于婷婷

（萊州市中醫(yī)醫(yī)院血管外科，山東 煙臺(tái) 261400）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（low extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）是周圍血管動(dòng)脈硬化性疾病，隨年齡的增長(zhǎng)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，老年人是高發(fā)群體，其臨床癥狀為間歇性跛行、疼痛、怕冷、肢體麻木等，若發(fā)展嚴(yán)重，則會(huì)出現(xiàn)肢體壞疽、足趾壞疽等情況。前列地爾具有藥效時(shí)間長(zhǎng)、用藥方便及安全性高等特點(diǎn)，可以發(fā)揮對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，但由于LEASO病情復(fù)雜且并發(fā)癥多，單純使用某一類療法進(jìn)行治療時(shí)效果不夠理想[1]。LEASO在中醫(yī)中屬于“脫疽”“脈痹”范疇，其與下肢經(jīng)脈血行不暢、五臟六腑陰陽(yáng)失調(diào)、飲食不當(dāng)?shù)却嬖谥苯雨P(guān)系，中醫(yī)治療原則為活血化瘀、清熱利濕。四妙勇安湯是治療“脫疽”的常用藥物，其具有疏通臟腑、解毒活血、調(diào)理氣機(jī)的效果，達(dá)到血行、解毒、止痛、消腫的目的[2]。本研究旨在探討四妙勇安湯內(nèi)服外用治療老年LEASO患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將萊州市中醫(yī)醫(yī)院2020年7月至2021年7月收治的68例老年LEASO患者分為兩組。對(duì)照組（34例）患者中男性18例，女性16例；病程2～12年，平均（7.15±0.35）年；年齡61～78歲，平均（69.32±3.42）歲。觀察組（34例）患者中男性20例，女性14例；病程2～13年，平均（7.23±0.24）年；年齡61～79歲，平均（69.41±3.35）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[3]《周圍血管科常見疾病證候診治指南（2015）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臟器功能均正常，且維持清醒狀態(tài)者；存在下肢麻木、發(fā)涼、跛行等癥狀者；未接受過(guò)手術(shù)治療者；1個(gè)月內(nèi)未接受擴(kuò)張血管的相關(guān)治療者；超聲檢查顯示管腔狹窄≥ 75%者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期未接受相關(guān)治療者；對(duì)前列地爾、四妙勇安湯藥物成分過(guò)敏者；免疫系統(tǒng)障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已了解本研究實(shí)施方法、權(quán)利與義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)和收益，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患者降脂、降糖、降壓等常規(guī)治療，對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用前列地爾注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103101，規(guī)格：1 mL∶5 μg）治療，取4 mL藥物與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，1次/d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者內(nèi)服外用四妙勇安湯治療，組方中包含金銀花30 g，當(dāng)歸15 g，玄參9 g，炙甘草6 g。針對(duì)血瘀嚴(yán)重者，需加桃仁10 g，紅花15 g治療；針對(duì)濕熱嚴(yán)重者，需加黃柏10 g，蒼術(shù)20 g治療；針對(duì)氣血兩虛嚴(yán)重者，需加黃芪35 g，黨參15 g治療。以上中藥材混合加水煎煮取汁500 mL，取其中200 mL藥汁，早晚服用，1劑/d，將剩余300 mL藥汁和藥材加入3 000 mL清水中繼續(xù)煎煮后倒入木桶中，對(duì)患肢、患足進(jìn)行熏蒸，當(dāng)水溫下降到40 ℃左右后將雙腿放入桶中，浸泡雙腳，30～60 min/次，1次/d。根據(jù)患者的實(shí)際耐受情況，對(duì)藥物浸泡時(shí)間、藥液溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)。所有患者均完成2個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)患者治療前后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，主要對(duì)麻木、冷感、間歇性跛行、疼痛進(jìn)行評(píng)估，依照四級(jí)評(píng)分法評(píng)估病情嚴(yán)重程度，分值為0～3分，分值越低表明患者病情恢復(fù)越好[5]。②治療前后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下3 mL靜脈血，抗凝后離心（3 000 r/min，15 min），取血漿，對(duì)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）進(jìn)行檢測(cè)，使用全自動(dòng)凝血分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：C2000-A）。③對(duì)比兩組患者炎癥因子水平，按照②中方法采集血液，離心（3 000 r/min， 15 min）后取血清，血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）水平使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。④觀察兩組患者皮膚潮紅、頭暈頭痛、惡心嘔吐等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（PT、APTT、FIB、TNF-α、IL-6、IL-17A 及CRP水平）經(jīng)K-S法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較兩組患者治療后麻木、冷感、間歇性跛行、疼痛等臨床癥狀評(píng)分均較治療前顯著降低，兩組間比較觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較(分，?±s?)

表1 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較(分，?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 麻木 冷感 間歇性跛行 疼痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 34 2.13±0.54 1.15±0.41* 2.15±0.41 1.25±0.35* 2.17±0.32 1.38±0.32* 1.95±0.35 1.15±0.25*觀察組 34 2.12±0.52 0.71±0.21* 2.18±0.42 0.74±0.31* 2.16±0.37 0.64±0.21* 1.96±0.32 0.64±0.18*t值 0.078 5.570 0.298 6.360 0.119 11.273 0.123 9.653 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者凝血功能比較治療后兩組患者血漿PT、APTT較治療前均顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平較治療前顯著降低；與對(duì)照組比，觀察組患者PT、APTT均顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( x?±s)

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較治療后兩組患者各項(xiàng)炎癥因子水平較治療前均顯著降低，兩組間比較觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

老年LEASO是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，動(dòng)脈內(nèi)膜增生過(guò)程病理相對(duì)復(fù)雜，其與動(dòng)脈變硬、增厚引發(fā)的粥樣鈣化、斑塊等存在直接關(guān)系，血栓生成率較高，增加了肢體缺血、動(dòng)脈管腔閉塞概率，患者肢體常伴有疼痛、麻木感。老年LEASO屬于退行性病變，主要由于細(xì)胞纖維基質(zhì)、組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生增生，病變動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣斑塊并發(fā)生鈣化，形成血栓后使動(dòng)脈管腔閉塞，從而導(dǎo)致肢體缺血。臨床以往常采取西藥或中藥進(jìn)行藥物保守治療老年LEASO，當(dāng)下肢存在壞死風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則需進(jìn)行介入或手術(shù)治療。前列地爾可對(duì)血小板聚集與血栓素A2的生成產(chǎn)生抑制作用，降低血小板的黏附性，并能夠使外周與冠脈血管擴(kuò)張，有助于患者臨床癥狀的緩解，但未能從本質(zhì)上阻止動(dòng)脈硬化的發(fā)展[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，老年LEASO是由于人體脈絡(luò)發(fā)生閉塞，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣血不通，以致疼痛、肢體麻木，進(jìn)而由于缺少氣血供養(yǎng)導(dǎo)致壞死，熱毒血瘀、氣血不暢是該病的主要病機(jī)[7]。四妙勇安湯組方中金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，為君藥；玄參清熱涼血、瀉火解毒，為臣藥；炙甘草健脾、益氣補(bǔ)中；當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血，諸藥合用可達(dá)到清熱利濕、活血通脈的效果[8]。另外，中藥熏洗方法屬于常用的外治方法，通過(guò)使皮膚溫度升高及毛細(xì)血管擴(kuò)張，可加快血液和淋巴液的循環(huán)，增加患者血管的彈性，改善微循環(huán)，加快新陳代謝；同時(shí)，其還可促進(jìn)皮膚黏膜對(duì)藥物的吸收，利于氣血運(yùn)行，整體療效顯著[9]。本研究中，觀察組患者治療后各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分、血漿FIB水平均較對(duì)照組顯著降低，PT、APTT均顯著延長(zhǎng)，但比較兩組患者頭暈頭痛、皮膚潮紅、惡心嘔吐等不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示老年LEASO患者采用中藥四妙勇安湯內(nèi)服外用治療，可有效緩解臨床癥狀，改善凝血功能，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

TNF-α、IL-6在機(jī)體抗感染免疫中具有重要意義，兩者均可加快血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，CRP屬于急性期非特異性炎癥指標(biāo)，其可結(jié)合脂蛋白，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量復(fù)合物，使血管內(nèi)膜組織受到損傷，加重動(dòng)脈粥樣硬化[10]。IL-17A屬于炎癥反應(yīng)微調(diào)因子，其與受體結(jié)合后，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞造成刺激，生產(chǎn)趨化蛋白、前炎癥細(xì)胞因子，損傷動(dòng)脈血管內(nèi)皮，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過(guò)程[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花枝葉醇提取物可減少由二甲苯引起的水腫，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，具有較好的抗炎、解熱效果；同時(shí)可降低膽固醇水平，使高密度脂蛋白膽固醇含量提高，改善內(nèi)、外源性血脂代謝紊亂的情況[12]；當(dāng)歸中含有的阿魏酸鈉可通過(guò)減少高脂血清對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的目的[13]。四妙勇安湯還可改善下肢微循環(huán)狀態(tài)，對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，改善血液的黏滯性，使血管阻力降低，對(duì)血管內(nèi)皮起到保護(hù)作用，緩解動(dòng)脈粥樣硬化程度，可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的效果[14]。同時(shí)前列地爾屬于抗血小板藥物，可有效預(yù)防血栓的行程，阻止病情的進(jìn)展，但無(wú)法提高運(yùn)動(dòng)耐受能力，老年患者運(yùn)動(dòng)較少，體內(nèi)血液循環(huán)較慢，多存在寒凝血滯的情況，同時(shí)其胃腸功能相對(duì)較弱，因此聯(lián)合中藥熏洗治療能夠使藥物直接到達(dá)病灶處，增強(qiáng)體內(nèi)血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)霧化的中藥離子更容易滲透皮膚，且不會(huì)被胃腸破壞，可提升治療效果。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者治療后血清炎癥因子水平均顯著降低，表明中藥四妙勇安湯內(nèi)服外用治療老年LEASO可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展。

綜上，中藥四妙勇安湯內(nèi)服外用治療老年LEASO可改善凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)臨床癥狀緩解，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，臨床可進(jìn)行推廣。