周序滿

（澄邁縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 澄邁 571900）

膿毒癥是臨床常見(jiàn)的重癥疾病，是指機(jī)體因感染而引起的全身反應(yīng)綜合征，會(huì)損傷患者的呼吸、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)，其中膿毒癥休克是膿毒癥發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)，主要由膿毒癥患者伴有低血壓，且組織灌注不足而導(dǎo)致，會(huì)引起心力衰竭、心肌抑制等并發(fā)癥，若未得到及時(shí)治療，易造成患者死亡。目前臨床常以抗感染、積極補(bǔ)液及使用血管活性藥物維持血壓等措施治療膿毒癥休克，其中涉及到的藥物有多巴酚丁胺，其具有明顯增加心肌力、擴(kuò)張血管的作用。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，多巴酚丁胺易導(dǎo)致鈣離子持續(xù)內(nèi)流效應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)快速心律失常，影響治療效果[1]。左西孟旦是一種鈣的增敏劑，可增強(qiáng)心肌收縮力，且該藥物不會(huì)增加心肌耗氧、鈣超載，故不會(huì)導(dǎo)致心律失常，現(xiàn)已在治療心力衰竭和心源性休克治療中得到廣泛應(yīng)用[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄孔笪髅系?duì)膿毒癥休克患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)及血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、可溶性血紅蛋白清道夫受體（sCD163）、降鈣素原（PCT）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將澄邁縣人民醫(yī)院2020年3月至2022年3月收治的105例膿毒癥休克患者分為對(duì)照組（52例）與觀察組（53例）。對(duì)照組中男、女患者分別為28、24例；年齡43～74歲，平均（58.97±5.83）歲；感染類型：血源性感染4例，腹腔感染9例，泌尿系統(tǒng)感染14例，肺部重癥感染25例。觀察組中男、女患者分別為29、24例；年齡44～75歲，平均（59.01±5.97）歲；感染類型：血源性感染5例，腹腔感染7例，泌尿系統(tǒng)感染15例，肺部重癥感染26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；需機(jī)械通氣者；近期未進(jìn)行免疫抑制劑治療者；既往無(wú)心肌病史者；經(jīng)超聲心電圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ＜ 50%者；未有動(dòng)靜脈置管禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；對(duì)本研究藥物（鹽酸多巴酚丁胺注射液、左西孟旦注射液）過(guò)敏者；有腦卒中、肺栓塞史者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，入院后即刻使用脈搏指示劑監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行敏感抗生素抗感染、機(jī)械通氣、吸氧、去甲腎上腺素維持血壓等治療，同時(shí)使用鹽酸多巴酚丁胺注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022389，規(guī)格：2 mL∶20 mg）靜脈泵注，將200 mg鹽酸多巴酚丁胺注射液加入至50 mL 5%的葡萄糖注射液中，以5～10 μg/（min·kg）的速度微量泵入，維持治療 48 h。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）靜脈滴注輔助治療，先以12 μg/kg體質(zhì)量左西孟旦注射液靜脈注射，時(shí)間10 min以上，之后以0.1 μg/（min·kg）速度持續(xù)微泵輸注24 h。兩組患者均于治療后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。參照《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[3]中的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后24 h患者高熱、呼吸困難、心跳過(guò)速等臨床癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常；有效：治療后24 h患者高熱、呼吸困難、心跳過(guò)速等臨床癥狀及生命體征有所改善；無(wú)效：治療后24 h患者高熱、呼吸困難、心跳過(guò)速等臨床癥狀及生命體征均未改善，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血流動(dòng)力學(xué)。采用病人監(jiān)護(hù)儀（廣東寶萊特醫(yī)用科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182070941，型號(hào)：M1 000）監(jiān)測(cè)兩組患者治療前與治療后24 h心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）水平。③心功能指標(biāo)。采用病人監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者治療前與治療后7 d左室每搏作功指數(shù)（LVSWI）、心臟指數(shù)（CI）、LVEF。④血清 sTREM-1、sCD163、PCT 水平。分別于治療前、治療后7 d取患者空腹靜脈血2 mL，離心制備血清，離心轉(zhuǎn)速設(shè)置為：3 000 r/min，離心時(shí)間設(shè)置為：15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)患者血清sTREM-1、sCD163水平，采用酶聯(lián)熒光分析法測(cè)定PCT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，臨床總有效率以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)、心功能及血清sTREM-1、sCD163、PCT水平均符合正態(tài)分布且方差齊，以( x?±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較與對(duì)照組比，治療后觀察組患者總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療后24 h兩組患者M(jìn)AP、CVP水平均升高，觀察組高于對(duì)照組；HR水平降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( x?±s)

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較與治療前比，治療后7 d兩組患者LVSWI、CI、LVEF水平均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( x?±s)

2.4 兩組患者血清sTREM-1、sCD163、PCT水平比較與治療前比，治療后7 d兩組患者血清sTREM-1、sCD163、PCT水平均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清sTREM-1、sCD163、PCT水平比較( x?±s)

3 討論

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的可致死的病癥之一，其是由于機(jī)體受到感染引發(fā)全身性炎癥應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，臨床癥狀表現(xiàn)為組織器官缺氧缺血、代謝功能紊亂、全身炎癥反應(yīng)等。隨著膿毒癥患者病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)休克、心肌抑制、心肌損傷等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)器官衰竭。膿毒癥休克屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征的一種，其會(huì)引起患者外周動(dòng)脈和小動(dòng)脈的擴(kuò)張，降低周圍血管阻力，導(dǎo)致體內(nèi)血循環(huán)不足，減少組織灌注，使周圍組織缺氧、缺血，從而發(fā)生低血壓、細(xì)胞代謝紊亂等癥狀，進(jìn)一步造成器官功能衰竭[4]。臨床對(duì)于膿毒癥休克的常規(guī)治療包括抗感染、早期液體復(fù)蘇及靜脈泵注多巴酚丁胺等，可維持患者血壓，控制感染，但不能改善患者的心功能，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行治療時(shí)會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此需聯(lián)合其他藥物輔助治療[5]。

趙金理等[6]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者主要表現(xiàn)為病理性系統(tǒng)擴(kuò)張，導(dǎo)致體循環(huán)阻力降低，有效循環(huán)血量不足，使MAP、CVP、HR等發(fā)生變化，血流動(dòng)力力學(xué)出現(xiàn)異常，對(duì)患者生命體征產(chǎn)生嚴(yán)重影響。同時(shí)膿毒癥休克患者會(huì)出現(xiàn)心肌收縮力降低，從而使LVSWI、CI、LVEF等心功能指標(biāo)下降，因此有效改善患者心肌抑制對(duì)穩(wěn)定病情至關(guān)重要[7]。左西孟旦可完全作用于心肌細(xì)胞，使心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性起到增強(qiáng)作用，達(dá)到提升心肌收縮力和心輸出量的目的，起到抗氧化和抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用，以此提高臨床治療效果[8]。此外，左西孟旦還可擴(kuò)張膿毒癥休克患者的冠狀動(dòng)脈和外周靜脈血管，降低磷酸二酯酶活性，使患者的心肌收縮力得到強(qiáng)化，改善心肌抑制癥狀，進(jìn)而減輕體循環(huán)阻力，增加機(jī)體的有效循環(huán)血量，改善各項(xiàng)器官灌注失衡及細(xì)胞代謝功能障礙狀態(tài)，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后24 h觀察組患者的臨床總有效率、MAP、CVP水平及治療后7 d血清LVSWI、CI、LVEF水平均高于對(duì)照組，治療后24 h HR水平低于對(duì)照組，表示左西孟旦輔助治療膿毒癥休克可有效提高患者臨床治療效果，恢復(fù)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，并改善患者心功能。

sTREM-1是一種炎癥激發(fā)受體，其能激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）炎癥信號(hào)通路，使膿毒癥休克患者病情加重；sCD163是巨噬細(xì)胞分泌的一種抗炎介質(zhì)，當(dāng)膿毒癥休克患者機(jī)體受到感染時(shí)，其水平會(huì)顯著上升，加重病情；而PCT也常作為診斷膿毒癥感染的重要指標(biāo)，其水平升高也表示膿毒癥休克患者感染嚴(yán)重[10]。左西孟旦可開(kāi)放線粒體上三磷酸腺苷敏感性鉀通道，增強(qiáng)線粒體內(nèi)膜對(duì)鉀離子的通透性，使膜去極化，降低心肌缺血損傷；此外，左西孟旦能上調(diào)去乙?；杆?，進(jìn)而抑制NF-κB通道信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，對(duì)巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)進(jìn)行調(diào)控，誘導(dǎo)分化為M2型，使抗炎因子水平升高；同時(shí)能夠通過(guò)正向肌力作用改善機(jī)體的血供情況，進(jìn)而減輕炎癥損傷，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d觀察組患者血清sTREM-1、sCD163、PCT水平均低于對(duì)照組，表示左西孟旦輔助治療膿毒癥休克患者，可有效減輕炎癥反應(yīng)，利于病情恢復(fù)。

綜上，左西孟旦輔助治療膿毒癥休克，可有效提高臨床治療效果，改善心功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，抑制炎癥反應(yīng)，利于患者病情恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。