郭 靖，李 周，朱成萍，董 冬

（昆山市康復醫(yī)院康復治療科，江蘇 蘇州 215300）

腦卒中屬于臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病之一，因患者大腦皮質(zhì)受損，大部分患者會存在認知功能障礙，主要表現(xiàn)為記憶障礙、失認癥、執(zhí)行功能障礙及視覺空間認知障礙等，這些病癥不僅對患者的整體日常生活造成嚴重影響，還會增加家庭和社會的負擔，因此需要進行及時有效的治療。認知康復訓練在臨床上屬于一個再學習的過程，可不斷提高腦神經(jīng)的可塑性，重塑受損區(qū)域，進而使認知功能得到改善，但康復訓練需要反復、長時間進行，臨床療效在很大程度上取決于患者參與的主動性[1]。經(jīng)顱磁刺激屬于神經(jīng)電生理法，其作用深度能夠直達機體大腦深部的神經(jīng)元，有效改變機體神經(jīng)元的興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮層，重建皮質(zhì)功能，最終提高患者認知功能，且具有操作簡便、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點[2]。基于此，本研究旨在分析經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復訓練對腦卒中后認知障礙患者認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2022年6月昆山市康復醫(yī)院收治的102腦卒中后認知障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各51例。對照組患者中男性30例，女性21例；年齡53～86歲，平均（68.1±1.5）歲；病程41～87 d，平均（60.2±2.8） d；腦卒中類型：出血性20例，缺血性31例；病變位置：右側(cè)19例，左側(cè)32例。研究組患者中男性29例，女性22例；年齡52～87歲，平均（68.2±1.6）歲；病程 42～87 d，平均（60.4±2.7） d；腦卒中類型：出血性19例，缺血性32例；病變位置：右側(cè)21例，左側(cè)30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《卒中后認知障礙管理專家共識》[3]中腦卒中后認知障礙的臨床診斷標準者；經(jīng)頭顱CT檢查確診者；單側(cè)病變者；生命體征平穩(wěn)者等。排除標準：既往進行過溶栓治療或者接受過腦出血手術(shù)的患者；蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生出血癥狀患者；產(chǎn)生短暫性的腦缺血患者；合并出現(xiàn)較為嚴重的智力障礙者等?；颊呒覍倬炇鹜鈺狙芯拷?jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法兩組患者均進行改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)基礎治療，同時開展手功能訓練、肌肉牽伸訓練、平衡協(xié)調(diào)訓練、推拿針灸等常規(guī)康復治療。在上述治療的基礎上，對照組患者進行認知康復訓練，①注意力康復訓練：患者需要找出兩幅畫里面的一樣部分和不一樣的部分，在圖畫里面找到一些目標圖形，在隨機數(shù)字里面找出一些特定的數(shù)字等。在訓練過程中，要注意與患者互動，溝通時需要注意眼神交流，如果患者有注意力比較分散的情況，如發(fā)呆或者眼神迷茫等，可以提高說話的音量、輕拍患者身體等方法，吸引患者注意力。②定向力康復訓練：讓患者將自己對時間、地點、人物的認知寫到白紙上，如讓患者記錄現(xiàn)在的時間，目前所處的地點，若患者無法回答或回答錯誤，則給予提示或多選的方式，直至其得到正確答案，并指導患者運用于實際生活中。③記憶力康復訓練：讓患者觀看過去旅游的視頻或照片，回憶過去的旅游地點；或者讓患者去反復查看熟人的照片，予以真人辨認；鼓勵患者多回憶往事，維持遠期的記憶；或者列舉生活里面常見的一些水果，比如蘋果、桃、橘子等，在3～5 min后讓其回憶列舉的水果名稱，提高延遲記憶力。④計算力康復訓練：讓患者做數(shù)字計算類的游戲來訓練其計算能力，然后逐步提高訓練的難度，如果患者計算錯誤，不要呵斥和苛責，需要正確示教，并鼓勵再次訓練，防止患者出現(xiàn)自卑、煩躁等不良情緒。⑤執(zhí)行能力康復訓練：在早期指導患者進行簡單有效的活動計劃方面的訓練，比如刷牙，并與其一起討論刷牙的具體步驟及方法，到其可以完全了解各流程，并可以順利實施以后，再指導其開展比較復雜問題的解決訓練，如購物。1 h/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周，觀察患者康復情況。

研究組患者在對照組的基礎上進行經(jīng)顱磁刺激治療，選擇經(jīng)顱磁刺激治療儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號：渡康NK-IA04J）進行經(jīng)顱磁刺激治療，具體方法如下：指導患者選擇仰臥位或者是坐位，首次治療時需要測試患者的皮質(zhì)層靜息運動閾值（RMT)，然后選擇“8”字型的線圈及單脈沖模式，選擇機體左側(cè)前額葉的皮質(zhì)和背外側(cè)的皮質(zhì)作刺激點，其中刺激的強度要設置在80%～120% RMT，頻率設置為10 Hz，每刺激2 s間隔20 s，20 min/次，5次/周，共治療4周，觀察患者康復情況。

1.3 觀察指標①臨床療效。參照《臨床心腦血管疾病診療》[4]評價兩組患者治療后臨床療效，計算美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評分下降率=（治療前NIHSS評分 - 治療后NIHSS評分） / 治療前NIHSS評分×100%，顯效：治療后患者NIHSS評分下降率＞75%，自身的生活能力已經(jīng)完全恢復正常，生活能夠自理；有效：30% ≤ NIHSS評分下降率≤ 75%，且自身的生活能力接近正常，大部分生活能夠自理；無效：NIHSS評分下降率＜30%，自身的生活能力并沒有任何有效改善，甚至病情逐漸嚴重，生活無法自理。總有效率=顯效率+有效率。②臨床評分。選擇蒙特利爾認知評估量表（MOCA）[6]和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]對患者的認知功能進行評價，MOCA滿分30分，如果患者的教育年限≤ 12年，那么最后得分再加1分，分值越高，認知能力越好；MMSE滿分30分，分值越高，認知功能越好。應用日常生活能力量表（ADL）[8]評分對其日常生活的能力予以評估，滿分56分，分數(shù)越低，日常生活能力越差。③神經(jīng)功能。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后研究組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床評分比較與治療前比，治療后兩組患者MMSE、MOCA、ADL評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床評分比較( 分，?±s?)

表2 兩組患者臨床評分比較( 分，?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。MOCA：蒙特利爾認知評估量表；MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查量表；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數(shù) MMSE評分 MOCA評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 51 17.7±2.1 19.7±1.7* 17.2±3.7 19.5±2.8* 24.7±6.1 31.7±6.7*研究組 51 17.6±2.2 24.6±1.3* 17.3±3.6 24.1±1.1* 24.6±6.2 48.5±6.4*t值 0.235 16.351 0.138 10.920 0.082 12.949 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者神經(jīng)功能指標水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清BDNF、VEGF、IGF-1水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能指標水平比較( x?±s)

3 討論

現(xiàn)階段，臨床治療腦卒中大多是糾正自身的原發(fā)性疾病和增強軀體功能，而忽視了關于認知康復的相關治療。但是，認知障礙的整體危害依然很嚴重，其會造成患者出現(xiàn)反應遲鈍，記憶力和注意力也會隨之降低，很難完成包括決策與推理等相關任務，給自身的日常生活與工作產(chǎn)生非常嚴重的影響，病情嚴重的患者甚至會發(fā)展為癡呆，所以對于發(fā)病患者進行及時有效的治療十分重要[9]。

經(jīng)實踐表明，腦卒中患者發(fā)病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍可以重塑，患者可通過多次進行認知康復訓練激發(fā)思維活動，增強記憶力，使神經(jīng)元出現(xiàn)新的突觸，神經(jīng)元之間形成新的信號通路，促使患者腦神經(jīng)的可塑性不斷提高，有效地促進腦功能的恢復[10]；并且認知訓練可刺激乙酰膽堿的合成和釋放，有助于神經(jīng)前體細胞的增殖，形成新的神經(jīng)元，最終有效地恢復患者的神經(jīng)功能，較大程度上提高患者的生活質(zhì)量，但存在費時費力、患者配合度較差等問題。

經(jīng)顱磁刺激是通過磁脈沖穿透顱骨到達大腦皮層，通過電磁感應原理，刺激大腦皮質(zhì)及外周神經(jīng)產(chǎn)生感應電流，提高神經(jīng)元的興奮性，促使受抑制狀態(tài)神經(jīng)元突觸激活并重塑受損神經(jīng)通路，有利于大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡功能重建，從而促進認知功能恢復。有研究證明，在早期康復治療的基礎上進行經(jīng)顱磁刺激治療可有效使得腦卒中后認知障礙患者的認知功能得到提高[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的臨床總有效率及MMSE、MOCA、ADL評分均高于對照組，說明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知康復訓練治療腦卒中后認知障礙患者可有效提高患者的整體治療效果，有效改善其認知功能，使患者日常生活能力得到提高。

認知功能包括記憶、認知、計算、記憶、執(zhí)行等多個領域，認知功能障礙不僅影響患者日常生活，還會給患者帶來沉重的心理負擔，并影響患者后期康復進程?；颊甙l(fā)生腦卒中后中樞神經(jīng)傳導通路受損，可引發(fā)認知功能障礙，且腦卒中發(fā)病后產(chǎn)生一系列的氧化應激、炎癥反應等可加重認知障礙程度，導致病情進一步發(fā)展。VEGF作為腦內(nèi)營養(yǎng)因子之一，可誘導腦血管新生，改善微循環(huán)，加強神經(jīng)元營養(yǎng)和促進神經(jīng)元功能的恢復，發(fā)揮保護神經(jīng)和促使神經(jīng)再生的作用，從而促進受損腦組織修復，其高表達可促使患者病情好轉(zhuǎn)；BDNF是作用于神經(jīng)元的細胞因子，其可營養(yǎng)神經(jīng)，參與腦組織損傷后的神經(jīng)修復過程，促進受損神經(jīng)元的再生和分化，BDNF水平越高表明患者認知功能越好；IGF-1由肝臟合成，可以通過血腦屏障促進神經(jīng)元的再生，其水平升高表明患者神經(jīng)功能得到改善[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者血清BDNF、VEGF、IGF-1水平均高于對照組，表明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知康復訓練治療腦卒中后認知障礙患者可有效促進患者神經(jīng)功能恢復，從而改善患者認知功能，促使病情得到好轉(zhuǎn)。分析其原因為，經(jīng)顱磁刺激通過重復、持續(xù)刺激大腦皮質(zhì)特定部位，改善腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，并通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性加速突觸聯(lián)系重建及再生，促進突觸間發(fā)揮傳遞功能，從而促進BDNF、VEGF、IGF-1分泌，修復受損神經(jīng)，最終通過干預皮質(zhì)功能網(wǎng)絡重建來改善患者的認知功能[13]。

綜上，經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復訓練可有效提高腦卒中后認知障礙患者的整體治療效果，有效修復患者的受損神經(jīng)，提高患者認知功能，使患者日常生活能力得到提高，臨床可推廣使用。