張桂新，潘曉芳，吳志愿

泉州市急救指揮中心急救科，福建 泉州 362000

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病并發(fā)癥之一，臨床特點為起病急、病情發(fā)展快速等，疾病致殘率、病死率頗高[1]。有研究表明，糖尿病患者中DKA發(fā)生率為14.62%[2]，隨著我國老齡社會的發(fā)展，糖尿病發(fā)病率增高，DKA的比例也呈現(xiàn)上升趨勢。臨床主張采取胰島素治療DKA，效果明確，近年發(fā)現(xiàn)將西藥基礎(chǔ)治療與中藥合用，效果更加明顯。中醫(yī)理論認為DKA屬“昏迷”“消渴”范圍，多是因長期進食肥甘食物，熱氣積累在體內(nèi)，氣機郁結(jié)，化燥傷津，導致火熱灼津，最終誘發(fā)疾病[3-4]?？梢奃KA是因陰津損耗過度所致，治療過程中應以清熱養(yǎng)陰、活血清熱為主。養(yǎng)陰清熱活血方主要包括薏苡仁、山藥、生石膏等，均是健脾祛濕、清熱生津的藥物，全方合用可益脾氣、活血瘀及清濕熱[5]。本研究選取2019年1月—2020年1月泉州市急救指揮中心急救科收治的50例糖尿病酮癥酸中毒急癥患者為研究對象，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒急癥的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本中心急救科收治的50例DKA患者，按照治療方法將其分為參照組和研究組，各25例。參照組男12例、女13例；年齡33～67歲，平均（58.23±5.21）歲；糖尿病病程1～12年，平均（6.21±0.68）年；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）18～42 kg/m2，平均（25.23±2.32）kg/m2。研究組男15例、女10例；年齡30～70歲，平均（59.12±5.19）歲；糖尿病病程1～13年，平 均（6.34±0.71）年；BMI 19～45 kg/m2，平 均（25.42±2.54）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合《中國高血糖危象診斷與治療指南》[6]中DKA診斷標準；②年齡18～70歲，男女不限；③患者知情同意參加本研究，簽署知情同意書；④患者近2周內(nèi)未使用與本病治療相關(guān)的藥物；⑤患者過去3個月未曾參加過其他相關(guān)研究。排除標準：①既往有酮癥酸中毒史者；②低血糖繼發(fā)昏迷患者；③乙醇性酮癥酸中毒等其他原因所致酮癥酸中毒者；④合并嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥者，如糖尿病腎病、糖尿病足等；⑤血壓控制不佳的患者。

1.3 方法

參照組給予補液、胰島素等基礎(chǔ)治療，研究組在此基礎(chǔ)上合用中藥養(yǎng)陰清熱活血方治療。

基礎(chǔ)治療：①給予小劑量胰島素注射液（國藥準字H31020519，規(guī)格：0 mL:400 U），0.1 IU/（kg·h）靜脈滴注，用藥后檢查患者血糖，若＜13.9 mmol/L，補液時使用5%葡萄糖注射液（國藥準字H20103456，規(guī)格：100 mL:5 g）加入胰島素，緩慢靜脈滴注治療，保持血糖水平＜11.1 mmol/L，直至檢查見患者酸中毒癥狀糾正，尿酮體結(jié)果為陰時停止用藥[7-8]。②糾正電解質(zhì)。在開始進行胰島素和補液治療之后，檢查若患者尿量正常，若血鉀水平＜5.2 mmol/L，應實施靜脈補鉀干預，即每升輸入溶液中加入氯化鉀（國藥準字H20183172，規(guī)格：100 mL:氯化鉀0.15 g與氯化鈉0.9 g）1.5～3 g，以此保證血鉀處于正常水平后停止用藥。治療前患者已表現(xiàn)為低鉀血癥，尿量若超過40 mL/h時，補液與胰島素治療同時補鉀。注意檢查血鉀水平波動，調(diào)整使用量及速度[9]。③糾正酸堿平衡。針對pH值＜7的患者補堿，使用5%碳酸氫鈉注射液（國藥準字H42021734，規(guī)格：100 mL:5 g）靜脈滴注，直到pH值＞7后停藥。

養(yǎng)陰清熱活血方治療：使用薏苡仁30 g，山藥、生石膏各15 g，生地、鬼箭羽、知母、玄參、荔枝核及麥冬各10 g，黃連、天花粉各8 g。按照癥狀加減，每日水煎煮1劑，留汁150 mL，分為早晚服用，服用1周。

1.4 觀察指標

①分析兩組病情控制情況，如血糖復常時間、尿酮體消失時間、酸中毒改善時間[10]。②參考《中藥新藥臨床研宄指導》評估兩組治療前、后主要癥候積分，包括口干、惡心嘔吐、胸悶氣促、舌紫黯、脈細弱，每項總評分6分，評分越高說明該癥狀越嚴重。③以《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定，用藥24 h內(nèi)，癥狀基本消除，酮體消失，血酮體轉(zhuǎn)陰提示治療顯效；用藥24～72 h，癥狀有所好轉(zhuǎn)，酮體消失，血酮體轉(zhuǎn)陰評估為治療有效；若用藥72 h后，癥狀并無好轉(zhuǎn)或加重，尿酮體無變化判斷為治療無效[11]。臨床總有效率=顯效率+有效率。④統(tǒng)計兩組用藥過程中不良反應，如惡心嘔吐、食欲減退。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情控制效果比較

研究組血糖復常時間、尿酮體消失時間、酸中毒改善時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者病情控制效果比較［(±s)，h］

表1 兩組患者病情控制效果比較［(±s)，h］

組別研究組（n=25）參照組（n=25）t值P值血糖復常時間6.15±2.68 4.56±1.35 2.428 0.020尿酮體消失時間20.58±4.74 34.46±3.45 10.849＜0.001酸中毒改善時間47.68±4.62 64.56±6.15 10.972＜0.001

2.2 兩組患者主要證候積分比較

兩組用藥前主要證候積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；用藥1周后，兩組主要證候積分均低于用藥前，且研究組明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者主要證候積分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者主要證候積分比較［(±s)，分］

組別研究組（n=25）參照組（n=25）t值P值口干用藥前4.23±0.61 4.28±0.54 0.307 0.760用藥1周后0.78±0.13 1.12±0.25 6.033＜0.001惡心嘔吐用藥前4.23±0.62 4.20±0.58 0.177 0.861用藥1周后0.98±0.25 1.15±0.31 2.134 0.038胸悶氣促用藥前3.84±0.62 3.69±0.71 0.796 0.430用藥1周后0.74±0.22 1.15±0.45 4.093＜0.001續(xù)表2組別研究組（n=25）參照組（n=25）t值P值舌紫黯用藥前3.68±0.46 3.71±0.50 0.221 0.826用藥1周后0.87±0.14 1.04±0.24 3.059 0.004脈細弱用藥前3.94±0.65 3.82±0.61 0.673 0.504用藥1周后0.84±0.34 1.12±0.52 2.253 0.029

2.3 兩組患者臨床療效比較

研究組臨床總有效率（92.00%）高于對照組（64.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

用藥1周期間，無嚴重不良反應發(fā)生，其中研究組發(fā)生2例惡心嘔吐，參照組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.355，P＞0.05）。兩組采取對癥處理后得以緩解，不影響臨床效果。

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》，或因先天稟賦不足，或因情志失調(diào)，或因飲食不節(jié)，或因勞欲過度所致，病機總以“陰虛為本，燥熱為標”為主要原因[12]。DKA是糖尿病急性并發(fā)癥之一，是導致糖尿病患者殘疾、死亡的主要原因。其發(fā)病率隨著年齡增高而增長，病死率5%～29%。目前西醫(yī)治療方案有胰島素治療、補液等[13]。但臨床觀察表示，單純西藥治療DKA難以達到快速促進尿酮體轉(zhuǎn)陰的效果，在延遲病情進展、降低殘疾及死亡方面效果并不理想，無法滿足臨床需求[14-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組（中西醫(yī)結(jié)合治療）較參照組（常規(guī)西醫(yī)治療）能夠明顯縮短血糖復常時間、尿酮體消失時間、酸中毒改善時間（P＜0.05）。提示常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合養(yǎng)陰清熱活血方不僅能夠縮短血糖恢復的時間，還能加快酮體的消除，利于對血糖的控制，具體表現(xiàn)為病情控制效果顯著，研究組血糖復常時間、尿酮體消失時間、酸中毒改善時間均短于參照組（P＜0.05）；研究組口干、惡心嘔吐、胸悶氣促、舌紫黯、脈細弱的評分均低于參照組（P＜0.05）。此外，還可降低證候積分，提升臨床療效，臨床數(shù)據(jù)顯示研究組臨床總有效率達到92.00%，高于對照組的64.00%（P＜0.05）。用藥1周期間，無嚴重不良反應發(fā)生，其中研究組發(fā)生2例惡心嘔吐，參照組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），臨床醫(yī)生采取對癥處理后得以緩解，不影響臨床效果。

中醫(yī)學認為燥熱內(nèi)盛、陰液耗傷是DKA的致病病機，因此多以清益氣、養(yǎng)陰生津作為治療原則，故本研究選用養(yǎng)陰清熱活血方加減治療[16]。方中的生石膏為君藥，主攻清肺胃之熱邪，甘寒之石膏，以清陽明之內(nèi)熱，起到滋養(yǎng)肺胃之陰液；知母性辛、苦寒，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火。養(yǎng)陰清熱活血方是由玉女煎和增液方延伸而來，其中方中薏苡仁起到健脾祛濕的功效；山藥可補中益；生石膏有助于清熱生津；生地可滋陰涼血；鬼箭羽善于散結(jié)祛瘀，知母能夠滋陰潤燥，玄參可涼血養(yǎng)陰；荔枝核能夠通經(jīng)活絡(luò)；麥冬則起到養(yǎng)陰生津的作用；黃連發(fā)揮清熱燥濕之功；天花粉則起到止渴生津的作用。上述中藥合用，達到滋腎陰、益脾氣、活血瘀、清濕熱的功效?，F(xiàn)代藥理研究表示，石膏能夠刺激有助于胰島素相關(guān)受體與底物表達[17]。知母皂苷可通過下調(diào)肝臟腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）表達，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，進而改善糖脂代謝異常，有效調(diào)節(jié)肝糖原含量，及時糾正患者機體糖代謝紊亂的狀況；麥冬提取物能發(fā)揮降低血糖濃度的效果，有效預防糖尿病相關(guān)血管并發(fā)癥的出現(xiàn)；玄參能夠提高葡萄糖激酶活性，有效降低血糖水平，保護胰島細胞功能，使患者血糖保持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，積極控制患者血糖水平。相關(guān)研究顯示，治療DKA中給予患者西醫(yī)治療的同時加用協(xié)定方加味生脈散治療[18]，結(jié)果顯示兩組血糖變化與達標時間、尿酮體改善、pH值恢復時間等，各指標改善中治療組均明顯優(yōu)于對照組。研究自擬益氣養(yǎng)陰消酮方治療DKA，不僅能緩解患者口燥咽干、倦怠乏力等氣陰兩虛癥狀，還可快速糾正酮癥酸中毒[19]。除了減輕臨床癥狀、降低血糖和加快消酮速度，在研究中，自擬補氣滋陰方聯(lián)合強化胰島素治療還可調(diào)節(jié)血清離子水平，并且有助于改善腎臟功能，對預防疾病進一步惡化有著十分顯著的作用，從而可提升整體療效。兩組用藥過程中并無嚴重不良反應，多見惡心嘔吐輕度癥狀，經(jīng)對癥處理后，癥狀消除，提示中西藥聯(lián)合使用不會對患者身體造成其他不適，用藥安全。

綜上所述，養(yǎng)陰清熱活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對提升糖尿病酮癥酸中毒整體療效有利，能盡快控制疾病，促使患者機體血糖能夠恢復至正常狀態(tài)并維持。中西醫(yī)聯(lián)合用藥并未增加患者的不適感，療效顯著，可見中西聯(lián)合用藥有其獨特優(yōu)勢，值得推廣應用。