張 勛

（宜興市和橋醫(yī)院放射科，江蘇 無(wú)錫 214211）

腦梗死是由于血栓形成或栓塞導(dǎo)致腦動(dòng)脈受阻，導(dǎo)致腦組織局部供血的突然減少或停止，以致相應(yīng)部位的腦組織缺血、缺氧而引發(fā)腦組織壞死、軟化，可伴發(fā)出血，其臨床癥狀與腦組織受損部位、缺血血管直徑、缺血嚴(yán)重程度等諸多因素有關(guān)，輕者不會(huì)產(chǎn)生任何癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死，而嚴(yán)重者不僅會(huì)導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至還會(huì)發(fā)生急性昏迷，乃至死亡，因此早期診斷對(duì)其治療及預(yù)后具有極其重要的意義[1]。核磁共振成像（MRI）是臨床一種無(wú)任何侵入性的成像技術(shù)，能夠通過(guò)激發(fā)并檢測(cè)人體組織水分中的質(zhì)子旋轉(zhuǎn)軸方向的變化產(chǎn)生詳細(xì)的三維解剖圖像，是臨床常用的檢測(cè)、診斷及治療監(jiān)測(cè)手段，但由于急性腦梗死在發(fā)病后12 h才能夠在MRI中的T2W1圖像中有明顯表現(xiàn)，且與其他腦部疾病如缺血性脫髓鞘的MRI成像較為相似，難以辨別，存在有部分漏診或誤診現(xiàn)象[2]。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）是一種基于MRI的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的一種特殊檢查，能夠通過(guò)人體組織的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)是否受限從而了解人體組織及病變部分，而腦組織內(nèi)含有大量水分，其水分占大腦組織的80%左右，因此，磁共振DWI甚至能夠在急性腦梗死發(fā)生半小時(shí)后即作出明確診斷[3]。本研究旨在探討磁共振DWI對(duì)急性腦梗死的診斷價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年10月至2022年10月宜興市和橋醫(yī)院收治的81例疑似急性腦梗死患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查及臨床綜合診斷，其中男性47例，女性34例；年齡39～76歲，平均（62.54±5.37）歲；臨床癥狀：語(yǔ)言異常19例，吞咽困難10例，肢體無(wú)力35例，視物模糊17例；合并癥：糖尿病17例，冠心病30例，高血壓31例，高脂血癥25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦梗死診斷與治療》[4]中的急性腦梗死發(fā)作時(shí)相關(guān)疑似癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙等；入院前未接受任何治療者；患者發(fā)病至入院時(shí)間在72 h以內(nèi)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；未合并惡性腫瘤者；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)合并有其他腦部疾病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)此研究。

1.2 檢測(cè)方法所有患者均接受常規(guī)MRI及磁共振DWI檢查，MRI檢查方法：患者呈仰臥位，使用磁共振成像系統(tǒng)（康達(dá)洲際醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Apsaras1.5）進(jìn)行診斷，掃描范圍：顱底至頭頂，使用MRI進(jìn)行常規(guī)平掃，參數(shù)設(shè)置如下：間隔1.5 mm，層厚6 mm，矩陣256×256，視角24 cm×24 cm；掃描序列：T1加權(quán)成像（T1W1）：回波時(shí)間4.6 ms，重復(fù)時(shí)間500 ms；T2加權(quán)成像（T2W1）：回波時(shí)間100 ms，重復(fù)時(shí)間4 000 ms，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）：回波時(shí)間108 ms，重復(fù)時(shí)間7 000 ms。磁共振DWI檢查方法：使用儀器如上，以回波平面成像技術(shù)進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置如下：間隔1.5 mm，層厚6 mm，矩陣128×128，視角24 cm×24 cm，b值0.500 s/mm2與1 000 s/mm2；掃描序列：回波時(shí)間107 ms，重復(fù)時(shí)間10 000 ms。檢查完成后根據(jù)患者的檢查結(jié)果，病因診斷、病理生理診斷及腦血管造影檢查等多方因素對(duì)患者進(jìn)行臨床綜合診斷，并以臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷結(jié)果。②比較常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷效能。特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性期、超急性期、亞急性期腦梗死的檢出率。④分析典型病例常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查的影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷結(jié)果比較疑似急性腦梗死患者81例經(jīng)臨床綜合診斷，確診陽(yáng)性69例，陰性12例；經(jīng)磁共振DWI檢查，其中陽(yáng)性68例，陰性13例，其中67例為真實(shí)急性腦梗死患者；經(jīng)常規(guī)MRI檢查，其中陽(yáng)性67例，陰性14例，其中60例為真實(shí)急性腦梗死患者；且經(jīng)常規(guī)MRI、磁共振DWI診斷急性腦梗死的陽(yáng)性檢出率[82.72%（67/81）、83.95%（68/81）]經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷結(jié)果比較( 例 )

2.2 常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷效能比較經(jīng)磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于常規(guī)MRI檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性腦梗死的診斷效能比較(%)

2.3 常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性期、超急性期、亞急性期腦梗死的檢出率比較經(jīng)臨床綜合診斷確診的69例急性腦梗死患者中，其中20例處于急性期、24例處于超急性期、25例處于亞急性期。經(jīng)磁共振DWI檢查對(duì)急性期、超急性期、亞急性期腦梗死的檢出率均高于經(jīng)常規(guī)MRI檢查，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查對(duì)急性期、超急性期、亞急性期腦梗死的檢出率比較(%)

2.4 典型病例常規(guī)MRI、磁共振DWI檢查的影像學(xué)圖片特征分析患者1，男性，56歲，因胡言亂語(yǔ)、認(rèn)知障礙2 h而就診，頭顱常規(guī)MRI檢查：右顳葉片狀T2WI高信號(hào)，T1WI低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，見(jiàn)圖1-A；磁共振DWI檢查見(jiàn)明顯高信號(hào)，見(jiàn)圖1-B，診斷為右顳葉急性梗死?；颊?，男性，71歲，因頭昏走路不穩(wěn)、肢體無(wú)力5 h未緩解而就診，頭顱常規(guī)MRI檢查：腦橋小片T2WI高信號(hào)，T1WI低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，見(jiàn)圖2-A；磁共振DWI檢查見(jiàn)明顯高信號(hào)，見(jiàn)圖2-B，診斷為腦橋急性梗死。

圖1 右顳葉急性梗死患者影像學(xué)圖片

圖2 腦橋急性梗死患者影像學(xué)圖片

3 討論

急性腦梗死是由于供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管內(nèi)的血流因血栓或血管狹窄閉塞所導(dǎo)致的血流急性中斷，導(dǎo)致相應(yīng)腦部供血區(qū)域內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性壞死，從而發(fā)生相應(yīng)腦區(qū)壞死所導(dǎo)致的神經(jīng)障礙，患者初期還可保持意識(shí)清醒，但發(fā)展至中晚期則會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓及昏迷，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧桥R床最為常見(jiàn)的腦血管疾病[5]。

MRI的檢查原理是利用磁鐵所產(chǎn)生的強(qiáng)大磁場(chǎng)，從而迫使人體組織內(nèi)的質(zhì)子與磁場(chǎng)對(duì)齊，當(dāng)射頻電流通過(guò)人體脈沖時(shí)，質(zhì)子由于受到刺激而失去平衡，從而抵抗磁場(chǎng)內(nèi)所產(chǎn)生的拉力，當(dāng)關(guān)閉射頻場(chǎng)時(shí)，MRI所具備的傳感器能夠捕捉到質(zhì)子與磁場(chǎng)重新對(duì)齊時(shí)所產(chǎn)生的能量，而質(zhì)子與磁場(chǎng)重新對(duì)準(zhǔn)所花費(fèi)的時(shí)間與所釋放的能量會(huì)根據(jù)環(huán)境及分子的化學(xué)性質(zhì)而變化，通過(guò)捕捉相關(guān)變化而成型的圖像能夠使醫(yī)師分辨各種類型組織之間的差異[6-7]。因此，常規(guī)MRI檢查特別適合觀測(cè)人體的非骨性部位或軟組織部分，其對(duì)于大腦、脊髓、神經(jīng)、肌肉、韌帶及肌腱均具有較高的分辨率，是急性腦梗死臨床常用的檢查手段，但急性腦梗死發(fā)生前期血管堵塞導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生水腫，以致于腦組織內(nèi)水分彌散運(yùn)動(dòng)減緩，缺血區(qū)域在常規(guī)MRI檢查的掃描序列上可能不會(huì)發(fā)生明顯的信號(hào)異常改變，在病灶定位以及定性診斷中存在有一定不足[8]。

磁共振DWI是一種基于水分子運(yùn)動(dòng)從而提供腦生理狀態(tài)信息的檢查技術(shù)，能夠通過(guò)觀察辨別組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的快慢從而更加準(zhǔn)確地對(duì)某些特定類型的病變進(jìn)行診斷并協(xié)助判斷病變性質(zhì)，能夠提供傳統(tǒng)MRI影像診斷無(wú)法提供的腦部病理狀態(tài)信息，尤其對(duì)于急性腦梗死患者，其早期由于梗死所產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)散減少，但由于其缺血區(qū)的總水量并未增加，導(dǎo)致以常規(guī)MRI進(jìn)行檢查無(wú)法有效捕捉相關(guān)信息，但對(duì)于磁共振DWI檢查來(lái)說(shuō)，該現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致表觀彌散系數(shù)（ADC）值降低，能夠在彌散加權(quán)圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，從而判斷梗死病灶并進(jìn)行定性診斷[9]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI、磁共振DWI診斷急性腦梗死的陽(yáng)性檢出率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但經(jīng)磁共振DWI檢查的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于常規(guī)MRI檢查，表明常規(guī)MRI與磁共振DWI檢查對(duì)于急性腦梗死的陽(yáng)性檢出率無(wú)太大差異，但磁共振DWI檢查對(duì)于急性腦梗死具有更高的靈敏度、準(zhǔn)確率以及特異度，能夠有效提升急性腦梗死的診斷效能，與曹蘭芳等[10]研究結(jié)果較為相似。

急性腦梗死主要是由于血管阻塞以致于腦組織缺血缺氧壞死所致，在腦組織缺血缺氧前期，腦細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元線粒體腫脹受損，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜內(nèi)的鈉鉀三磷酸腺苷酶（ATP）失活，ATP水平降低，鈉、水滲透至細(xì)胞內(nèi)使得細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液發(fā)生水失衡，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)水、鈉潴留，以致細(xì)胞腫脹、細(xì)胞外間隙減小，即發(fā)生細(xì)胞毒性水腫；與此同時(shí)，腦組織在缺血、缺氧狀態(tài)下會(huì)增加無(wú)氧代謝，因此，可導(dǎo)致大量無(wú)氧代謝產(chǎn)物不斷蓄積，進(jìn)一步增加細(xì)胞滲透壓，使得腦細(xì)胞水腫加重，但細(xì)胞毒性水腫并不會(huì)增加腦組織缺血區(qū)域的水分總含量，而MRI檢查僅能夠較好地發(fā)現(xiàn)因長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血所發(fā)生的血管源性水腫，對(duì)于短時(shí)間腦組織缺血缺氧所造成的細(xì)胞毒性水腫在儀器掃描序列上可能不會(huì)出現(xiàn)較為明顯的信號(hào)異常改變[11]。磁共振DWI是一個(gè)能夠反映組織和病變內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)及受限程度的一個(gè)序列，也是唯一一種可以在無(wú)創(chuàng)條件下檢測(cè)活體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的方法，尤其是對(duì)于早期并未發(fā)生血管源性水腫的急性腦梗死，其早期腦供血不足所產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫造成的細(xì)胞內(nèi)外水分比例失調(diào)能夠直接在磁共振DWI的成像中出現(xiàn)高信號(hào)現(xiàn)象，從而使得臨床醫(yī)師能夠更早發(fā)現(xiàn)癥狀，并發(fā)現(xiàn)微小病灶，還可通過(guò)圖像鑒別新鮮或陳舊性梗死灶，且掃描時(shí)間較短，方便醫(yī)師及時(shí)開(kāi)展后續(xù)治療決策[12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)磁共振DWI檢查對(duì)急性期、超急性期、亞急性期腦梗死的檢出率高于經(jīng)常規(guī)MRI檢查，但比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明磁共振DWI檢查在急性腦梗死的發(fā)病早期具有更高的檢出率，對(duì)患者的早期診斷與治療價(jià)值更高，與王曉男等[13]研究結(jié)果較為相似。

綜上，相比較于常規(guī)MRI檢查，磁共振DWI檢查對(duì)于急性腦梗死具有更高的靈敏度、準(zhǔn)確率以及特異度，能夠有效提升急性腦梗死的確診率，且在急性腦梗死的發(fā)病早期具有更高的檢出率，能夠幫助臨床醫(yī)師快速確定梗死病灶并進(jìn)行定性診斷，從而迅速開(kāi)展相關(guān)治療，在臨床應(yīng)用中具備有較高的診斷價(jià)值，能夠作為臨床診斷的參考依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。