韋立群，楊玨煒

（常熟市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 蘇州 215500）

閉角型青光眼是眼科常見疾病，由于前房角關(guān)閉，房水排出受阻導(dǎo)致眼壓升高，出現(xiàn)疼痛、晶體狀改變及視力下降等癥狀。閉角型青光眼合并白內(nèi)障是老年人群多發(fā)病，其視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視功能已受到嚴(yán)重?fù)p傷，致使視力下降，影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，臨床上多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁分離術(shù)是常用手段，以人工晶狀體替代人眼晶狀體，解除高眼壓狀態(tài)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且需切除部分小梁組織，加重術(shù)后前房反應(yīng)，造成局部瘢痕，整體療效存在局限性[1]。超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可保留小梁網(wǎng)功能，還能緩解前房擁擠，該術(shù)式通過將阻礙房水流通的物質(zhì)清除，致使膨大晶狀體壓迫前移的虹膜恢復(fù)至正常位置，改善房角開放程度，且創(chuàng)傷小、操作簡便，術(shù)后恢復(fù)快[2-3]?；诖耍狙芯恐荚诜治龀暼榛斯ぞ铙w植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將常熟市第一人民醫(yī)院于2018年12月至2021年12月收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者80例分為兩組，各40例。對照組中男、女患者分別為22、18例；病程1～9年，平均（4.62±1.21）年；年齡52～78歲，平均（62.36±6.83）歲。觀察組中男、女患者分別為21、19例；病程2～9年，平均（4.67±1.23）年；年齡52～77歲，平均（62.35±6.84）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》[4]中關(guān)于閉角型青光眼合并白內(nèi)障的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；言語組織能力正常者；均為首次發(fā)病，且為單眼患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重眼前節(jié)疾病者；高眼壓癥或家族史者；病理性近視者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者應(yīng)用超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁分離術(shù)，術(shù)前1.5 h靜脈滴注250 mL甘露醇注射液（昆明市宇斯藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H53021158，規(guī)格：50 mL∶10 g），使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（天津金耀集團(tuán)河北永光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066782，規(guī)格：5 mL）進(jìn)行散瞳處理；完成后，于結(jié)膜下注射2 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021661，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）進(jìn)行浸潤麻醉，鞏膜隧道式切口選取在11：00處，輔助切口選取在角膜緣3：00處，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊操作，同時(shí)進(jìn)行水分離處理，超聲乳化吸除術(shù)吸出晶狀體。前房注入黏彈劑，使用推送器將人工晶體植入囊袋內(nèi)。吸除前房黏彈劑之后注入0.2 mL卡巴膽堿注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950174，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）縮瞳，于鞏膜瓣下方12：00處進(jìn)行虹膜根除術(shù)，以1.5 mm×2.0 mm切除小梁組織，縫合結(jié)膜及鞏膜瓣，術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素治療3 d，同時(shí)給予散瞳劑和非甾體滴眼液，并定期復(fù)查。觀察組患者行超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、超聲乳化人工晶狀體植入同對照組，完成后在虹膜根部注入黏彈劑，進(jìn)行360°房角分離操作，灌注、抽吸系統(tǒng)將殘留物進(jìn)行清除，水流方式?jīng)_刷房角，根據(jù)需要縫合鞏膜切口，并檢查嚴(yán)密度，術(shù)后處理同對照組。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《眼科學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定：術(shù)后視力顯著提高，眼壓水平＜21.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為顯效；術(shù)后視力較術(shù)前有提高，通過局部藥物治療可控制眼壓水平＜21.0 mmHg為有效；術(shù)后視力無提高，甚至降低，通過藥物治療無法控制眼壓水平＜21.0 mmHg為無效。總有效率=顯效率+有效率。②采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的最佳矯正視力（BCVA），并將視力值轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（logMAR）視力值；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的眼壓水平根據(jù)全自動(dòng)非接觸式眼壓計(jì)（濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司，型號：ST-1000）測量；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的中央前房深度根據(jù)Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測定。③使用非接觸型角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡檢測術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的角膜中心厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。④采用簡明健康測量量表（SF-36）[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量，包括軀體功能、軀體疼痛、心理健康、社會(huì)功能、情感職能、活力、精神健康、總體健康8個(gè)維度，評分均為100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后角膜水腫、淺前房、虹膜發(fā)炎、前房出血、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以( x?±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者logMAR視力值、眼壓、前房深度比較較術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月兩組患者logMAR視力值、眼壓顯著降低，觀察組顯著低于對照組；中央前房深度顯著升高，觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者logMAR視力值、眼壓、前房深度比較( x?±s)

2.3 兩組患者角膜中心厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較較術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積均顯著增大，但觀察組顯著小于對照組；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者角膜中心厚度組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者角膜中心厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較( x?±s)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較較術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量8個(gè)維度評分均顯著升高，且觀察組患者軀體功能、心理健康、社會(huì)功能、情感職能、總體健康評分5個(gè)維度評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較( 分，?±s?)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較( 分，?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)軀體功能 軀體疼痛 心理健康 社會(huì)功能術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組 40 52.36±8.45 64.39±9.16* 45.37±5.92 63.52±5.34* 48.26±6.28 62.35±8.86* 53.41±6.39 69.36±10.47*觀察組 40 53.48±8.23 76.95±9.12* 44.32±5.98 65.75±6.36* 48.25±5.97 72.84±9.54* 52.18±6.45 78.92±10.58*t值 0.601 6.146 0.789 1.698 0.007 5.096 0.857 4.062 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)情感職能 活力 精神健康 總體健康術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組 40 50.48±6.56 63.35±10.26* 52.91±9.13 72.43±11.34* 53.32±8.73 70.26±11.75* 58.45±8.27 72.45±8.58*觀察組 40 50.42±6.28 73.74±11.12* 52.89±9.25 75.75±12.08* 52.76±8.65 72.75±12.43* 58.78±8.29 83.64±9.47*t值 0.042 4.343 0.010 1.267 0.288 0.921 0.178 5.538 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后對照組患者出現(xiàn)角膜水腫2例、淺前房2例、虹膜發(fā)炎2例、前房出血2例、繼發(fā)性青光眼1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.50%（9/40）；觀察組患者出現(xiàn)角膜水腫1例、淺前房1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P＜0.05）。

3 討論

閉角型青光眼是由于瞳孔阻滯的原因，導(dǎo)致后房水不能進(jìn)入前房，使后房壓力高于前房，進(jìn)而推及周邊的虹膜膨隆發(fā)生阻塞，阻礙房水外流，引發(fā)眼壓升高，導(dǎo)致一系列視神經(jīng)損害現(xiàn)象，同時(shí)誘發(fā)晶狀體渾濁，因此該疾病常合并白內(nèi)障。超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁分離術(shù)可通過開放房角，達(dá)到阻礙眼壓升高目的，將人工晶狀體植入，促進(jìn)虹膜隔后移，瞳孔阻滯得到解除，但該術(shù)式術(shù)后易導(dǎo)致切口滲血，從而引發(fā)前房積血，甚至前房消失，嚴(yán)重者發(fā)生惡性青光眼、角膜失代償?shù)萚6-7]。

超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)能夠去除渾濁的晶狀體，植入透明人工晶狀體，緩解眼部高壓狀態(tài)，降低眼壓水平，改善原本狹窄的周邊房角，增加前房深度，解除前房角擁擠及瞳孔阻滯情況，開放前房角度，使房水可以正常外流，改善房水循環(huán)，使視野缺陷得到彌補(bǔ)，從而提升患者視力水平[8-9]。而超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁分離術(shù)通過將小梁切除重建房水流通途徑，達(dá)到使眼壓下降目的，但房角狹窄狀態(tài)未緩解，因此影響術(shù)后前房加深效果[10-11]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者總有效率顯著升高，術(shù)后1個(gè)月logMAR視力值、眼壓顯著降低，中央前房深度顯著升高，表明超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療有助于提高閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床治療效果，降低眼壓，改善視力水平。

手術(shù)過程中，由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和功能下降，導(dǎo)致角膜水腫，從而使角膜中心變厚；閉角型青光眼合并白內(nèi)障急性發(fā)作時(shí)，高眼壓、窄房角均會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低，角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積增大[12-13]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積顯著減小，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著升高，兩組患者角膜中心厚度組內(nèi)、組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)能夠減少對角膜內(nèi)皮功能的損傷。究其原因，超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)能夠徹底開放患者房角，對小梁的代償功能進(jìn)行改善，減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能損傷，抑制應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的角膜細(xì)胞丟失[14-15]；而小梁分離術(shù)容易過度引流房水導(dǎo)致低眼壓與眼壓波動(dòng)過大，對角膜內(nèi)皮功能造成傷害[16]。

超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)手術(shù)時(shí)間短，切口小，能夠抑制晶狀體分泌功能，促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解，對患者眼壓控制效果較好，在有效恢復(fù)患者視力的同時(shí)，減少角膜水腫、虹膜發(fā)炎、前房淺等并發(fā)癥的產(chǎn)生，安全性高，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量[17-18]。而小梁分離術(shù)破壞了小梁濾過功能，術(shù)后濾過泡可能發(fā)生瘢痕，阻礙房水流出，并發(fā)癥較多[19-20]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，軀體功能、心理健康、社會(huì)功能、情感職能、總體健康評分顯著升高，表明超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療有助于減少閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

綜上，超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療有助于提高閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床治療效果，降低眼壓，改善視力水平，減少對角膜內(nèi)皮功能的損傷，并減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，值得推廣。