趙建權(quán)，張海東，閔克華，張建波，喬 飛

（金湖縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 211600）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）屬于兒科常見、多發(fā)病，以學(xué)齡前兒童為高發(fā)群體，典型癥狀包括鼻塞、打鼾、睡眠不安等，其發(fā)生原因為腺樣體或（和）扁桃體肥大導(dǎo)致上呼吸道阻塞。OSAHS患兒若未及時進(jìn)行治療，則會引發(fā)慢性鼻炎、中耳炎等并發(fā)癥，對患兒的健康和生長發(fā)育均有不利影響，故臨床應(yīng)加以重視[1]。低溫等離子扁桃體切除術(shù)通過將OSAHS患兒的肥大腺樣體、扁桃體切除，能有效改善通氣不良癥狀，具有操作簡單、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢[2]。在低溫等離子扁桃體切除術(shù)中，扁桃體全切術(shù)和部分切除術(shù)均為常用方案，其中全切除雖然療效確切，但對機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后伴隨明顯疼痛，對患兒術(shù)后的恢復(fù)影響較大；而近年來隨著部分切除術(shù)的推廣應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)不僅能減少對患兒的損傷，減輕疼痛，且療效確切安全性可靠[3-4]。因此，本研究旨在探討低溫等離子扁桃體全切與部分切除術(shù)治療OSAHS患兒的臨床療效及其對免疫功能指標(biāo)水平的影響，進(jìn)一步探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取金湖縣人民醫(yī)院2019年7月至2022年7月收治的OSAHS患兒100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組中男患兒31例，女患兒19例；年齡3～12歲，平均（7.52±0.96）歲；扁桃體大小分度[5]：Ⅱ度16例，Ⅲ度34例；病程0.5～5年，平均（2.13±0.56）年。觀察組中男患兒33例，女患兒17例；年齡3～12歲，平均（7.60±1.02）歲；扁桃體大小分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度32例；病程0.5～5年，平均（2.07±0.58）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《耳鼻喉常見疾病診療》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；滿足低溫等離子扁桃體切除術(shù)指征者；認(rèn)知正常，能配合相關(guān)評分評估者；近期未發(fā)生上呼吸道急慢性感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能不全者；上呼吸道畸形者；依從性極差者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患兒采用低溫等離子扁桃體全切術(shù)治療，行全麻，在肩下墊高，頭后伸，置入開口器，充分暴露扁桃體位置。將鼻內(nèi)窺鏡[新光維醫(yī)療科技（蘇州）股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20212060645，型號：4K4000]置入鼻腔內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測，使用等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)（上海方潤醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20173010560，型號：ForeMed 600）進(jìn)行切除，切除時切割能量選擇7檔，止血選擇5檔，從舌腭弓黏膜開始逐漸緩慢切開至扁桃體被膜的外側(cè)，充分暴露間隙后，順著間隙從上到下切割，完整切割扁桃體。觀察組患兒則采用低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、等離子刀參數(shù)等均同對照組。將患兒的扁桃體使用扁桃體被膜鉗向中間進(jìn)行牽拉，使用等離子刀進(jìn)行從淺到深、從內(nèi)向外的逐層消融，根據(jù)扁桃體大小切除1/3～1/2，要求殘留扁桃體游離緣和咽腭弓水平，表面光滑且整齊，無出血。術(shù)后根據(jù)患兒情況酌情予抗生素、漱口水、滴鼻藥物等。兩組患兒術(shù)后均常規(guī)隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估療效。治愈：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）小于5次/h，鼻塞、打鼾等癥狀消失；顯效：AHI較術(shù)前降低50%以上，但未達(dá)到小于5次/h，鼻塞、打鼾等癥狀消失；有效：AHI較術(shù)前降低25%～50%，鼻塞、打鼾等癥狀減輕；無效：AHI較術(shù)前降低不足25%，鼻塞、打鼾等癥狀未見改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患兒手術(shù)時間、出血量、白膜脫落時間（以回到病房為計時起始點(diǎn)至白膜完全脫落）、住院時間。③AHI與最低血氧飽和度（LSaO2）水平。術(shù)前、術(shù)后3 d使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（湖南萬脈醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20192070393，型號：SF-A9）檢測AHI、LSaO2水平。④免疫功能。于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患兒空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀（常州必達(dá)科生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192221063，型號：BeamCyte-1014）檢測全血 CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較兩組患兒治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患兒手術(shù)時間、白膜脫落時間、住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較( x?±s)

2.3 兩組患兒AHI、LSaO2水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患兒AHI水平顯著降低，LSaO2水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后3 d兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒AHI、LSaO2水平比較( x?±s)

2.4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患兒CD4+百分比、CD4+/CD8+比值及對照組患兒CD3+水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組；CD8+百分比均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)水平比較( x?±s)

3 討論

OSAHS患兒因扁桃體或腺樣體肥大，阻塞咽喉腔，繼而造成睡眠中血氧偏低或呼吸暫停，對患兒的健康和生長發(fā)育均存在明顯不利影響。臨床多采用手術(shù)切除治療OSAHS，而扁桃體周圍組織血管豐富，應(yīng)用傳統(tǒng)扁桃體切除手術(shù)治療出血量較大，患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，且并發(fā)癥風(fēng)險高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子技術(shù)在OSAHS的治療中應(yīng)用逐漸增加，能夠?qū)崿F(xiàn)消融、止血、切割等多種功能，出血量少，患兒術(shù)后康復(fù)快[8]。

低溫等離子技術(shù)治療原理為利用電極產(chǎn)生的能量，將組織和刀頭間的電解質(zhì)變成等離子體層，能夠促使目標(biāo)組織細(xì)胞解體，并產(chǎn)生變性反應(yīng)，進(jìn)而使目標(biāo)組織萎縮、脫落，該技術(shù)的應(yīng)用可在40～70 ℃的環(huán)境下實現(xiàn)組織切除，對周圍組織無創(chuàng)傷性，能夠有效減少對患兒的損傷。而射頻能量在傳輸時，隨著傳輸距離的增加而減少，可將手術(shù)損傷控制在電極附近，對深層組織的損傷小，且該術(shù)式操作主要針對于扁桃體被膜層，對周圍基層的損傷少，可減少臨近組織的熱損傷，具有可控性強(qiáng)、熱滲透少、止血性好等優(yōu)勢[9-10]。

在低溫等離子扁桃體切除術(shù)中，包括扁桃體全切與部分切除術(shù)兩種術(shù)式，但由于全切手術(shù)的操作方法與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)相差不大，進(jìn)行手術(shù)時器械均在扁桃體包膜外側(cè)，對被膜的破壞不可避免，因此患者痛疼較為明顯；而采用部分切除術(shù)則可有效避免上述問題，但在術(shù)前需考慮保留部分扁桃體是否會影響手術(shù)效果，同時需考慮術(shù)后扁桃體再生問題，是否會再次出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。在楊家?guī)X等[11]對OSAHS患兒的研究中，采用低溫等離子扁桃體全切與部分切除治療，均可有效減少患兒睡眠中的呼吸暫停次數(shù)，且臨床總有效率均可達(dá)到100%。本研究中，兩組患兒治療總有效率均高達(dá)100%，且術(shù)后3 d兩組患兒AHI水平顯著降低， LSaO2水平顯著升高，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明低溫等離子扁桃體切除術(shù)應(yīng)用全切與部分切除均可改善OSAHS患兒的臨床癥狀，有較好的臨床療效。原因在于，OSAHS手術(shù)切除治療的目的在于切除肥大的腺樣體與扁桃體，而采用部分切除術(shù)治療也能實現(xiàn)該目標(biāo)，能改善通氣不良癥狀，故而也可獲得較好的治療效果。

對OSAHS患兒采用低溫等離子扁桃體全切術(shù)治療時，切除范圍較大，而肌肉組織內(nèi)的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺纖維均密集分布在扁桃體被膜下肌層，沿著被膜外操作，可能會對基層神經(jīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激；另外，雖然低溫等離子的熱損傷較小，但也會造成裸露肌層神經(jīng)損傷與痙攣；而采用低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)治療，術(shù)中只損傷扁桃體被膜內(nèi)的末梢神經(jīng)，故而患者術(shù)后疼痛相對輕微，恢復(fù)更快；而且部分切除因切除范圍更小，不涉及深層操作，所以可明顯縮短手術(shù)時間，減少出血量，且局部組織修復(fù)更快，術(shù)后康復(fù)情況更為理想[12]。行扁桃體手術(shù)后，會出現(xiàn)一層白膜，是術(shù)后恢復(fù)過程的正常現(xiàn)象，其主要作用是保護(hù)創(chuàng)面，在術(shù)后一定時間內(nèi)開始脫落，若脫落時出現(xiàn)黃色或表面污穢，提示創(chuàng)面存在感染的情況。本研究中，觀察組患兒手術(shù)時間、白膜脫落時間、住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，說明低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)對患者損傷小，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

扁桃體具有免疫功能，能產(chǎn)生各種淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等，屬于免疫活性組織，能夠保護(hù)呼吸道與消化道，防控細(xì)菌入侵。OSAHS患兒的扁桃體未發(fā)生感染，扁桃體功能正常，而兒童正處在新陳低謝旺盛的時期，完全切除后可能會導(dǎo)致免疫功能的下降，而采用低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)治療，則能較好地保留正常扁桃體組織，保護(hù)患兒的免疫功能[13]。T淋巴細(xì)胞亞群能起到免疫調(diào)節(jié)作用，其中CD4+可輔助B細(xì)胞分泌抗體，并調(diào)節(jié)其他T細(xì)胞的應(yīng)答，CD8+在活化后可分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可對機(jī)體T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能產(chǎn)生抑制作用，T淋巴細(xì)胞水平的變化能反映機(jī)體的免疫功能狀態(tài)[14]。本研究中，術(shù)后3 d觀察組患兒CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均顯著高于對照組，CD8+百分比顯著低于對照組，說明低溫等離子扁桃體切除術(shù)治療能減少患兒免疫功能的損傷，有助于術(shù)后恢復(fù)。

綜上，采用低溫等離子扁桃體全切和部分切除術(shù)治療OSAHS患兒均具有較好的治療效果，但部分切除術(shù)創(chuàng)傷小，患兒術(shù)后康復(fù)快，且對患兒免疫功能影響小，值得臨床推廣。