王 婧

（南京市江寧中醫(yī)院血透室，江蘇 南京 211100）

慢性腎衰竭是由各種腎臟疾病引起的腎臟功能的不可逆性減退，甚至功能喪失，而尿毒癥則是慢性腎衰竭的終末期。慢性腎衰竭尿毒癥患者常伴有酸堿代謝紊亂、蛋白質(zhì)、維生素代謝紊亂等臨床表現(xiàn)，同時(shí)還有并發(fā)心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，該病病情遷延不愈，需長(zhǎng)期治療且預(yù)后較差。高通量血液透析在慢性腎衰竭尿毒癥治療中較為常用，且具有一定的療效，可有效降低患者體內(nèi)有毒物質(zhì)的堆積，改善患者機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)透析治療依賴性，且高通量血液透析治療費(fèi)用相對(duì)較高，一定程度上給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。隨著中西醫(yī)結(jié)合在臨床治療中的應(yīng)用及推廣，中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)也逐漸得以體現(xiàn)。從中醫(yī)學(xué)來(lái)講，腎功能衰竭的形成與脾腎虛損導(dǎo)致水毒濕濁潴留相關(guān)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因此發(fā)展至尿毒癥早期時(shí)以脾腎氣虛濕濁、瘀血為主，其治療原則應(yīng)以活血化瘀、健脾益腎為主[2]。益腎排毒湯中含有黃芪、丹參、雞血藤等多味中藥材，在滋陰固腎、清熱解毒利濕方面具有顯著療效，可減輕腎臟病理?yè)p害[3]?；诖?，本研究探討益腎排毒湯輔助高通量血液透析對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥的治療效果，旨在進(jìn)一步分析該治療方案的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年2月期間南京市江寧中醫(yī)院收治的62例慢性腎衰竭尿毒癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各31例。對(duì)照組患者中男性17例，女性14例；年齡45～70歲，平均（56.77±4.75）歲。觀察組患者中男性18例，女性13例；年齡45～71歲，平均（56.82±4.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭診療指南》[4]與《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中關(guān)于慢性腎衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；慢性腎衰竭病程≥ 3年，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐（Scr）＞707 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率 ＜10 mL/min 者；依從性較好者；需要且已進(jìn)行高通量血液透析治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重心、肺功能不全者；既往存在腎移植者等。本研究經(jīng)南京市江寧中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均予以控糖、控壓、抗感染、糾正水和電解質(zhì)紊亂、低分子肝素鈉抗凝等常規(guī)治療，同時(shí)給予低鹽、限磷、限鉀、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[6]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采取高通量血液透析治療，治療方案：以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)建透析通道。使用高通量聚砜膜透析器（貝朗愛敦股份公司，國(guó)械注進(jìn)20153100057，型號(hào)：HI PS 12）、血液透析裝置[金寶腎護(hù)理產(chǎn)品（上海）有限公司北京分公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3452982號(hào)，型號(hào)：AK 96]進(jìn)行高通量血液透析，設(shè)置參數(shù)：膜面積1.6 m2，超濾系數(shù) 40 mL/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），透析血流量500 mL/min，4 h/次，3次/周，以4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服益腎排毒湯治療，高通量血液透析治療同對(duì)照組。益腎排毒湯藥方組成：黃芪30 g，丹參、雞血藤各20 g，茯苓、炒白術(shù)、瞿麥、車前子、豬苓、當(dāng)歸、萹蓄各15 g，酒大黃、桃仁、桔梗、甘草各10 g，三七粉3 g，以水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服，以4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：根據(jù)《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]評(píng)估患者的臨床治療效果，治療后，患者Scr改善程度≥ 60%，中醫(yī)證候積分減少≥ 75%，各項(xiàng)臨床癥狀與體征消失為顯效；30% ≤ Scr改善程度＜60%，30% ≤中醫(yī)證候積分減少＜75%，各項(xiàng)臨床癥狀與體征均明顯好轉(zhuǎn)為有效；Scr改善程度與中醫(yī)證候積分減少均＜30%，且各項(xiàng)臨床癥狀與體征均未改善，或惡化為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。②腎功能指標(biāo)：在治療前后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，血液量為5 mL，在離心機(jī)3 000 r/min轉(zhuǎn)速下，進(jìn)行10 min離心后，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司，型號(hào)：7600）檢測(cè)Scr、血尿氮素（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平。③生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[7]評(píng)估兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，選取其中生理功能（PF）、社會(huì)功能（SF）、軀體疼痛（BP）及精神健康（MH）4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)分值為100分，分值越高表示各項(xiàng)生活質(zhì)量越好。④不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)治療期間皮膚瘙癢、肌肉痙攣、低血壓、心臟病變等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清Scr、BUN、β2-MG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( x?±s)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較與治療前比，治療后兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( 分，?±s?)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( 分，?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。PF：生理功能；SF：社會(huì)功能；BP：軀體疼痛；MH：精神健康。

組別 例數(shù) PF SF BP MH治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 31 43.11±7.19 50.21±2.54* 40.34±4.66 55.73±2.61* 40.87±2.71 54.28±2.14* 41.29±3.25 58.54±2.73*觀察組 31 42.27±7.23 54.77±2.11* 40.23±4.22 71.25±2.64* 40.55±2.53 62.51±2.71* 41.22±3.16 65.23±1.25*t值 0.459 7.689 0.097 23.277 0..481 13.270 0.086 12.406 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較觀察組患者皮膚瘙癢、肌肉痙攣、低血壓、心臟病變等不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

目前，臨床針對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者，常以血液透析為主，其可在一定程度上控制病情進(jìn)展，繼而延長(zhǎng)患者的生存期限。在人工合成膜透析器發(fā)展的推動(dòng)下，高通量血液透析在慢性腎衰竭尿毒癥的治療中逐漸得以應(yīng)用，且在應(yīng)用過(guò)程中體現(xiàn)出對(duì)血液中大、中分子清除能力強(qiáng)、疏水特性良好的優(yōu)勢(shì)，能有效提升微生物相容性，但長(zhǎng)期透析的患者可能會(huì)存在骨代謝和礦物質(zhì)異常的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉痙攣、血管鈣化而導(dǎo)致的心血管病變等不良事件的發(fā)生[8]。

隨著中西結(jié)合的應(yīng)用及推廣，臨床治療慢性腎衰竭尿毒癥的效果有望取得進(jìn)一步進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)中將慢性腎衰竭尿毒癥歸屬為“癃閉”“關(guān)格”范疇，認(rèn)為該病的發(fā)生是以正虛為本，濁毒為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證，且其后期可累及五臟六腑，使臟腑正氣虛極，邪實(shí)更甚，故治療應(yīng)以清濁祛瘀、祛邪排毒為主[9]。益腎排毒湯中黃芪、茯苓、炒白術(shù)有益氣健脾滲濕之功效；丹參、雞血藤、當(dāng)歸可活血化瘀、行血補(bǔ)氣；瞿麥、萹蓄可利尿通淋、破血通經(jīng)；車前子、豬苓有利水健脾之效；酒大黃、桃仁可瀉火解毒、活血祛瘀；桔梗可解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜消炎；三七粉可散瘀止血、消腫定痛；后以甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾益腎、利濕排毒之功效[10]。本研究中，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，且皮膚瘙癢、肌肉痙攣、低血壓、心臟病變等不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用益腎排毒湯輔助高通量血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥，可有效改善患者的臨床癥狀，且可減少不良事件的發(fā)生，療效顯著。這可能是因?yàn)?，益腎排毒湯中的黃芪可通過(guò)加大腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)減少蛋白尿的生成，從而增加體內(nèi)蛋白的合成，減少分解，一定程度上改善機(jī)體骨代謝和礦物質(zhì)異常的情況，從而減少不良事件的發(fā)生[11]。

Scr、BUN、β2-MG均為評(píng)判腎功能損傷程度的重要指標(biāo)，其中Scr是人體肌肉代謝廢物，主要由腎臟排泄，當(dāng)其水平增高，則說(shuō)明患者機(jī)體出現(xiàn)了腎功能不全或腎衰竭；當(dāng)患者機(jī)體出現(xiàn)腎功能異常，其尿液可減少，從而使尿液中BUN被腎小管充分吸收回血液，造成血液中BUN異常升高；而β2-MG作為小分子內(nèi)源性蛋白，主要于腎臟循環(huán)時(shí)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)并由腎小管重吸收和降解，其水平高低與腎功能成反比。高通量血液透析可通過(guò)高通量透析器，運(yùn)用彌散、對(duì)流及吸附三項(xiàng)技術(shù)相結(jié)合的方式清除溶質(zhì)，可有效清除患者體內(nèi)大、中分子代謝產(chǎn)物，從而減輕腎損害[12]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參作為活血化瘀藥物，可在抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成的基礎(chǔ)上，同時(shí)抑制腎臟纖維細(xì)胞的增殖，從而延緩腎間質(zhì)纖維化過(guò)程，改善腎小球微循環(huán)，增加腎臟血流，進(jìn)而增加尿液產(chǎn)生，一定程度上緩解體內(nèi)代謝毒物的堆積；其次，車前子也具有利尿的功效，可促進(jìn)Scr、BUN等產(chǎn)物的排出，減少蛋白尿，起到保護(hù)腎臟的作用[13-14]。本研究中，治療后觀察組患者血清Scr、BUN、β2-MG水平均顯著低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明在高通量血液透析治療的基礎(chǔ)上，加用益腎排毒湯可有效增強(qiáng)慢性腎衰竭尿毒癥患者機(jī)體代謝廢物的排出，減少Scr、BUN、β2-MG含量，起到修復(fù)腎功能的作用，從而更利于患者生活質(zhì)量的提升。

綜上，益腎排毒湯輔助高通量血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥的療效顯著，可有效增強(qiáng)機(jī)體代謝廢物的排出，減少Scr、BUN、β2-MG含量，起到修復(fù)腎功能的作用，且不良事件發(fā)生率更低，更利于提升患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。