額、頭部等接觸電極片部位存在潰爛者；5)認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

2組均在靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

常規(guī)組：1)麻醉前訪(fǎng)視。①全面了解患者病情，如過(guò)敏史、運(yùn)動(dòng)障礙情況等。向患者及家屬講解手術(shù)及麻醉方式、過(guò)程和注意事項(xiàng)等，交代麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，讓其做好心理與知識(shí)準(zhǔn)備；②詢(xún)問(wèn)并傾聽(tīng)患者對(duì)手術(shù)及麻醉過(guò)程的疑慮，積極解答，在此過(guò)程中評(píng)估其心理狀況，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，提高其治療配合度；③觀(guān)察患者體型，進(jìn)行麻醉操作相關(guān)局部查體，觀(guān)察患者張口度、是否存在氣管切口史；④麻醉護(hù)士于患者麻醉前30～60 min進(jìn)入病房訪(fǎng)視。2)麻醉中護(hù)理。①調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、濕度，備好麻醉藥物及用具，確保用具性能完好；②將病人安置于手術(shù)床并進(jìn)行約束，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)；③行麻醉前手術(shù)三方核查，排除既往麻醉史、過(guò)敏史，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；④協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉相關(guān)操作；⑤密切觀(guān)察患者生命體征，麻醉維持過(guò)程中根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物調(diào)節(jié)。3)麻醉后護(hù)理。術(shù)后，麻醉護(hù)士協(xié)同手術(shù)室護(hù)士及醫(yī)生將患者護(hù)送至器官移植重癥病房，與病房護(hù)士交接，待患者生命體征平穩(wěn)后再返回。

BIS組在常規(guī)組基礎(chǔ)上行BIS監(jiān)測(cè)，需額外進(jìn)行的處理如下。1)麻醉前訪(fǎng)視：除與常規(guī)組相同的項(xiàng)目外，麻醉護(hù)士向患者介紹BIS知識(shí)，告知其BIS監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)及麻醉深度控制的重要性。2)麻醉中護(hù)理：①病人安置于手術(shù)床上后，連接好心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)后，麻醉護(hù)士擦拭患者前額至兩邊太陽(yáng)穴，將BIS電極片按順序貼好，告知患者一切順利，減少不安；②麻醉護(hù)士術(shù)中密切觀(guān)察患者生命體征的同時(shí)觀(guān)察BIS值變化，與麻醉師保持緊密交流，將BIS值維持在40～60，并以此作為調(diào)節(jié)麻醉藥物的依據(jù)。3)麻醉后護(hù)理：術(shù)后，患者離開(kāi)手術(shù)室前，從前額一側(cè)開(kāi)始按順序撕掉BIS電極片，擦拭干凈。4)術(shù)后回訪(fǎng)：麻醉護(hù)士于術(shù)后24 h看望患者，調(diào)查術(shù)后疼痛情況，向麻醉醫(yī)師反映患者情況，遵醫(yī)囑調(diào)整陣痛藥物使用方案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)麻醉恢復(fù)時(shí)間：記錄比較2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。

2)術(shù)中知曉：術(shù)后通過(guò)術(shù)中知曉調(diào)查表[6]得出術(shù)中知曉評(píng)分，術(shù)中知曉情況分為：①肯定知曉，患者可清晰明確地描述手術(shù)過(guò)程，可回憶手術(shù)期間事件；②疑似知曉，患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及相關(guān)事件有模糊記憶，但難以明確詳細(xì)地?cái)⑹?；③無(wú)知曉，患者對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)任何記憶。

3)麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度：采用自制滿(mǎn)意度問(wèn)，主要從查對(duì)情況、麻醉配合情況、護(hù)理文書(shū)記錄情況、工作責(zé)任心、應(yīng)急能力、工作主動(dòng)性6個(gè)方面判斷?？偡譃?00分，分值越高表示越滿(mǎn)意，總分≥80分為非常滿(mǎn)意，60～79分為滿(mǎn)意，<60分為不滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

BIS組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 2組術(shù)中知曉情況比較

BIS組患者術(shù)中知曉率低于常規(guī)組(P=0.004)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中知曉情況比較 n(%)

2.3 2組麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度比較

BIS組麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度高于常規(guī)組(P=0.014)。見(jiàn)表3。

表3 2組麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度比較 n(%)

3 討論

腎移植術(shù)對(duì)象為終末期腎病患者，此類(lèi)患者腎功能及其他身體機(jī)能情況較差，常伴電解質(zhì)紊亂、心血管系統(tǒng)異常、血小板功能障礙等問(wèn)題，麻醉耐受性較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。全身麻醉通?？蔀榻邮艽祟?lèi)長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)的患者提供更為舒適和放松的手術(shù)過(guò)程，但此類(lèi)患者腎功能已嚴(yán)重受損，對(duì)于藥物代謝能力差，而新移植的腎臟功能尚未恢復(fù)，麻醉藥物易蓄積，產(chǎn)生呼吸抑制并發(fā)癥[8-9]。在控制麻醉藥物種類(lèi)和用量的同時(shí)要把握麻醉深度，麻醉過(guò)深易導(dǎo)致蘇醒延遲，而過(guò)淺會(huì)造成患者術(shù)中知曉。因此，科學(xué)合理的麻醉監(jiān)測(cè)手段對(duì)保證麻醉質(zhì)量至關(guān)重要。

常規(guī)麻醉深度監(jiān)測(cè)主要依靠麻醉醫(yī)師對(duì)血壓、心率等生命體征的觀(guān)察，但此類(lèi)指標(biāo)的特異性不強(qiáng)，容易受到各種因素干擾，難以準(zhǔn)確反映麻醉深度[10-11]。且常規(guī)麻醉中麻醉護(hù)士崗位職責(zé)不確切，主要工作是相關(guān)設(shè)備的清潔，并沒(méi)有真正參與到麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用中[12]。BIS以2000次·s-1的頻率監(jiān)測(cè)大腦活動(dòng)，用0～100的BIS指數(shù)反映麻醉深度，數(shù)字越小，麻醉深度越深，一般術(shù)中將該數(shù)值維持在40～60[13]。BIS通過(guò)對(duì)腦電圖各成分的相位偶聯(lián)關(guān)系進(jìn)行分析，更有效地監(jiān)測(cè)麻醉深度，提高麻醉質(zhì)量。本研究中，麻醉護(hù)士協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測(cè)BIS，利于提高麻醉護(hù)理質(zhì)量。

術(shù)中知曉容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起焦慮、抑郁甚至性格改變，影響患者心理健康[14]。有研究[15]稱(chēng)發(fā)生術(shù)中知曉的患者中30%～50%可能會(huì)出現(xiàn)不同程度后遺癥。本研究結(jié)果顯示，BIS組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組，且術(shù)中知曉發(fā)生率低于常規(guī)組，麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度高于常規(guī)組。說(shuō)明BIS應(yīng)用于腎移植術(shù)麻醉護(hù)理中，可縮短患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，且可降低患者術(shù)中知曉率，提高醫(yī)師滿(mǎn)意度。分析原因可能為，BIS是通過(guò)對(duì)腦電圖各成分間相位偶聯(lián)關(guān)系進(jìn)行分析，得到以數(shù)字形式表示的原始腦電圖信息，能夠更為直觀(guān)地監(jiān)測(cè)麻醉深度，且不需要測(cè)試患者對(duì)刺激的反應(yīng)，更科學(xué)地指導(dǎo)麻醉藥物合理使用，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，進(jìn)而預(yù)防術(shù)中知曉，縮短患者蘇醒、拔管時(shí)間。有研究[16]表明術(shù)中BIS保持在40～60之間的患者，保留內(nèi)隱及外顯記憶的可能性極低。且本研究讓麻醉護(hù)士參與到BIS監(jiān)測(cè)中，通過(guò)麻醉前訪(fǎng)視、術(shù)中協(xié)同和術(shù)后回訪(fǎng)，進(jìn)一步提高了麻醉質(zhì)量。

綜上所述，BIS應(yīng)用于腎移植術(shù)麻醉護(hù)理中，可縮短患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，且利于降低患者術(shù)中知曉率。