鄭孝廣

(商丘市睢陽(yáng)區(qū)中心醫(yī)院普外科，河南 商丘 476100)

乳腺膿腫為哺乳期多發(fā)疾病，發(fā)病率約為9.12%，尤其具有急性乳腺炎史的女性發(fā)病率明顯更高[1]。乳腺膿腫初期具有乳房脹痛癥狀，一般是由于乳汁淤積、感染源入侵乳房等造成乳腺管感染，導(dǎo)致乳腺組織化膿[2]。膿腫切開(kāi)引流是乳腺膿腫的主要治療方法，但常規(guī)手術(shù)換藥次數(shù)較多，術(shù)后疼痛明顯，且存在乳房變形風(fēng)險(xiǎn)，具有一定局限性。膿腫切開(kāi)引流的關(guān)鍵在于引流方法，若引流不徹底可誘發(fā)并發(fā)癥，且需多次引流。本研究探討小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位負(fù)壓封閉引流(VSD)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取商丘市睢陽(yáng)區(qū)中心醫(yī)院2018年9月至2020年8月97例乳腺膿腫患者，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組48例和觀察組49例。對(duì)照組年齡24～52歲，平均(37.86±6.24)歲；膿腔直徑37～71 mm，平均(53.92±7.56)mm；病程1.5～10.5個(gè)月，平均(5.98±2.03)個(gè)月；單側(cè)膿腫33例，雙側(cè)膿腫15例；哺乳期13例。觀察組年齡23～54歲，平均(39.11±6.40)歲；膿腔直徑36～73 mm，平均(55.28±7.72)mm；病程1.0～11.5個(gè)月，平均(6.07±2.09)個(gè)月；單側(cè)膿腫32例，雙側(cè)膿腫17例；哺乳期14例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理及超聲檢查確診；臨床資料完善；膿腔直徑3～10 cm。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在乳腺結(jié)核、慢性復(fù)發(fā)性乳腺炎、乳腺癌；凝血功能異常；膿腫表面皮膚破潰；既往有胸部手術(shù)史；胸部假體植入；存在心內(nèi)科嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法

1)對(duì)照組行傳統(tǒng)膿腫切開(kāi)引流術(shù)。超聲明確膿腫位置并選擇麻醉方式。局部浸潤(rùn)麻醉：膿腫直徑小、位置前；全身麻醉：膿腫直徑大、位置深；根據(jù)膿腫位置做放射狀或弧形切口，排出膿液，鈍性剝離膿腫多房間隔，切除壞死組織，用慶大霉素、雙氧水及氯化鈉溶液反復(fù)沖洗膿腔，止血后以凡士林紗布填塞，加壓包扎。

2)觀察組行小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)。術(shù)前超聲明確膿腫位置、深度、大小，局部浸潤(rùn)麻醉，靠近乳暈邊緣做2.0～2.5 cm弧形切口，放射狀切開(kāi)腺體，引出膿腫膿液，鈍性分離纖維分隔，以氯化鈉溶液沖洗膿腔至清亮液體流出；軟硅膠管插入膿腔引流，縫合，生物膜封閉，加壓包扎；連接引流管、一次性負(fù)壓引流球囊，術(shù)后3～5 d更換敷料，并觀察引流液情況，若轉(zhuǎn)換為淡黃色、連續(xù)3 d引流量<5 mL，則可拔管。

2組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染用藥。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1)統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括創(chuàng)口愈合時(shí)間(術(shù)畢至縫線拆除)、換藥次數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度。

2)比較2組術(shù)后1、3、5 d患者疼痛程度：采用帶有0—10刻度標(biāo)尺，以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，其中0刻度代表無(wú)痛、10刻度代表重度疼痛難以忍受，指導(dǎo)患者選擇可代表自身疼痛的刻度值，以刻度值為相應(yīng)分值，即0～10分，分值越低表明疼痛越輕微。

3)比較2組術(shù)前、術(shù)后5 d炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、黏附因子-1(ICAM-1)、白介素-1β(IL-1β)]水平：分別于術(shù)前、術(shù)后5 d采集5 mL上臂靜脈血，12 000 r·min-1離心10 min，分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)各指標(biāo)水平，分別在空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔中加樣，酶標(biāo)板覆膜，37 ℃孵育1.5 h，每孔加100 μL生物素化抗體工作液，覆膜，37 ℃溫育60 min；每孔加100 μL酶結(jié)合物工作液，覆膜，37 ℃溫育0.5 h，每孔加90 μL顯色劑(TMB)，酶標(biāo)板加上覆膜37 ℃避光孵育15 min，并加入終止液，用酶標(biāo)儀測(cè)量各孔450 nm的吸光度值。

4)術(shù)后乳房變形情況：是否可見(jiàn)明顯凹陷。

5)2組術(shù)后并發(fā)癥情況：包括乳瘺、切口感染、膿腫引流不盡。

6)術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺膿腫，且穿刺可抽出膿液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中失血量、換藥次數(shù)更少，瘢痕長(zhǎng)度和創(chuàng)口愈合時(shí)間更短(均P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度

觀察組術(shù)后1、3、5 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組疼痛程度比較 分

2.3 炎癥因子

2組術(shù)前TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 乳房變形情況

觀察組術(shù)后乳房變形發(fā)生率為0.00%(0/49)，低于對(duì)照組[20.83%(10/48)](χ2=11.382，P=0.001)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后觀察組發(fā)生乳瘺1例、切口感染1例；對(duì)照組發(fā)生切口感染2例、膿腫引流不盡5例、乳瘺2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.08%(2/49)]低于對(duì)照組[18.75%(9/48)](χ2=5.189，P=0.023)。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.6 復(fù)發(fā)率

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組有2例復(fù)發(fā)，均再次行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。觀察組復(fù)發(fā)率[0.00%(0/49)]與對(duì)照組[4.17%(2/48)]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.532，P=0.466)。

3 討論

乳腺膿腫是產(chǎn)褥期、哺乳期多發(fā)婦科疾病，由于乳頭擦傷或皸裂、輸乳管阻塞、乳房受擠等因素誘發(fā)乳腺炎，最終形成乳腺膿腫[3]。手術(shù)治療乳腺膿腫有確切效果，膿腫切開(kāi)引流術(shù)可有效引流，減少膿腔殘留，具有明顯效果[4-5]。但傳統(tǒng)引流術(shù)于膿腔周圍做切口，以紗布填塞方式進(jìn)行引流，由于部分患者為哺乳期，乳汁分泌量較大，且創(chuàng)口易出現(xiàn)膿腫滲液，增加換藥次數(shù)，既加重患者痛苦，又延緩術(shù)后恢復(fù)。為提高手術(shù)效果及安全性，臨床提出微創(chuàng)旋切術(shù)、超聲引導(dǎo)下反復(fù)穿刺沖洗、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、區(qū)段切除術(shù)等方案，但均有其局限性，探究安全且普遍適用的手術(shù)治療方案對(duì)預(yù)后改善有積極意義。

引流是否充分是乳腺膿腫治療的關(guān)鍵，膿腫切開(kāi)引流術(shù)優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中視野清晰，可直視下進(jìn)行膿腔間隔分離，提高引流充分性，從而減少?gòu)?fù)發(fā)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，小切口膿腫切開(kāi)術(shù)可進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，逐漸成為乳腺膿腫常用方案。小切口膿腫切開(kāi)手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，安全性高、操作簡(jiǎn)單，可有效清除壞死組織排出體外，減少傷口瘀血，對(duì)減少術(shù)后換藥有積極作用[6-7]。VSD技術(shù)可通過(guò)封閉生物膜、負(fù)壓引流管產(chǎn)生負(fù)壓，從而營(yíng)造自溶性清創(chuàng)環(huán)境。VSD技術(shù)一方面可阻止外部細(xì)菌入侵，進(jìn)一步增強(qiáng)分泌物及壞死組織清除能力，促進(jìn)窗口纖維蛋白溶解，加快創(chuàng)口愈合；另一方面發(fā)揮負(fù)壓調(diào)控作用，促進(jìn)蛋白合成，對(duì)促使肉芽生長(zhǎng)有積極作用[8-9]。此外，超聲波定位有利于明確包括小膿腫在內(nèi)的病灶實(shí)際部位及大??；同時(shí)，通過(guò)預(yù)先設(shè)計(jì)的切口，通過(guò)負(fù)壓封閉引流作用，合理給予引流敷料貼附，結(jié)合膿腔高負(fù)壓吸引技術(shù)，達(dá)到微創(chuàng)、合理引流的效果。本研究觀察組在術(shù)中失血量、創(chuàng)口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)方面較對(duì)照組均具有明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)可加快創(chuàng)口愈合，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少換藥次數(shù)。小切口膿腫切開(kāi)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口較小，既能降低瘢痕對(duì)美觀度的影響，又能降低術(shù)后疼痛程度，本研究觀察組術(shù)后1、3、5 d VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，證實(shí)小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)在緩解術(shù)后疼痛程度方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，乳腺膿腫患者存在明顯的炎癥反應(yīng)。TNF-α、ICAM-1、IL-1β均為炎癥因子，在乳腺膿腫患者中表達(dá)水平明顯升高，其中TNF-α可介導(dǎo)白細(xì)胞活化、聚集，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞黏附效應(yīng)；ICAM-1來(lái)源于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等，與炎性滲出密切相關(guān)；IL-1β是一種重要的炎癥介質(zhì)，具有放大炎癥反應(yīng)作用，三者高表達(dá)提示炎癥反應(yīng)狀態(tài)活躍，且三者水平越高，患者炎癥反應(yīng)越明顯[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)在改善炎癥反應(yīng)方面具有優(yōu)勢(shì)。尹劍橋等[13]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下VSD可降低TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平，本研究結(jié)果與之相似。

乳房變形是影響患者術(shù)后滿意度的重要因素，同時(shí)是常規(guī)膿腫切開(kāi)術(shù)后的常見(jiàn)癥狀，對(duì)患者身心造成一定影響。小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)由于切口較小，對(duì)乳腺損傷較小，且在靠近乳暈處做弧形切口，最大程度降低對(duì)乳房外觀的損害，滿足患者乳房美觀度的要求。本研究觀察組術(shù)后乳房變形發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，說(shuō)明小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)對(duì)保持乳房美觀度效果好，可減少術(shù)后并發(fā)癥并有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，小切口膿腫切開(kāi)聯(lián)合超聲輔助定位VSD技術(shù)治療乳腺膿腫患者，可加快創(chuàng)口愈合，縮短康復(fù)進(jìn)程，緩解術(shù)后疼痛，改善炎癥反應(yīng)，避免乳房變形，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防復(fù)發(fā)，是治療乳腺膿腫的理想術(shù)式。