徐衛(wèi)兵，朱 晶，李晶晶，唐明星*

（1.蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院普外科；2.蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡室，江蘇 蘇州 215128）

隨著近年來生活水平的提高，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率有明顯上升的趨勢，部分患者可在進(jìn)食后出現(xiàn)腹部隱痛、不適癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)會出現(xiàn)膽絞痛癥狀，當(dāng)結(jié)石墜落進(jìn)入膽總管時(shí)，患者可出現(xiàn)右上腹絞痛、寒顫、發(fā)熱、黃疸等癥狀。目前臨床常采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）進(jìn)行治療，該手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可有效緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)不同可能對于患者的臨床療效造成一定的影響[1-2]。臨床較為常見的是采用二期手術(shù)進(jìn)行治療，可達(dá)到一定的臨床效果，但患者需進(jìn)行兩次手術(shù)、兩次麻醉，可對患者的心理狀況與機(jī)體血流動力學(xué)造成不利影響，降低患者的手術(shù)依從性，而采用同期手術(shù)一次性取出膽總管結(jié)石與切除膽囊，可最大程度地減輕患者的病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低兩次麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對患者機(jī)體的損傷與心理健康狀況影響較小[3-4]。為促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)，并為手術(shù)的臨床應(yīng)用提供一定的指導(dǎo)意義，需選取最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。故本研究旨在探討ERCP聯(lián)合LC同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石對患者臨床療效與血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）的影響，并分析其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2022年5月蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性13例，女性17例；年齡39～68歲，平均（55.03±8.42）歲；病程1～3年，平均（2.43±0.26）年。觀察組患者中男性12例，女性18例；年齡38～70歲，平均（55.00±8.40）歲；病程1～4年，平均（2.45±0.23）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《消化系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療學(xué)（第2版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；入院經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診者；臨床癥狀為腹痛、膽絞痛者；既往無造影劑過敏史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；凝血功能異常者；合并心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全者；有同類手術(shù)治療史者等。本研究經(jīng)蘇州廣慈腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前禁飲、禁食，保持空腹?fàn)顟B(tài)6～8 h。對照組患者先進(jìn)行ERCP，術(shù)后48～72 h進(jìn)行LC術(shù)。囑患者行仰臥位，麻醉后選擇左側(cè)俯臥位，由口進(jìn)內(nèi)鏡至患者的十二指腸處，找到十二指腸“乳頭”開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管造影，確定結(jié)石的位置、數(shù)量及大小，取結(jié)石，術(shù)中手術(shù)視野較差時(shí)進(jìn)行柱狀球囊擴(kuò)張，以開闊手術(shù)視野，取石后再次進(jìn)行造影，確定無殘余結(jié)石后放置鼻膽管，退鏡；于ERCP術(shù)后48～72 h行LC手術(shù)，患者取仰臥體位，全麻后，在臍下作一觀察孔，在劍突下部位和肋緣下右鎖骨中線部位分別作一操作孔，將腹腔鏡經(jīng)觀察孔置入腹腔，操作孔置入鈦夾、電凝勾；觀察腹內(nèi)情況，找到膽囊，充分暴露膽囊管與膽囊動脈，然后用鈦夾夾閉膽囊管與膽囊動脈，用電凝勾將膽囊管和膽囊動脈切斷，再將膽囊從膽囊床進(jìn)行剝離，用鉗子從劍突下的操作孔取出膽囊，縫合切口。給予觀察組患者ERCP后直接進(jìn)行LC手術(shù)治療，無需二次麻醉，其余操作內(nèi)容同對照組。術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步開始飲食，可給予低脂半流質(zhì)、低脂全流質(zhì)食物，逐步過度進(jìn)行普通飲食，并調(diào)整每日進(jìn)食量。兩組患者均于術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后參照《消化系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療學(xué)（第2版）》[5]對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評價(jià)并比較。顯效：術(shù)后24 h經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影消失，患者臨床腹痛、膽絞痛等癥狀消失；有效：術(shù)后24 h經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影相較于術(shù)前減少，僅剩少量結(jié)石，患者臨床腹痛、膽絞痛等癥狀有所改善；無效：術(shù)后24 h經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影相較于術(shù)前無變化，患者臨床腹痛、膽絞痛等癥狀無改善甚至加重。總有效率=顯效率+有效率。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。將兩組患者的手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較。③營養(yǎng)狀況。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，分離血清（3 000 r/min，15 min），采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清PA、ALB、Hb水平。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)兩組患者的并發(fā)癥（術(shù)后出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染）發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效與并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量及血清PA、ALB、Hb水平為計(jì)量資料，采用S-W法檢驗(yàn)，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以( x?±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較術(shù)后1個(gè)月觀察組患者臨床總有效率（93.33%）較對照組（90.00%）升高，但組間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者住院時(shí)間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x?±s)

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀況比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清PA、ALB、Hb水平均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清PA、ALB、Hb水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(g/L，?±s?)

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(g/L，?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白。

組別 例數(shù) PA ALB Hb術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組 30 221.74±37.25 315.85±41.28* 28.41±3.32 40.76±5.28* 113.27±16.79 135.45±17.26*觀察組 30 223.41±35.67 326.77±45.24* 28.57±3.45 41.84±5.17* 114.35±15.56 137.62±18.13*t值 0.177 0.977 0.183 0.800 0.258 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后1個(gè)月內(nèi)兩組患者術(shù)后出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的形成是由于久坐、缺乏運(yùn)動、低纖維飲食、肥胖等多種因素引起的消化疾病，嚴(yán)重者會出現(xiàn)化膿性腹膜炎、休克等，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。ERCP聯(lián)合LC作為臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方法之一，臨床應(yīng)用較為廣泛，ERCP是消化內(nèi)科的一項(xiàng)重要診斷和治療手段，主要原理為經(jīng)口通過將內(nèi)鏡插入到十二指腸降段，并尋找出十二指腸乳頭部，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽總管，在X線透視下注射造影劑造影，易于確定結(jié)石的大小、數(shù)目及活動度，有利于膽總管結(jié)石的清除，因術(shù)后部分患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，不利于馬上進(jìn)行下一項(xiàng)手術(shù)，故通常在ERCP術(shù)后48～72 h進(jìn)行LC手術(shù)，而兩次手術(shù)又會對機(jī)體再次產(chǎn)生損傷，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[6-8]，因此探討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)對于減輕患者機(jī)體損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)尤為重要。

ERCP聯(lián)合LC同期治療，可將患者膽總管處結(jié)石進(jìn)行有效清除并切除膽囊，只需要一次手術(shù)，進(jìn)行一次麻醉，可減輕患者的心理壓力，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者臨床總有效率較對照組升高，但組間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者住院時(shí)間較對照組顯著縮短；兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用ERCP聯(lián)合LC同期與二期治療均可達(dá)到一定的臨床效果，相比于ERCP聯(lián)合LC二期治療，同期治療可縮短住院時(shí)間，使患者盡早回歸至正常生活。

因受疾病的影響患者術(shù)前普遍營養(yǎng)狀態(tài)較差，另外ERCP聯(lián)合LC手術(shù)過程中會加速蛋白的消耗，再加上手術(shù)使進(jìn)食受限而影響患者的營養(yǎng)攝入，而營養(yǎng)狀態(tài)的快速恢復(fù)有利于病情的恢復(fù)，營養(yǎng)狀況指標(biāo)可直接體現(xiàn)患者術(shù)后的恢復(fù)效果，PA是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的比較敏感的指標(biāo)，其代謝周期相對較短，可以很好地反映出最近的營養(yǎng)狀態(tài)；ALB是肝臟合成的正常營養(yǎng)物質(zhì)，對維持血管內(nèi)的膠體滲透壓至關(guān)重要；疾病與手術(shù)的原因會導(dǎo)致膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者機(jī)體Hb水平降低，而術(shù)后一段時(shí)間機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力會促進(jìn)Hb水平恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者血清PA、ALB、Hb水平高于對照組，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)觀察組患者術(shù)后出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相比于ERCP聯(lián)合LC二期治療，同期治療由于對患者造成的損傷更小，更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的快速恢復(fù)，且術(shù)后不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好，但是可能由于本研究的樣本量較少，因此未得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。相關(guān)研究報(bào)道，ERCP術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)再進(jìn)行下一項(xiàng)手術(shù)，不僅不利于患者后期營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)，還會加速蛋白的消耗，而ERCP聯(lián)合LC同期治療一段時(shí)間后可在促進(jìn)患者病情恢復(fù)的同時(shí)，改善患者的營養(yǎng)狀況[12]。

綜上，相較于ERCP術(shù)后二期行LC術(shù)，ERCP聯(lián)合LC同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效、安全性均相當(dāng)，且均利于患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，但其可更有效縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，因此，值得臨床推廣和應(yīng)用。