鐘 鳴，黃學(xué)雄，丘書集

（河源華信泰康醫(yī)院骨科，廣東 河源 517139）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松最常見的并發(fā)癥，是由于骨組織內(nèi)鈣流失造成患者骨密度、骨強(qiáng)度降低，進(jìn)一步表現(xiàn)為椎體的單發(fā)性或多發(fā)性的壓縮性骨折，可能會(huì)出現(xiàn)后凸畸形、活動(dòng)受限、身長縮短、脊柱功能受損等癥狀，影響患者的日常生活。臨床通常對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，其可以在影像學(xué)的引導(dǎo)下，通過穿刺針向病變椎體注入骨水泥以穩(wěn)定脊柱，進(jìn)而改善患者腰背疼痛的癥狀，且創(chuàng)傷小[1]。既往臨床多經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，具有較好的脊柱固定效果，但隨臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該方式術(shù)中骨水泥注入量較多，勢(shì)必會(huì)加大骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究顯示，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，可在進(jìn)一步減小對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者創(chuàng)傷的前提下，減少骨水泥的注入量，降低骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)此，本研究回顧性分析79例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料，根據(jù)患者的手術(shù)入路方式的不同進(jìn)行分組研究，以期為臨床優(yōu)化手術(shù)方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河源華信泰康醫(yī)院2020年4月至2022年1月收治的79例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路將其分為雙側(cè)組（40例）和單側(cè)組（39例）。雙側(cè)組中男、女患者分別為22、18例；年齡60～81歲，平均（75.02±5.23）歲；骨折部位：胸、腰椎分別為21、19例。單側(cè)組中男、女患者分別為20、19例；年齡60～81歲，平均（75.21±5.02）歲；骨折部位：胸、腰椎分別為18、21例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；腰椎經(jīng)X線或MRI顯示單節(jié)段椎體形態(tài)改變，骨皮質(zhì)不連續(xù)者；骨密度檢測(cè)T值≤ -2.5 SD者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體壓縮超過1/2，無法放置導(dǎo)針者；存在神經(jīng)損傷癥狀者；惡性腫瘤所致病理性椎體骨折者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法入室后，患者取仰臥位，在胸下及骨盆處墊軟墊，于C型臂X線機(jī)透視下定位傷椎，在體表標(biāo)記后常規(guī)消毒，并使用鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）進(jìn)行局部麻醉，于傷椎弓根體表投影上方旁開1～2 cm處作一0.5 cm切口，使用C型臂X線機(jī)確定穿刺點(diǎn)和穿刺角度。單側(cè)組應(yīng)選取傷椎一側(cè)（左側(cè)為11：00方向，右側(cè)為1：00方向）進(jìn)行穿刺，正位于椎弓投影外側(cè)，側(cè)位與矢狀面呈30°～40°夾角。經(jīng)皮沿傷椎椎弓穿刺至椎體前中1/3處，抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，建立工作通道。在X線透視下，使用椎體成型系統(tǒng)（北京中安泰華科技有限公司，國械注準(zhǔn)20193040870，型號(hào)：骨水泥注入器SZCH-01-05）中骨水泥注入器將骨水泥（深圳市漢強(qiáng)醫(yī)用材料有限公司，國械注準(zhǔn)20203130397，型號(hào)：1×40，含粉體44.9 g；液體20 mL）注入椎體，在骨水泥過椎體中線將溢出椎體范圍時(shí)停止注射。雙側(cè)組從傷椎兩側(cè)進(jìn)行穿刺，穿刺方法同上，兩側(cè)同時(shí)注入骨水泥，使骨水泥分布均勻，在C型臂X線機(jī)透視下見骨水泥填充分布滿意且無外溢后停止注射。注射完畢后，密切觀察兩組患者生命體征，在無特殊不適后將穿刺針拔出，而后閉合切口，術(shù)畢。術(shù)后囑咐患者平臥，并行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，后于術(shù)后3 d，行X線攝片復(fù)查。予以所有患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線照射次數(shù)、骨水泥用量等手術(shù)指標(biāo)。②測(cè)量兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d椎體前緣高度、中部高度及后凸Cobb角，并采用[1 - （傷椎前緣高度值/傷椎上下椎體前緣高度平均值）]×100%計(jì)算椎體前緣平均高度丟失率，采用[1 - （傷椎中間高度值/傷椎上下椎體中間高度平均值）]×100%計(jì)算椎體中間平均高度丟失率。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評(píng)分。VAS分值范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示患者痛感越強(qiáng)烈；ODI分值范圍為0～50分，總分=實(shí)際得分/50×100%，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。④對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者骨水泥滲漏、脊髓和神經(jīng)損傷、骨水泥毒性反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，并采用( x?±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較單側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間較雙側(cè)組顯著縮短，X線照射次數(shù)、骨水泥用量均較雙側(cè)組顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x?±s)

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者椎體前緣高度、中部高度均顯著升高，后凸Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中間高度丟失率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組間椎體前緣高度、中部高度、后凸Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中間高度丟失率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較( x?±s)

2.3 兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前呈顯著降低趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者 VAS、ODI評(píng)分比較 ( 分，?±s?)

表3 兩組患者 VAS、ODI評(píng)分比較 ( 分，?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS ODI術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月雙側(cè)組 40 7.28±1.46 2.26±0.56* 1.86±0.37*# 23.98±5.19 19.26±2.15* 12.86±3.24*#單側(cè)組 39 7.15±1.33 2.37±0.48* 1.91±0.34*# 23.43±5.35 19.64±2.01* 12.35±3.12*#t值 0.413 0.936 0.625 0.464 0.811 0.712 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析患者1，女，69歲，X線檢查顯示：L1椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失超過1/2，見圖1-A、B。擇期行雙側(cè)穿刺行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后，隨訪6個(gè)月復(fù)查顯示：椎體高度得到恢復(fù)，骨水泥分布良好，見圖1-C、D?；颊?，女，74歲，腰椎MRI顯示：T11椎體壓縮性骨折合并腰背皮下軟組織水腫，L1、L2腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤變性突出，見圖2-A。擇期行單側(cè)椎體成形術(shù)，術(shù)中注入骨水泥，見圖2-B。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片顯示椎體高度得到恢復(fù)，骨水泥分布良好，見圖2-C。

圖1 雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前后影像學(xué)圖片

圖2 單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前后影像學(xué)圖片

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多見于老年人，非手術(shù)治療患者疼痛緩解效果緩慢，且需長期臥床休息，但受老年患者體質(zhì)影響，長時(shí)間的臥床極易并發(fā)肺部感染、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，影響預(yù)后。經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過穿刺向傷椎內(nèi)高壓注入骨水泥從而增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和剛度，防止椎體塌陷，提升其穩(wěn)定性[7]。

目前，臨床多采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路的方式來進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，其可通過定位傷椎后方的椎弓根，經(jīng)骨性通道進(jìn)入椎體內(nèi)，并通過對(duì)稱分布注入大量骨水泥達(dá)到使傷椎應(yīng)力均衡的目的，但手術(shù)時(shí)間長且術(shù)中X線透視次數(shù)多。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路也可達(dá)到穩(wěn)定椎體、恢復(fù)被壓縮椎體高度的效果，其是從傷椎一側(cè)沿著椎弓根骨皮質(zhì)外側(cè)緣直接進(jìn)入椎體內(nèi)，可避免破壞骨質(zhì)；此外，將骨水泥推至過椎體中線，可利于骨水泥的均勻分布，增強(qiáng)椎體生物力學(xué)上的受力平衡[8]。本研究中，單側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于雙側(cè)組，X線照射次數(shù)、骨水泥用量均顯著少于雙側(cè)組，且兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相較于經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路可在不增加并發(fā)癥的前提下，更利于減少術(shù)中X線照射次數(shù)與骨水泥用量，減小手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。另外，本研究與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者椎體前緣高度、中部高度均顯著升高，后凸Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中間高度丟失率均顯著降低，而兩組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而表明兩種入路方式均可有效改善椎體高度，減少傷椎椎體高度丟失，利于術(shù)后恢復(fù)。骨水泥的目標(biāo)推注量為達(dá)到椎體體積的24%，該注射量可有效恢復(fù)傷椎椎體強(qiáng)度并減少骨水泥滲漏、緩解患者疼痛，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路在推注骨水泥時(shí)由雙側(cè)穿刺推入，骨水泥分布更為分散均勻，故而保證了椎體高度的恢復(fù)；而經(jīng)單側(cè)椎弓根入路在推注骨水泥時(shí)，將骨水泥注入至過椎體中線，在其將溢出椎體范圍時(shí)停止注射，從而在避免骨水泥滲漏的前提下，保證骨水泥推注量接近于目標(biāo)劑量，進(jìn)而達(dá)到與雙側(cè)入路的同樣效果。但也有研究表明，雙側(cè)入路可確保骨水泥能更加均衡地分布于骨折椎體雙側(cè)，充斥于骨小梁結(jié)構(gòu)中，相較于單側(cè)入路，可進(jìn)一步提高椎體剛強(qiáng)度[9]。

骨水泥聚合過程中可以釋放熱力，灼燒竇椎神經(jīng)末梢，進(jìn)而可以起到鎮(zhèn)痛的效果；且骨水泥注入之后可在骨小梁之間彌散，凝固之后可以起到絞索作用，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定傷椎的作用，可緩解因骨折造成的神經(jīng)刺激[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均比術(shù)前顯著降低，但兩組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種入路下經(jīng)皮椎體成形術(shù)均可有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛感，從而利于術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)椎體功能恢復(fù)。需注意的是，相較于經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，針對(duì)單側(cè)椎弓根入路術(shù)式，術(shù)者需做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線、MRI等影像學(xué)資料仔細(xì)研究穿刺部位；②對(duì)于單側(cè)穿刺時(shí)應(yīng)盡可能地沿著椎弓根外側(cè)緣進(jìn)針以達(dá)到足夠的外展角，這樣既可以使穿刺針到達(dá)骨折區(qū)域，又可以避免進(jìn)入椎管，從而使骨水泥達(dá)到最大的熱效應(yīng)與力學(xué)效應(yīng)；③注意骨水泥注入劑量，一旦出現(xiàn)滲漏，立即停止注射。

綜上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)單側(cè)與雙側(cè)入路方式治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效相同，而與雙側(cè)入路方法相比，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路手術(shù)操作時(shí)間更短，X射線照射次數(shù)及骨水泥填充量更少，一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。但目前對(duì)于何種入路術(shù)后椎體恢復(fù)效果更好尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，仍待臨床的進(jìn)一步探索。