王宮澤

（瓊海市人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571400）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的主要功能是防止脛骨前后錯(cuò)動及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。前交叉韌帶斷裂主要由外傷或進(jìn)行劇烈運(yùn)動所導(dǎo)致，患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、腫脹、走路無力、屈伸困難等癥狀。目前臨床上多采用手術(shù)進(jìn)行治療，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)能夠最大程度保持患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨與內(nèi)側(cè)半月板的繼發(fā)損傷，但膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)附近的肌肉容易出現(xiàn)萎縮的情況，阻礙關(guān)節(jié)活動，影響患者康復(fù)[1]。玻璃酸鈉是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交聯(lián)而形成的一種高分子多糖體生物材料，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，能夠發(fā)揮潤滑關(guān)節(jié)腔的作用，可覆蓋骨變形的表面，改善病理性關(guān)節(jié)炎，增加潤滑的功能，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。本研究主要探討注射玻璃酸鈉對前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2022年3月瓊海市人民醫(yī)院收治的行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的82例患者分為兩組，各41例。對照組中男、女患者分別為25、16例；年齡25～64歲，平均（46.59±5.78）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～28 kg/m2，平均（26.59±0.65） kg/m2；前交叉韌帶損傷類型：韌帶折裂21例，韌帶撕裂20例。觀察組中男、女患者分別為23、18例；年齡 25～65 歲，平均（46.11±5.68）歲；BMI 24～28 kg/m2，平均（26.61±0.71） kg/m2；前交叉韌帶損傷類型：韌帶折裂22例，韌帶撕裂19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；具有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證者；依從性好，可以配合研究治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)存在其他疾?。L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等）者；伴有血液相關(guān)疾病者；伴有多種惡性疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法患者均行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療：采用硬膜外麻醉，麻醉成功之后，給予患側(cè)肢體驅(qū)血帶驅(qū)血，后經(jīng)前外側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡探查明確患者膝關(guān)節(jié)受損情況，并進(jìn)行關(guān)節(jié)清理。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作斜切口，切開皮膚及深筋膜，分離顯露半腱肌，分離、取出后用不可吸收線編織制成1條替代肌腱，牽引預(yù)張備用。清理前交叉韌帶斷端起、止點(diǎn)，根據(jù)待移植的肌腱直徑選取相應(yīng)的空心鉆鉆取股骨道，并估算股骨道長度，選擇合適的內(nèi)置紐扣（Endo-Button）。先進(jìn)行前交叉韌帶重建，股骨端使用Endo-Button固定，同時(shí)，在脛骨端固定前需拉緊移植物，并進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)，屈膝30°后，用可吸收界面螺釘固定肌腱。而后再進(jìn)行前外側(cè)韌帶重建，股骨端固定后，在脛骨端固定前拉緊移植物，屈膝60°后，極度內(nèi)旋，使用可吸收界面螺釘由外向內(nèi)置入固定肌腱，而后使微型懸吊鈦板固定股骨皮質(zhì)（上止點(diǎn)固定），調(diào)整肌腱張力，脛骨骨道及肌腱間擰入可吸收螺釘（下止點(diǎn)固定），清洗并對創(chuàng)口縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后1周可借助拐杖下地活動，術(shù)后2周行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組患者在術(shù)后采用玻璃酸鈉治療：對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)常規(guī)碘伏消毒后，以髕下內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)，進(jìn)入患側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，緩慢注入玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067379，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）25 mL，注藥后患者可適當(dāng)進(jìn)行一定的屈伸或者對應(yīng)的膝關(guān)節(jié)活動，使藥物在膝關(guān)節(jié)內(nèi)均勻分布，1次/周，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[4]評估兩組患者術(shù)后4周的臨床療效。顯效：經(jīng)過治療，患者關(guān)節(jié)部位疼痛顯著改善，同時(shí)Lysholm評分[5]改善率＞60%；有效：經(jīng)過治療，患者關(guān)節(jié)疼痛有所改善，同時(shí)25% ≤ Lysholm評分改善率≤ 60%；無效：經(jīng)過治療，患者疼痛未改善，Lysholm評分改善率＜25%。Lysholm評分改善率=（治療后分值-治療前分值）/治療前分值×100%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周疼痛情況進(jìn)行對比，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分評估，總分10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；采用Lysholm評分評定兩組患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，滿分100分，分值與關(guān)節(jié)功能呈正比；采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）[7]評分評定兩組患者韌帶情況，滿分100分，分值越高，患者的韌帶功能越好；對兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行檢測（關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與近端之間的夾角）。③對兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周骨代謝指標(biāo)進(jìn)行對比，取患者空腹靜脈血（5 mL），離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清骨橋蛋白（OPN）、骨鈣素（BGP）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）水平。④對兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周炎癥因子水平進(jìn)行對比，同③方法采集血液、制備血清，并測定血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以( x?±s)表示，用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較較對照組，觀察組患者臨床總有效率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者IKDC評分、Lysholm評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較較術(shù)前，術(shù)后4周兩組患者IKDC評分、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)活動度均升高，觀察組高于對照組；VAS評分均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者IKDC評分、Lysholm評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較( x?±s)

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較較術(shù)前，術(shù)后4周兩組患者血清BGP、BALP水平均升高，觀察組高于對照組；血清OPN降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較較術(shù)前，術(shù)后4周兩組患者血清炎癥因子水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( x?±s)

3 討論

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在膝部各韌帶中最易受損，前交叉韌帶斷裂后，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，并影響患者日常生活。因此，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重建損傷的前交叉韌帶成為臨床治療的關(guān)鍵。前交叉韌帶重建術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，有助于患者穩(wěn)定關(guān)節(jié)平臺，為修復(fù)關(guān)節(jié)的損傷提供基礎(chǔ)，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與活動度恢復(fù)差等問題仍普遍存在。

玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，能夠覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而對軟骨細(xì)胞的凋亡起到抑制作用，同時(shí)可減輕骨與骨之間的摩擦程度，發(fā)揮潤滑的作用，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)[8]；此外，補(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉能進(jìn)一步補(bǔ)充原有滑膜中玻璃酸鈉含量，修復(fù)受損的自然屏障，減輕疼痛感[9]。本研究中，較對照組，術(shù)后4周觀察組患者臨床總有效率、IKDC評分、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)活動度均升高，VAS評分降低，提示注射玻璃酸鈉可有效改善前交叉韌帶重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，療效顯著。

骨折術(shù)后的自我修復(fù)過程中測定骨代謝指標(biāo)能夠了解骨折愈合情況。OPN是一種分泌型糖蛋白，能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞；BGP、BALP來源于成骨細(xì)胞，主要生理功能是維持骨的正常礦化速率，阻抑異常羥基磷灰石形成結(jié)晶[10]。本研究中，較對照組，術(shù)后4周觀察組患者血清BALP、BGP均升高，血清OPN降低，提示注射玻璃酸鈉可有效改善前交叉韌帶重建術(shù)后患者骨代謝指標(biāo)。究其原因，玻璃酸鈉通過抑制白細(xì)胞的移動及趨化、氧自由基的生成，促進(jìn)機(jī)體合成軟骨細(xì)胞外基質(zhì)，對血管壁的通透性進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持正常的關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)，改善骨代謝指標(biāo)[11]。

手術(shù)創(chuàng)傷能夠?qū)е聶C(jī)體產(chǎn)生氧化炎癥應(yīng)激反應(yīng)，血清TNF-α、IL-1β、CRP等炎癥因子的過度表達(dá)能夠介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨的炎癥損傷，從而破壞軟骨基質(zhì)，抑制軟骨細(xì)胞的修復(fù)[12]。本研究中，術(shù)后4周觀察組患者血清炎癥因子均低于對照組，提示注射玻璃酸鈉可有效改善前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能，抑制炎癥反應(yīng)。分析其原因可能在于，玻璃酸鈉進(jìn)入軟骨基質(zhì)，與糖蛋白結(jié)合，阻止該物質(zhì)參與炎癥過程，同時(shí)該藥物主要作用于炎癥細(xì)胞中的巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞等靶細(xì)胞，可對炎癥的級聯(lián)放大效應(yīng)造成阻礙，防止軟骨破壞，平衡機(jī)體炎癥相關(guān)因子[13]。

綜上，注射玻璃酸鈉可有效改善前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能和骨代謝指標(biāo)，減輕疼痛，并可抑制炎癥反應(yīng)，療效顯著，值得臨床推廣。