徐皝林

（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科，甘肅 蘭州 730060）

由于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞所導(dǎo)致的心臟疾病被稱為冠心病，臨床多表現(xiàn)為胸悶、胸痛等癥狀，并且會(huì)在活動(dòng)后加重。目前臨床上治療冠心病主要以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）與藥物保守治療為主。PCI術(shù)是指一組包括經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)及粥樣斑塊消蝕等技術(shù)在內(nèi)的經(jīng)皮介入治療技術(shù)，能夠有效疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，而手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷、微血栓栓塞及再灌注損傷等，多種機(jī)制相互作用，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌損傷，因此行PCI術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行藥物干預(yù)，以減少心肌損傷[1-2]。氯吡格雷、阿司匹林等藥物是冠心病PCI術(shù)后患者常用輔助藥物，能夠在一定程度上預(yù)防和治療由于血小板聚集所導(dǎo)致的心血管堵塞性疾病，但長期使用容易對凝血功能造成影響，并引發(fā)心包積液、心律失常等不良事件的發(fā)生[3]。尼可地爾作為一種鉀離子通道開放劑，其藥理機(jī)制主要是通過增加鉀離子外流從而阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，達(dá)到舒張血管，增加血流量并抑制冠狀動(dòng)脈痙攣的目的，從而改善心肌的血流灌注[4]。本研究旨在探討尼可地爾對行PCI術(shù)治療冠心病患者的療效及對其心肌損傷標(biāo)志物水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的44例冠心病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各22例。對照組患者中男性12例，女性10例；年齡45～73歲，平均（59.45±3.71）歲；病變血管支數(shù)：三支4例，雙支11例，單支7例；植入支架數(shù)1～4枚，平均（2.56±1.22）枚。觀察組患者中男性13例，女性9例；年齡43～71歲，平均（59.85±3.56）歲；病變血管支數(shù)：三支5例，雙支9例，單支8例；植入支架數(shù)1～4枚，平均（2.71±1.14）枚。兩組患者一般資料進(jìn)行對比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新編心血管疾病及介入治療》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未合并其他心臟疾病者；未合并惡性腫瘤者；神志清晰，治療過程中能清楚表達(dá)自身感受者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；合并有免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能障礙者；合并有嚴(yán)重感染性疾病者；其他重要器官功能衰竭者等。本研究的實(shí)施已通過蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均行PCI手術(shù)治療。對照組患者PCI術(shù)后接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療藥物包括硫酸氫氯吡格雷片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203701，規(guī)格：75 mg/片）、阿司匹林腸溶片（北京海王中新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023461，規(guī)格：25 mg/片）、瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080670，規(guī)格：10 mg/片）、肝素鈉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023781，規(guī)格：2 mL∶5 000 U）、單硝酸異山梨酯緩釋片（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H19991430，規(guī)格：40 mg/片）、酒石酸美托洛爾片（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020783，規(guī)格：50 mg/片），其中硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次，阿司匹林腸溶片100 mg/次，瑞舒伐他汀鈣片10 mg/次，肝素鈉注射液進(jìn)行皮下注射、85 U/kg體質(zhì)量，單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/次，酒石酸美托洛爾片50 mg/次，以上藥物均1次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用尼可地爾片（龍暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H23022686，規(guī)格：5 mg/片）治療，手術(shù)前2 d開始服藥，10 mg/次，術(shù)后5 mg/次，均3次/d。兩組患者均治療4周，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后，臨床療效按照《新編心血管疾病及介入治療》[5]中的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，顯效：患者經(jīng)治療后心電圖ST段恢復(fù)至正常水平，且臨床癥狀得到有效改善；有效：患者經(jīng)治療后心電圖ST段恢復(fù)明顯，且臨床癥狀得到緩解，但尚未恢復(fù)至正常水平；無效：患者經(jīng)治療后心電圖ST段以及臨床癥狀均無改善。總有效率=顯效率+有效率。②炎癥因子。取治療前后患者5 mL空腹靜脈血，其中3 mL離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）取血清，血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、Nod樣受體蛋白3（NLRP3）水平使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。③心肌損傷標(biāo)志物與平均血小板體積（MPV）水平。血液采集與血清分離方法同②，使用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTnⅠ）水平，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清乳酸脫氫酶（LDH）水平，取另外2 mL靜脈血，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（中山市創(chuàng)藝生化工程有限公司，型號：CYB-5500）對MPV檢測。④不良事件。統(tǒng)計(jì)患者于隨訪期間發(fā)生的不良事件，包括心包積液、心律失常、復(fù)發(fā)心肌梗死及心力衰竭的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床總有效率、不良事件發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（炎癥因子及CK-MB、cTn Ⅰ、LDH、MPV水平）經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清IL-10水平均升高，血清IL-1β、ICAM-1、NLRP3水平均降低；與對照組比，治療后觀察組患者血清IL-10水平升高，血清IL-1β、ICAM-1、NLRP3水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較( x?±s)

2.3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物與MPV水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清cTn Ⅰ、CK-MB、LDH及MPV水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物與MPV水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較隨訪期間觀察組患者不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

冠心病多是由于冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管功能障礙所致，且冠狀動(dòng)脈狹窄是發(fā)病的直接因素[6]。PCI術(shù)是一種通過介入治療改善冠脈血管的狹窄或堵塞的心臟導(dǎo)管技術(shù)，能夠有效解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流，增加心肌供血、供氧能力，減輕心臟負(fù)荷，從而改善心肌功能，是冠心病的常用治療手段，但支架作為人體異物，容易導(dǎo)致心血管內(nèi)膜增生，且血脂及血小板的聚集仍容易形成血栓，影響支架再通，因此冠心病患者PCI術(shù)后常輔以氯吡格雷、阿司匹林等藥物抑制血小板聚集，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但長期使用容易降低中性粒細(xì)胞水平，且部分患者會(huì)出現(xiàn)血小板減少性紫癜等不良現(xiàn)象，臨床效果不夠理想[7]。

尼可地爾能夠激活鳥苷酸環(huán)化酶，并升高胞質(zhì)內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷，同時(shí)還能夠開放鉀離子通道，使鉀離子大量流出，抑制鈣離子流入，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，以松弛血管平滑肌，舒張血管。此外，由于鈣離子水平的降低，自由基得到有效清除，從而減輕了炎癥反應(yīng)[8]。另外，尼可地爾還能夠抑制血管炎癥反應(yīng)，促進(jìn)受損血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)，提高內(nèi)皮功能[9]。炎癥因子是冠心病的誘發(fā)因素，冠心病的發(fā)展主要是由于炎癥介質(zhì)與內(nèi)皮功能的失調(diào)，IL-10屬于炎癥抑制因子，當(dāng)冠心病PCI術(shù)后患者體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，會(huì)導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放，抑炎因子水平降低 ；IL-1β、TNF-α等炎癥因子能夠誘導(dǎo)ICAM-1表達(dá)，介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；NLRP3可調(diào)控慢性炎癥反應(yīng)，被激活后可促使促炎因子前體轉(zhuǎn)化為活性形式[10]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者血清IL-10水平均升高，血清ICAM-1、IL-1β、NLRP3水平均降低，臨床療效更高，表明尼可地爾治療冠心病PCT術(shù)后患者，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，提高治療效果。

PCI術(shù)是重建冠心病患者血運(yùn)的一種常用治療手段，其作為微創(chuàng)手術(shù)雖然對患者損傷較小，但仍具有一定創(chuàng)傷性，植入支架固然可以擴(kuò)充血管，改善心臟血供，但同樣也會(huì)對心肌造成一定損傷，其機(jī)制目前尚不完全明晰，但推測可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮受損以及再灌注損傷等有一定關(guān)聯(lián)[11]。MPV與冠心病關(guān)系密切，MPV升高可促進(jìn)血栓形成因子的產(chǎn)生, 并能夠反映出機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，血小板活性增加[12]。本研究中，治療后觀察組患者外周血MPV與心肌損傷標(biāo)志物水平均較對照組降低，隨訪期間觀察組患者的心血管不良事件總發(fā)生率較對照組降低，表明尼可地爾治療冠心病PCT術(shù)后患者，能夠有效降低血小板活性，抑制血栓形成，進(jìn)而減輕患者的心肌損傷，改善患者預(yù)后。究其原因，尼可地爾作為硝酸酯類化合物能夠在阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子游離的同時(shí)增加細(xì)胞膜對于鉀離子的通透性，使得血管平滑肌松弛，從而抑制冠狀動(dòng)脈痙攣，并能夠選擇性地對冠狀血管進(jìn)行擴(kuò)張，持續(xù)性增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少心肌損傷[13]。

綜上，冠心病患者行PCI術(shù)后輔以尼可地爾治療能夠有效減輕心肌損傷，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率，并能夠進(jìn)一步優(yōu)化治療效果。但本研究樣本量較少，且并未進(jìn)行長期跟蹤，還需要更多大樣本多中心的研究證實(shí)。