吳春飛,宋張平
(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經外科,江蘇 南通 226300)
慢性硬膜下血腫是臨床上較為常見的一種神經外科疾病,主要指的是發(fā)生在蛛網膜和硬腦膜之間的一種血腫,其發(fā)病機制與凝血機制障礙、靜脈張力增高、顱內壓降低、腦萎縮等存在一定關系,通常伴有精神障礙、智能障礙、神經功能障礙或慢性顱內壓增高等多種癥狀,影響患者的身心健康。臨床常采用手術方式治療慢性硬膜下血腫,其中微創(chuàng)鉆孔引流術具有創(chuàng)傷小、血腫清除率高等特點,可通過局部麻醉、置入穿刺針及放置金屬軟管的操作方式,將血腫進行有效清除,但經臨床研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)鉆孔引流術后患者血腫復發(fā)率較高,會影響患者預后恢復[1]。阿托伐他汀屬于選擇性還原酶抑制劑的一種,可對機體炎癥反應起到一定的抑制作用,促進血管成熟與穩(wěn)定,進而加快血腫吸收和神經功能修復,可用于微創(chuàng)鉆孔引流術術后的輔助治療[2]?;诖?,本研究旨在探討阿托伐他汀輔助微創(chuàng)鉆孔引流術對慢性硬膜下血腫患者神經功能、生活能力及預后的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取2019年1月至2022年1月期間南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的68例慢性硬膜下血腫患者,根據隨機數字表法將其分為對照組(34例)和觀察組(34例)。對照組患者中男性19例,女性15例;年齡38~76歲,平均(57.75±5.33)歲;雙側血腫8例,單側血腫26例;血腫量28~87 mL,平均(65.79±7.68) mL。觀察組患者中男性18例,女性16例;年齡39~75歲,平均(57.54±5.27)歲;雙側血腫9例,單側血腫25例;血腫量29~85 mL,平均(65.64±7.52) mL。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間具有可比性。診斷標準:符合《神經外科常見疾病診治指南及專家共識》[3]中關于慢性硬膜下血腫的診斷標準。納入標準:符合上述診斷標準者;耐受手術且無手術禁忌證者;近半年內未接受其他藥物或手術方式治療者;心、肝、腎功能均無異常者等。排除標準:合并自身免疫系統(tǒng)相關疾病者;凝血功能存在障礙者;伴有惡性腫瘤者;對本研究所使用藥物過敏者等。所有患者家屬均簽署知情同意書,且本研究已經南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
1.2 手術與治療方法 對照組患者行微創(chuàng)鉆孔引流術,對患者的頭顱進行CT檢查,觀察其血腫厚度,選擇血腫最厚的位置為穿刺點,但要避開腦表面大血管,之后進行局部頭皮麻醉處理,切開頭皮、皮下組織,使顱骨充分暴露,選擇直徑為2.5~3 mm的克氏鋼針作為鉆頭,經頭皮鉆透顱骨,取一套中心靜脈導管,經骨孔將穿刺針放置血腫腔內,抽出陳舊不凝血液,再由穿刺針將金屬軟管送至血腫腔,隨后撤出穿刺針,將導管送入后用導絲固定,在導管遠端鏈接三通閥,使用生理鹽水沖洗血腫腔,觀察腔內液體顏色,變淺后即可停止沖洗,導管固定滿意后,將三通閥門和無菌袋連接,定時沖洗引流,待CT檢查血腫基本消失后,將引流管撤出。觀察組患者在微創(chuàng)鉆孔引流術的基礎上聯(lián)合應用阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20093819,規(guī)格:20 mg/片)治療,于術后第1天給予阿托伐他汀鈣片口服治療,20 mg/次,3次/d,持續(xù)給藥2個月。均于術后定期隨訪6個月。
1.3 觀察指標①臨床療效。依據《神經外科常見疾病診治指南及專家共識》[3]評估兩組患者術后2個月的治療效果,顯效:經顱腦CT檢查顯示患者血腫面積減少 ≥ 90%;有效:經顱腦CT檢查顯示患者50% ≤血腫面積減少<90%;無效:經顱腦CT檢查顯示患者血腫面積減少<50%??傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。②血腫量。采用顱腦CT檢測,根據多田公式計算并記錄兩組患者術前與術后1、3、7 d血腫量,血腫量=π/6×[血腫最大層面長(cm)×血腫最大層面寬(cm)×CT顯示層數]。③神經功能、生活能力、疼痛情況。采用中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(CSS)[4]評估患者術前、術后2個月神經功能缺損情況,總分45分,分值越低患者神經功能損傷越輕;采用日常生活能力量表(ADL)[5]評估患者術前、術后2個月日常生活能力,滿分100分,分值越高患者生活能力越高;采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評分[6]評估患者術前、術后2個月疼痛情況,滿分10分,分值越高患者疼痛程度越嚴重。④血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、血管內皮生長因子(VEGF)、乙酰肝素酶(HPA)水平。采集兩組患者術前、術后2個月晨起空腹靜脈血5 mL,置于離心設備進行離心處理,時間15 min,轉速3 000 r/min,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清NSE、BDNF、VEGF、HPA水平。⑤并發(fā)癥、復發(fā)率。對兩組患者術后 6個月內并發(fā)癥發(fā)生情況和復發(fā)情況進行統(tǒng)計,并發(fā)癥包括硬腦膜下積液、顱內積氣、顱內感染等。術后6個月經顱腦CT檢查顯示,患者血腫量>20 mL即為復發(fā)。
1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析,計數資料以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料符合正態(tài)分布且方差齊,以( x?±s)表示,行t檢驗,多時間點比較采用重復測量方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者臨床療效比較術后2個月觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]
2.2 兩組患者不同時間點血腫量比較與術前比,術后1、3、7 d兩組患者血腫量呈逐漸降低趨勢,且術后1、3、7 d觀察組血腫量均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者不同時間點血腫量比較(mL,?±s? )
表2 兩組患者不同時間點血腫量比較(mL,?±s? )
注:與術前比,*P<0.05;與術后1 d比,#P<0.05;與術后3 d比,△P<0.05。
組別 例數 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組 34 65.79±7.68 30.15±3.51*24.83±1.95*#16.39±1.25*#△觀察組 34 65.64±7.52 28.47±1.74*16.50±1.89*#10.11±1.20*#△t值 0.081 2.501 17.886 21.133 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 兩組患者CSS、ADL、VAS評分比較與術前比,術后2個月兩組患者CSS、VAS評分均顯著降低,觀察組顯著低于對照組;與術前比,術后2個月兩組患者ADL評分顯著升高,觀察組顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者CSS、ADL、VAS評分比較(分,?±s? )
表3 兩組患者CSS、ADL、VAS評分比較(分,?±s? )
注:與術前比,*P<0.05。CSS:中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表;ADL:日常生活能力量表;VAS:視覺模擬疼痛量表。
組別 例數 CSS評分 ADL評分 VAS評分術前 術后2個月 術前 術后2個月 術前 術后2個月對照組 34 28.35±3.47 20.58±1.67* 42.75±4.36 81.17±8.49* 7.14±1.51 3.68±1.14*觀察組 34 28.41±3.52 15.43±1.05* 42.52±4.21 90.54±7.23* 6.95±1.42 1.55±0.32*t值 0.071 15.223 0.221 4.899 0.534 10.489 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 兩組患者血清NSE、BDNF、VEGF、HPA水平比較與術前比,術后2個月兩組患者血清NSE、BDNF、VEGF、HPA水平均顯著降低,觀察組顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者血清NSE、BDNF、VEGF、HPA水平比較( x?±s)
2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復發(fā)情況比較術后6個月,對照組患者發(fā)生硬腦膜下積液3例、顱內積氣3例、顱內感染2例,并發(fā)癥總發(fā)生率為23.53%(8/34);觀察組患者發(fā)生硬腦膜下積液1例、顱內積氣1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%(2/34),觀察組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.221,P<0.05)。術后6個月,對照組患者復發(fā)率為12.50%(3/24),觀察組患者復發(fā)率為3.12%(1/32),觀察組低于對照組,但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.679,P>0.05)。
慢性硬膜下血腫患者多出現(xiàn)頭暈、嘔吐等顱內高壓癥狀,主要由患者蛛網膜粒、靜脈竇破裂所致,會引起硬膜下間隙出血,使血液聚積,最終形成血腫,且隨著病情的進展會威脅患者生命安全。目前臨床多采用微創(chuàng)鉆孔引流術進行治療,可解除血腫的壓迫,起到良好的血腫清除效果,但對于受損的腦組織和神經功能的恢復,其治療效果不佳,且治療后疾病復發(fā)率較高[7]。
阿托伐他汀是一種羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,可抑制慢性硬膜下血腫患者機體內膽固醇的生成,起到降低血脂的作用;同時還可抑制炎癥滲出,減輕局部水腫,有效改善血腫周圍毛細血管通透性,減少腦缺血再灌注損傷,緩解術后疼痛,保護大腦血管內皮功能[8-9]。此外,阿托伐他汀還可增加慢性硬膜下血腫患者腦部血氧供給量,有利于促進受損神經功能的快速恢復[10]。本研究結果顯示,術后2個月觀察組患者臨床總有效率、ADL評分均顯著高于對照組,CSS、VAS評分均顯著低于對照組;術后1、3、7 d觀察組患者血腫量顯著低于對照組,表明阿托伐他汀輔助微創(chuàng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫,可有效降低患者血腫量,改善神經功能缺損,減輕疼痛,提高臨床治療效果和日常生活能力。
NSE、BDNF、VEGF、HPA是常見的神經因子,NSE、BDNF分別存在于神經內分泌系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)中,兩者具有營養(yǎng)神經的作用,當患者神經細胞受損時,NSE、BDNF大量釋放進入血液循環(huán)以防止神經細胞受損死亡,改善神經細胞病理狀態(tài),因此NSE、BDNF水平會異常升高,表示患者神經功能嚴重受損;VEGF水平升高可破壞血管正常通透性;HPA可激活VEGF,當慢性硬膜下血腫患者內皮細胞受損后,其水平會升高,表示病情加重[11]。阿托伐他汀可對機體內的炎癥因子產生作用,減輕炎癥反應,降低血腫包膜對機體新生血管產生刺激的風險,進而可改善患者內皮功能,促進神經血管形成,修復神經元,調節(jié)血清神經因子水平,促進腦神經恢復[12];同時阿托伐他汀可促進術后殘余血腫的吸收,減輕炎癥反應,預防術后感染的發(fā)生,從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,也進一步降低了疾病復發(fā)的可能性,有利于改善患者預后[13]。本研究結果顯示,術后2個月觀察組患者血清NSE、BDNF、VEGF、HPA水平及術后6個月內并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組;術后6個月內觀察組患者復發(fā)率也低于對照組,但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義,表明阿托伐他汀輔助微創(chuàng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫,可顯著改善患者神經功能,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,且預后良好。
綜上,阿托伐他汀輔助微創(chuàng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫,可有效增強患者血腫量清除效果,改善神經功能,減輕疼痛,提高日常生活能力,且術后安全性較高,疾病復發(fā)率較低,預后良好,值得臨床推廣應用。