李淑雯，陳莎珠，韓麗娜

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528100)

子宮脫垂(UP)多發(fā)生于絕經(jīng)后女性，是盆底障礙性疾病，主要因盆腔韌帶、筋膜、肌肉等松弛，導致子宮支撐力降低[1]。UP病因較多，多次陰道分娩、盆腔手術(shù)史、家族史、吸煙史等均可能是誘發(fā)UP的重要因素。UP病情較輕者一般無明顯癥狀，嚴重者會出現(xiàn)腰骶部下墜感或疼痛，部分患者會伴發(fā)排尿、排便異常，影響患者身心健康[2]。因此，采取有效手段積極診斷UP至關(guān)重要。CT、磁共振、超聲等均是診斷UP重要手段，但盆底MRI檢查費用較高，禁忌癥多，患者接納度不高，故應用受限[3]。經(jīng)會陰三維(3D)超聲能夠清晰顯示盆腔形態(tài)、表面特征、空間位置等，能夠獲得盆底軸面影像，且具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)勢[4]。四維(4D)超聲可多角度、多平面成像，在觀察盆腔結(jié)構(gòu)、盆底形態(tài)方面有較好效果。但目前關(guān)于3D和4D聯(lián)合診斷UP的價值鮮見報道。本研究旨在觀察經(jīng)會陰3D聯(lián)合4D超聲測定肛提肌裂孔面積(LHA)對UP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年4月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院接收的40例確診為UP的患者，納入UP組；另選取同期本院接收后檢查為非UP的健康女性40例，納入非UP組。UP組年齡51～75歲，平均(63.76±4.33)歲；病情程度Ⅰ度13例、Ⅱ度22例、Ⅲ度5例；體重指數(shù)(BMI)17.6～25.8 kg·m-2，平均(22.15±1.05)kg·m-2；孕產(chǎn)次數(shù)1次18例、≥2次22例。非UP組年齡48～77歲，平均(63.21±4.09)歲；BMI 17.2～26.1 kg·m-2，平均(22.73±1.14)kg·m-2；孕產(chǎn)次數(shù)1次15例、≥2次25例。2組年齡、BMI、孕產(chǎn)次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：①UP符合《婦產(chǎn)科學(第9版)》[5]中相關(guān)標準，且經(jīng)醫(yī)生查體、實驗室檢查及影像學檢查確診；②自愿參與本研究，并簽署知情同意書；③精神正常，意識清晰，能夠配合完成相關(guān)研究；④入組近期未服用過雌激素類藥物；⑤無盆腔手術(shù)史。

2)排除標準：①伴盆腔占位性病變或生殖系統(tǒng)疾??；②無法進行Valsalva動作；③伴精神系統(tǒng)疾?。虎苡跋駥W資料不清晰；⑤慢性咳嗽史。

1.3 檢查方法

使用Resona 70B及Resona 8S彩超診斷儀(邁瑞)進行檢查，配備DU-2U及4D容積探頭D8-4U，探頭頻率分別為2～8、3～10 MHz。檢查由高年資、經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師完成。檢查前，叮囑被檢查者做好直腸、膀胱排空準備，殘余尿量不得多于50 mL，取膀胱截石位檢查，探頭上套一次性無菌套，然后涂抹耦合劑，將探頭置于被檢查者會陰部，掌握好力度，于靜息狀態(tài)下時，恥骨下緣到體表距離不到1 cm時，可清晰觀察盆底正中矢狀切面，觀察陰道、直腸等結(jié)構(gòu)。啟動3D模式，獲得靜息狀態(tài)肛提肌裂孔(LH)軸平面；指導被檢查者進行Valsalva動作，于最大動作時啟動3D模式，獲得LH切面。然后啟動4D模式，告知被檢查者開始進行Valsalva動作，開始錄像，時間在6 s以上，當被檢查者達到最大動作后，停止錄像。每位被檢查者重復采集Valsalva-3D及4D模式圖像3次，選擇圖像最清晰的一次測量。于盆底正中矢狀、冠狀切面調(diào)整X、Y、Z軸，獲取標準的LH平面(即使得恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、肛管顯示于同一平面上)。于靜息狀態(tài)、Valsalva-3D及Valsalva-4D狀態(tài)下，測定LHA值，測量3次取平均值為最終結(jié)果。UP患者3種狀態(tài)下的典型超聲表現(xiàn)見圖1A—C。

A：靜息狀態(tài)，膀胱頸活動度增大，可見膀胱膨出，子宮脫垂；B：Valsalva-3D狀態(tài),肛提肌裂孔擴張，LHA 22.89 cm2，未見肛提肌及肛門括約肌斷裂聲像；C：Valsalva-4D狀態(tài)，膀胱頸活動度增大，可見膀胱膨出，肛提肌裂孔擴張，肛提肌裂孔面積24.50 cm2，未見肛提肌及肛門括約肌斷裂聲像。

1.4 觀察指標

比較2組于靜息狀態(tài)、Valsalva-3D及Valsalva-4D狀態(tài)下LHA值差異；繪制受試者工作曲線(ROC)分析經(jīng)會陰3D聯(lián)合4D超聲測定LHA對于UP的診斷價值[曲線下面積(AUC)、敏感度和特異性等]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同狀態(tài)下LHA值比較

UP組靜息狀態(tài)下、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態(tài)下LHA值均明顯高于非UP組(均P<0.001)。見表1。

表1 2組不同狀態(tài)下LHA值比較

2.2 經(jīng)會陰3D聯(lián)合4D超聲測定LHA對UP的診斷價值的ROC曲線分析

將UP情況作為狀態(tài)變量(1=UP，0=非UP)，將靜息狀態(tài)下、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態(tài)下LHA值作為檢驗變量，繪制ROC曲線圖(圖2)。結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下、Valsalva-3D、Valsalva-4D狀態(tài)下LHA值單獨及聯(lián)合檢測診斷UP的AUC均>0.750，均有一定診斷價值，且以聯(lián)合檢測診斷價值更高，且當其cut-off值分別取11.751、18.755和18.535 cm2時，可獲得最佳診斷價值。見表2。

表2 經(jīng)會陰3D聯(lián)合4D超聲測定LHA對UP的診斷價值的ROC曲線分析

1-特異性

3 討論

UP多發(fā)于中老年群體，患者若長時間站立或用力咳嗽，可能會導致大小便失禁，失去自我照顧能力，加重不良情緒，心理健康狀況較差，嚴重影響患者身心健康[6]。因此，積極診斷UP十分必要，以對臨床早期治療提供指導。肛提肌包括恥尾肌、髂尾肌，對女性盆腔器官有重要支持作用，可動態(tài)調(diào)節(jié)機體內(nèi)部膀胱儲尿、大小便功能，一旦其發(fā)生形態(tài)、功能異常，直接影響盆腔功能，導致UP[7-8]。因此，通過評估肛提肌裂孔形態(tài)、完整性等可反映子宮、尿道、盆地支撐結(jié)構(gòu)變化。

盆腔器官脫垂評價系統(tǒng)雖然是目前評估女性盆腔器官脫垂的檢查方法，但無法明確脫垂內(nèi)容物、解剖結(jié)構(gòu)，不利于臨床今后手術(shù)方案的擬定[9]。因盆底組織相對封閉、隱匿，且子宮相鄰組織器官聯(lián)系密切，空腔多，常規(guī)影像學方法診斷UP靈敏度不高，應用受限[10]。經(jīng)會陰超聲不斷被用于UP診斷中，進而明確肛提肌裂孔形態(tài)及面積變化，與二維超聲比較，3D超聲分辨率更高，可清晰顯示盆底肛提肌及LHA，還可觀察子宮內(nèi)病灶形態(tài)疾病變位置[11]。4D超聲也可自動獲得容積數(shù)據(jù)，實現(xiàn)多層面、多角度觀察，評估不同狀態(tài)下盆腔臟器功能，為臨床診斷提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，UP組靜息狀態(tài)、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態(tài)下LHA值均顯著高于非UP組(均P<0.001)，說明UP患者在盆腔未承受壓力時(靜息狀態(tài))，LHA仍高于健康女性。原因可能為：UP患者肛提肌結(jié)構(gòu)較健康女性松散，肌力薄弱，難以承受盆腔臟器重力，靜息狀態(tài)下仍不健康，若腹內(nèi)壓升高時，差異更為顯著[12]。該結(jié)果也初步說明會陰3D聯(lián)合4D超聲測定LHA可能對診斷UP有一定價值。進一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態(tài)下LHA值單獨及聯(lián)合檢測診斷UP均有一定價值，且以聯(lián)合診斷價值最高。分析原因在于：會陰3D超聲可獲得盆底清晰圖像，幫助醫(yī)師準確判斷LHA，直觀觀察到受檢者子宮狀態(tài)，觀察相鄰組織器官變化，進而診斷UP。但3D超聲難以動態(tài)觀察LHA變化，無法精準判斷Valsalva最大動作節(jié)點，需重復訓練，評估受檢者配合度[13]。而4D超聲可動態(tài)觀察LHA情況，全程動態(tài)存儲Valsalva動作，準確判斷最大的狀態(tài)。LHA是判斷肛提肌裂孔彈性、順應性的重要指標，可評估盆底損傷、器官脫垂等，因此，通過3D聯(lián)合4D超聲可準確評估LHA，診斷UP。但本研究也有局限，如難以要求患者Valsalva動作標準度，需患者高度配合，這也會影響測量結(jié)果，今后需排除此方面因素再次驗證研究結(jié)果。

綜上所述，經(jīng)會陰3D聯(lián)合4D超聲測定LHA診斷UP的靈敏度和特異性較高，診斷性能較好。