侯宇峰

（西昌市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 涼山州 615000）

急性缺血性卒中屬于臨床上較為常見的一種卒中類型，主要病因?yàn)槟X動(dòng)脈堵塞所導(dǎo)致的腦部組織梗死、膠質(zhì)細(xì)胞損傷等，患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、肢體麻木等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命。急性缺血性卒中患者再灌注治療的主要目的是恢復(fù)腦組織灌注、使阻塞血管再通，以及挽救缺血半暗帶，在早期進(jìn)行靜脈溶栓是較為有效的治療方法，但該治療方法會(huì)受到血管狹窄時(shí)間窗的限制，導(dǎo)致部分患者無法使用該方式進(jìn)行治療，因此，患者的血管再通率較低，且出現(xiàn)致命性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，故而治療效果不夠理想[1]。對(duì)急性缺血性卒中患者腦組織缺氧后病理改變的組織學(xué)時(shí)間窗進(jìn)行評(píng)估，判斷其進(jìn)行靜脈溶栓治療的可行性，可有效提高患者的治療效果。目前可根據(jù)患者的典型癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)其的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。核磁共振成像（MRI）對(duì)于機(jī)體病變部位檢查的敏感度較高，通過結(jié)合彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）及磁共振血管成像（MRA）等多模式聯(lián)合應(yīng)用的方法，對(duì)患者的發(fā)病時(shí)間進(jìn)行明確，判斷是否適合采取靜脈溶栓治療，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究顯示，急性缺血性卒中患者在多模式MRI指導(dǎo)下進(jìn)行靜脈溶栓治療，可通過溶栓藥物使得血栓中纖溶酶原得以激活并轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使藥物盡快到達(dá)栓塞的血管部位并將血栓溶解，以達(dá)到調(diào)節(jié)腦部血栓狀態(tài)的目的[3]。故本研究旨在進(jìn)一步探討在多模式影像學(xué)指導(dǎo)下的溶栓治療對(duì)急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能及預(yù)后的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析西昌市人民醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的165例急性缺血性卒中患者的臨床資料，所有患者均接受多模式核磁共振成像（MRI）檢查，根據(jù)檢查結(jié)果將不符合靜脈溶栓治療的患者作為非溶栓組（83例），符合靜脈溶栓治療指征的患者作為溶栓組（82例）。非溶栓組患者中男性52例，女性31例；年齡63～74歲，平均（67.42±2.43）歲；發(fā)病時(shí)間5～12 h，平均（8.01±0.25） h。溶栓組患者中男性54例，女性28例；年齡61～72歲，平均（68.02±1.98）歲；發(fā)病時(shí)間5～12 h，平均（8.07±0.34） h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷與治療》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)者；初次發(fā)病者；近期未接受過脊髓或顱腦手術(shù)者；未合并其他顱內(nèi)病變者；MRA檢查顯示大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞者；PWI異常灌注區(qū)最大直徑＞2 cm者；PWI/DWI不匹配區(qū)≥ 20%者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有頭部外傷者；有溶栓治療史者；影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量較差者；顱內(nèi)出血或疑似顱內(nèi)出血者；神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害者；半年內(nèi)存在顯著出血性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查與治療方法

1.2.1 檢查方法 給予所有患者多模式MRI檢查，患者取仰側(cè)位，使用磁共振成像系統(tǒng)（西安藍(lán)港數(shù)字醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20203062502，規(guī)格：EXPOTUS Ⅱ）掃描頭顱，對(duì)全序列進(jìn)行灌注加權(quán)成像（PWI）、磁敏感加權(quán)成像（SWI） / T2加權(quán)成像（T2WI）、T1加權(quán)成像（T1WI），核心序列為DWI，掃描時(shí)間應(yīng)≤ 8 min，檢查時(shí)參數(shù)設(shè)置為：頻率62.5 kHz，視野面積26 cm×26 cm，矩陣256×320，層厚4.0 mm，激勵(lì)次數(shù)為3次，對(duì)病變處標(biāo)記后延遲時(shí)間設(shè)置為1 500、2 000、2 500 ms，總體掃描時(shí)間應(yīng)≤ 15 min，于掃描后對(duì)圖像進(jìn)行處理。MRI影像特征為前向血流評(píng)定分級(jí)1級(jí)或0級(jí)、PWI異常灌注區(qū)累及半球灰質(zhì)部分直徑＞2 cm、PWI/DWI不匹配區(qū)域≥ 20%者，符合靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)[5]，將符合靜脈溶栓治療的82例患者作為溶栓組，將不符合靜脈溶栓治療的83例患者作為非溶栓組。

1.2.2 治療方法 非溶栓組患者接受血小板抑制劑、清除自由基及降血脂等相關(guān)藥物治療，并進(jìn)行營養(yǎng)支持[6]。溶栓組患者在非溶栓組的治療基礎(chǔ)上，使用注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑[石藥集團(tuán)明復(fù)樂藥業(yè)（廣州）有限公司，國藥準(zhǔn)字S20150001，規(guī)格：1.0×107IU/16 mg]0.9 mg/kg體質(zhì)量治療，其中10%的注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑采用靜脈注射方式緩慢注射（10 min），剩余90%混合100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。24 h后行多模式MRI檢查，評(píng)價(jià)腦組織再灌注情況，給予無出血者抗血小板聚集藥物。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效與血管再通情況。治療后7 d參照《2018美國卒中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)急性缺血性卒中患者早期管理指南》[7]中的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。治愈：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評(píng)分在原基礎(chǔ)上下降≥ 90%；顯效：46%≤ NIHSS評(píng)分在原基礎(chǔ)上下降＜90%；有效：18%≤ NIHSS評(píng)分在原基礎(chǔ)上下降＜46%；無效：NIHSS評(píng)分在原基礎(chǔ)上下降＜18%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后遠(yuǎn)端閉塞血流達(dá)到2b級(jí)或3級(jí)，則定義為血管再通。②病灶側(cè)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）、腦血流量（CBF）。治療前及治療后24 h，對(duì)MRI檢查圖像處理分析，將數(shù)據(jù)處理后得到的ADC，結(jié)合DWI選擇多個(gè)感興趣區(qū)（ROI），測(cè)量3次后取平均值；選取ROI測(cè)量CBF。④神經(jīng)功能。于治療前后各采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心操作時(shí)間為10 min）并分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法對(duì)兩組患者血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子（MIF）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后7 d，溶栓組患者的臨床總有效率、血管再通率均高于非溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者病灶側(cè)ADC、CBF值比較與治療前比，治療后24 h兩組患者ADC、CBF值均升高，且溶栓組高于非溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病灶側(cè)ADC、CBF值比較( x?±s)

2.3 兩組患者神經(jīng)功能比較與治療前比，治療后24 h兩組患者血清S100β、GFAP、MIF水平均降低，且溶栓組低于非溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較( x?±s)

3 討論

急性缺血性卒中是急性期腦血管缺血導(dǎo)致的腦功能損傷疾病，會(huì)導(dǎo)致偏癱、感覺功能障礙、意識(shí)喪失等情況發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此，需及時(shí)采取有效的治療措施以改善患者預(yù)后。血小板抑制藥物可用于預(yù)防急性缺血性卒中的發(fā)作，但使用血小板抑制藥物后能否進(jìn)行靜脈溶栓治療及溶栓治療的效果是否受到影響，臨床上并未形成公認(rèn)觀點(diǎn)[9]。通過MRI技術(shù)可更清楚了解急性缺血性卒中患者的臨床特征，其中DWI可對(duì)患者的腦梗死核心區(qū)域進(jìn)行探查，PWI檢查可分辨出患者腦部血流動(dòng)力學(xué)的特征，根據(jù)多種檢查方法的影像結(jié)果，可更加精準(zhǔn)地找到缺血半暗帶和能挽救的腦組織，提高靜脈溶栓的治療效果。因此，本研究對(duì)于多模式MRI指導(dǎo)下靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的效果進(jìn)行探討。

多模式MRI檢查包括DWI、PWI等多種檢查方法，可較為清晰地顯示患者的腦血管基礎(chǔ)性病變、側(cè)支循環(huán)等多項(xiàng)特征，針對(duì)患者發(fā)病后出現(xiàn)的腦組織缺血等情況，其可通過高強(qiáng)度信號(hào)等方式顯示出來，根據(jù)DWI/PWI的不匹配性，對(duì)急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓治療時(shí)間窗進(jìn)行分析，能夠評(píng)估患者在靜脈溶栓治療中的治療效果，并剔除存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)患者，在其指導(dǎo)下進(jìn)行靜脈溶栓治療可有效提高治療效果，并降低治療風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)腦部進(jìn)行檢測(cè)，可見其能夠有效改善腦部的血管再通狀況，增加腦部血流量，且其還可根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)患者的腦部情況進(jìn)行更為深入的分析[10]。血流灌注可對(duì)ADC值產(chǎn)生較大的影響，當(dāng)急性缺血性卒中患者的腦部病灶形成后，其血流灌注量會(huì)迅速地大幅度降低，機(jī)體內(nèi)水分子擴(kuò)散速度緩慢，從而導(dǎo)致ADC值顯著降低。通過對(duì)本研究結(jié)果分析可發(fā)現(xiàn)，治療后溶栓組患者的臨床總有效率、血管再通率、ADC、CBF值均高于非溶栓組，提示急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指導(dǎo)下靜脈溶栓治療，可提升臨床治療效果和血管再通率，改善腦部狀況。

急性缺血性卒中患者發(fā)病時(shí)血管閉塞可引發(fā)以其為中心的腦血流持續(xù)性減少，使得患者的腦組織處于缺血狀態(tài)，產(chǎn)生大量的氧自由基，進(jìn)而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而加重患者的腦損傷程度；GFAP作為一項(xiàng)細(xì)胞骨架蛋白，主要以單體形式存在，可參與腦卒中、神經(jīng)退行性疾病等多種病理過程，其水平變化與患者的神經(jīng)功能損傷及預(yù)后恢復(fù)情況有密切關(guān)系，含量升高可引發(fā)缺血性損傷；MIF對(duì)機(jī)體細(xì)胞核內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)可起到促進(jìn)作用，在細(xì)胞生長、炎癥反應(yīng)等多個(gè)方面均發(fā)揮較為重要的作用，臨床上可根據(jù)其水平變化評(píng)估患者的神經(jīng)功能損傷及炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，處于急性期的卒中患者機(jī)體MIF水平明顯升高，而患者癥狀越嚴(yán)重，后期康復(fù)難度越大[11]；S100β具有較為廣泛的生物學(xué)活性，其可參與急性卒中的病理生理過程，水平升高提示缺血組織內(nèi)神經(jīng)元損傷數(shù)量較多，神經(jīng)功能缺損較為嚴(yán)重，患者的梗死程度更嚴(yán)重[12]。靜脈溶栓作為治療腦卒中的主要手段，具有較高的安全性，但具有溶栓時(shí)間窗較短的問題，多模式MRI可清楚地將患者腦血管病變、側(cè)支循環(huán)及耐受情況等特征顯示出來，真實(shí)反映出實(shí)際治療時(shí)間窗，彌補(bǔ)其在治療期間無影像依據(jù)作為參考的不足，提升其血管再通率；另外，DWI更加適用于急診MRI的快速評(píng)價(jià)，其能夠觀察到水分子的微觀流動(dòng)和擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度信號(hào)，檢查出患者是否處于細(xì)胞毒性水腫階段[13]。靜脈溶栓治療下能夠發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)的作用，提升神經(jīng)元活力，減輕腦缺血再灌注損傷程度，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重建血流灌注，同時(shí)過程中能夠減輕神經(jīng)細(xì)胞膜表面脂質(zhì)的氧化損傷，進(jìn)而促進(jìn)患者受損神經(jīng)組織功能的恢復(fù)，對(duì)腦組織的病理形態(tài)起到改善作用，避免患者病情的進(jìn)一步進(jìn)展，利于改善患者預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后溶栓組患者的血清S100β、GFAP、MIF水平均低于非溶栓組，表明急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指導(dǎo)下靜脈溶栓治療有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，效果顯著。

綜上，急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指導(dǎo)下靜脈溶栓治療可提升血管再通率，改善患者腦部狀況及神經(jīng)功能，利于患者的預(yù)后，療效確切，建議臨床推廣應(yīng)用。