張軍君，莊桂娟

（如皋市人民醫(yī)院口腔科，江蘇 南通 226500）

牙槽嵴萎縮的主要發(fā)病因素是牙列缺失，牙列缺失后其周圍的牙槽骨也會因為沒有骨組織的壓迫而產(chǎn)生萎縮癥狀；重度牙槽嵴萎縮可能會出現(xiàn)牙齒松動、牙齒變長等癥狀，由于牙槽嵴承受壓力過重，對破骨細(xì)胞形成刺激，并導(dǎo)致血液淤滯。臨床醫(yī)師在對重度牙槽嵴萎縮患者實施常規(guī)修復(fù)手術(shù)治療時容易對患者的上頜竇及牙槽神經(jīng)造成損傷，影響種植效果，且對于骨量不足的患者，難以實施該修復(fù)手術(shù)，應(yīng)該采用能夠有效促進新骨形成的修復(fù)方式[1]。引導(dǎo)骨再生（GBR）技術(shù)是一種能夠在種植體表面實施植骨操作的手術(shù)方式，其能夠保障遷移速度較慢的前體成骨細(xì)胞優(yōu)先進入骨缺損區(qū)，達到缺損區(qū)骨修復(fù)再生的目的，主要被用于解決牙種植術(shù)中骨組織不足的問題；另外，其對于增加患者牙槽骨厚度及牙槽嵴頂高度也有十分明顯的作用，且效果顯著[2-3]?；诖?，本研究旨在分析GBR技術(shù)在重度牙槽嵴萎縮牙種植中的應(yīng)用效果，及其對患者牙周組織恢復(fù)情況及美學(xué)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析如皋市人民醫(yī)院2020年1月至2022年1月期間收治的122例重度牙槽嵴萎縮患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將患者分為常規(guī)組（61例）與治療組（61例）。常規(guī)組中男、女患者分別為40、21例；年齡21～68歲，平均（36.83±1.25）歲；后牙缺損時間1～8個月，平均（4.31±1.74）個月。治療組中男、女患者分別為39、22例；年齡20～67歲，平均（36.88±2.42）歲；后牙缺損時間2～7個月，平均（4.23±1.52）個月。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔種植學(xué)》[4]中重度牙槽嵴萎縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需要接受牙種植修復(fù)手術(shù)者；牙槽嵴萎縮發(fā)病部位均為后牙區(qū)患者；術(shù)前經(jīng)錐形束CT（CBCT）檢查牙槽骨單面骨壁缺損高度＞5 mm者；手術(shù)區(qū)域內(nèi)無明顯組織炎癥者；無血液病、傳染性疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；術(shù)前CBCT檢查顯示近遠(yuǎn)中方向骨缺損超過2個牙位者；曾接受過外傷手術(shù)且造成了牙槽骨形態(tài)巨大改變者等。研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 完成X線檢查明確牙槽嵴萎縮情況，預(yù)先制作好種植體模型，對于存在齲齒腐蝕者需先進行拔除并清除齦溝內(nèi)殘余組織，對存在其他口腔疾病需先進行對癥治療；術(shù)前24 h囑患者進行抗感染預(yù)處理，完成基礎(chǔ)血尿常規(guī)、血生化相關(guān)檢查，并明確符合手術(shù)指征且未伴有手術(shù)禁忌證。

1.2.2 修復(fù)方法 對照組患者接受常規(guī)修復(fù)，采用復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066184，規(guī)格：1.7 mL∶鹽酸阿替卡因68 mg與腎上腺素0.017 mg）對患者實施局部浸潤麻醉。根據(jù)患者的牙槽嵴萎縮情況選擇種植體規(guī)格，確定好患者需要進行植體種植的部位，然后利用圓鉆至其骨質(zhì)皮層作好標(biāo)記，于種植點壓槽峭頂作H形切口，將牙槽骨面暴露，冷卻處理，用大號球鉆將尖而窄的牙槽骨處理平整，用小號球鉆定位并穿透骨皮質(zhì)，然后用成型鉆鉆出牙槽窩，將種植體植入，植入高度需低于牙槽嵴頂部，協(xié)調(diào)鄰牙的牙齦輪廓，最后組織復(fù)位、縫合。

治療組患者均在種植體植入后同期采用GBR技術(shù)修復(fù)，具體如下：①種植體植入過程同對照組，種植體植入成功后，其根方周圍被牙槽骨包繞的高度需≥ 3 mm，于種植體裸露處，將刮下的部分骨組織與小牛骨粉顆?；靹虿⒅踩耄鶕?jù)患者的實際手術(shù)情況選擇是否應(yīng)用鈦網(wǎng)支撐，具體步驟為：在鈦網(wǎng)表面覆蓋2層超過骨邊緣2 mm以上的可吸收性生物膜支持鈦網(wǎng)；②對患者的軟組織進行減瓣后復(fù)位，并使用可吸收縫線進行閉合處理，關(guān)閉患者的創(chuàng)口，確保創(chuàng)口無張力后埋線。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后即刻采用口腔CBCT拍攝手術(shù)區(qū)，觀察植入部位；手術(shù)結(jié)束后均需要使用抗菌藥物進行抗感染治療并口服鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2周為患者拆除手術(shù)縫線。所有患者在植入種植體之后3～6個月需要回院接受X線拍攝檢查。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月牙槽骨高度和寬度、骨密度值。通過CBCT拍攝檢測患者牙槽骨的骨高度、寬度，為保證測量的準(zhǔn)確性，每1個測量區(qū)域均進行3次測量，然后取3次測量結(jié)果的平均值作為患者的實際測量值。骨密度值測量方法：設(shè)置X線于垂直在頭正中的矢狀面，在其左右側(cè)進行重疊照射，通過雙能X射線檢測儀（艾克瑞電氣有限公司，型號：AKDX-09W-I）測量骨密度。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的牙周組織恢復(fù)情況。包括改良牙菌斑指數(shù)（mPLI）[5]、改良牙齦出血指數(shù)（mSBI）[6]及探診深度（PD）[7]，使用菌斑染色劑對種植體進行染色評估m(xù)PLI，根據(jù)菌斑面積計分，0分表示無菌斑，1分表示探針針尖在種植體探及菌斑，2分表示肉眼看到菌斑，3分表示肉眼可見軟垢；采用鈍頭牙周探針探測牙齦組織，評估m(xù)SBI，0分表示不出血，1分表示分散出血，2分表示牙齦溝內(nèi)線狀出血，3分表示自發(fā)性出血；采用牙周探針探測牙周袋深度，一般健康牙齦牙周袋深度在2～3 mm，超過3 mm提示無牙周袋或附著喪失。③比較兩組患者術(shù)后1、3、6個月后的美學(xué)效果。其中紅色美學(xué)指數(shù)（PES）[8]包含7個評估指標(biāo)，按照0、1、2分標(biāo)準(zhǔn)計分，總分14分；白色美學(xué)指數(shù)（WES）[9]包含5個評估指標(biāo)，按照0、1、2分標(biāo)準(zhǔn)計分，總分10分，分值越高提示種植體美學(xué)效果越差。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染出血、術(shù)后腫痛、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以( x?±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，組內(nèi)多時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙槽骨高度、寬度、骨密度值比較與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者牙槽骨高度和寬度、骨密度值均顯著降低，但治療組顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者牙槽骨高度、寬度、骨密度值比較( x?±s)

2.2 兩組患者牙周組織恢復(fù)情況比較與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者mPLI、mSBI、PD均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者牙周組織恢復(fù)情況比較( x?±s)

2.3 兩組患者種植體美學(xué)效果比較術(shù)后1～6個月兩組患者PES、WES評分均呈降低趨勢，且不同時間點治療組均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者種植體美學(xué)效果比較( 分，?±s?)

表3 兩組患者種植體美學(xué)效果比較( 分，?±s?)

注：與術(shù)后1個月比，#P＜0.05；與術(shù)后3個月比，△P＜0.05。PES：紅色美學(xué)指數(shù)；WES：白色美學(xué)指數(shù)。

組別 例數(shù)PES WES術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月常規(guī)組 61 8.52±0.83 6.59±0.81# 5.46±0.82#△ 5.66±0.83 4.39±0.82# 3.54±0.82#△治療組 61 8.23±0.15 6.22±0.17# 5.14±0.36#△ 5.25±0.31 4.04±0.25# 3.28±0.27#△t值 2.685 3.492 2.791 3.614 3.189 2.352 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.92%，顯著低于常規(guī)組的16.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

牙齒缺損后，牙槽骨受力由內(nèi)力變?yōu)閴翰矍屯饬?，壓槽峭變窄、變低，造成上下頜骨發(fā)生變化，還會對牙齒與義齒間的固位和正常功能造成影響。目前臨床認(rèn)為，牙槽骨量不足是影響種植手術(shù)順利開展的重要原因，此前臨床常會通過牽張成骨、游離骨移植等方式增加患者骨量水平。將牙槽嵴內(nèi)壞死牙根徹底清除并保留活髓牙根后，再將牙根、軟骨、金屬等修復(fù)材料置入牙槽嵴內(nèi)可一定程度實現(xiàn)對其缺牙區(qū)的有效修復(fù)，但傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)可給患者牙槽嵴造成較大損傷，不利于其術(shù)后恢復(fù)，因此整體效果并不理想。

GBR技術(shù)是在患者的牙齒骨缺損處實施，利用現(xiàn)代生物膜屏障來為患者建立一個保持空間，GBR技術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵在于生物膜屏障的安置是否能夠有效對患者已經(jīng)發(fā)生增生的軟組織中纖維細(xì)胞進行有效阻擋。與傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)相比，GBR技術(shù)具有美觀、舒適、不損傷鄰牙及留存率高等優(yōu)勢，目前已被廣泛應(yīng)用于牙列缺損、缺失的修復(fù)中，其效果顯著[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者牙槽骨高度和寬度、骨密度值均顯著降低，但治療組顯著高于常規(guī)組；術(shù)后1～6個月治療組患者PES、WES評分均顯著低于常規(guī)組，提示利用GBR技術(shù)能夠有效減少重度牙槽嵴萎縮患者經(jīng)種植修復(fù)后的牙槽寬度、高度的吸收，降低骨密度值，且能夠增強美學(xué)效果。

牙周組織健康情況是評估種植手術(shù)及修復(fù)效果的重要因素，牙菌斑的聚集，導(dǎo)致致病菌及其產(chǎn)物數(shù)量增加，并聚集在牙周組織，從而導(dǎo)致牙周軟組織產(chǎn)生炎癥，引發(fā)牙周結(jié)締組織中的毛細(xì)血管出血，mPLI能夠評估種植體有無菌斑；mSBI可對術(shù)后松動出血嚴(yán)重程度進行評估，PD能夠評估牙周狀況，因此上述指標(biāo)可評估牙體修復(fù)效果[11]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者mPLI、mSBI、PD均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，提示利用GBR技術(shù)治療重度牙槽嵴萎縮患者，對患者牙周組織影響較小，且安全性較高。分析其原因，GBR技術(shù)利用屏障膜特性，抑制周圍軟組織的成纖維細(xì)胞，讓骨面處的成骨細(xì)胞有足夠的時間增殖，最終達到組織再生、定向修復(fù)的目的，可促進牙齦組織瓣的形成，將病變部位充分暴露，擴大手術(shù)視野，徹底刮除菌斑牙石、病變組織，修整牙槽骨，減少對牙周相關(guān)指標(biāo)的影響；此外，GBR技術(shù)可通過鈦網(wǎng)支撐為患者牙槽嵴內(nèi)新骨沉積提供一定空間，可在避免缺損范圍擴大情況下促進新骨形成，尤其對于本身骨量不足的萎縮牙患者，可在促進種植手術(shù)順利開展的同時極大程度上降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。

綜上，利用GBR技術(shù)能夠有效減少重度牙槽嵴萎縮患者經(jīng)種植修復(fù)后的牙槽寬度、高度的吸收，降低骨密度值，能夠修復(fù)較大的骨缺損，增強美學(xué)效果，且對牙周組織影響較小，安全性較高，具有較高推廣應(yīng)用價值。