李林，張海濤，焦慶雪

臨沂金鑼醫(yī)院產(chǎn)科，山東 臨沂 276000

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見并發(fā)癥之一，資料顯示，我國GDM發(fā)生率約為9%～10%，而GDM患者產(chǎn)后10～20年糖尿病發(fā)生率高達35%～60%[1-2]。GDM一旦發(fā)生若患者血糖水平長時間無法得到有效控制，可引起胎兒窘迫、巨大兒、胎兒畸形甚至胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局，且可提高剖宮產(chǎn)率。GDM孕期與哺乳期的規(guī)范化管理與病程存在直接相關性，但并不起到?jīng)Q定性作用，關鍵因素在于血糖控制水平，對于血糖控制不良或病情較重患者，可增加母兒的近、遠期并發(fā)癥發(fā)生風險。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)提出，GDM孕期及產(chǎn)后管理中應納入飲食、運動等管理手段，可避免遠期DM發(fā)生，但報道顯示，目前我國仍有多達40%GDM患者缺乏規(guī)范化治療[3]。本研究選取臨沂金鑼醫(yī)院于2020年11月—2022年3月收治的312例GDM患者為研究對象，研究GDM患者應用規(guī)范化治療對孕期及哺乳期綜合指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院收治的312例GDM患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為兩組。對照組156例，年齡25～40歲，平均（30.59±1.08）歲；孕周32～40周，平均（35.08±1.12）周。研究組156例，年齡27～39歲，平均（30.67±1.15）歲；孕周31～40周，平均（35.21±1.33）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）》[4]中GDM診斷標準；②孕前無糖尿病史；③均為單胎妊娠；④患者知情同意；⑤患者病歷等資料完整。

排除標準：①合并肝腎功能障礙者；②糖尿病酮癥酸中毒者；③合并急性或慢性感染疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常者。

1.3 方法

入組者均建立起電子檔案，接受常規(guī)產(chǎn)前檢查，緊密監(jiān)測各種生命體征，并參照《中國孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南（2008版）》《妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）》中相關內(nèi)容制定管理方案并實施。①健康教育。由產(chǎn)科醫(yī)生、護士、內(nèi)分泌科醫(yī)生及營養(yǎng)師等組建GDM管理小組，開展小組討論會，以患者實際病情、孕期情況等為依據(jù)，制訂個體化GDM教育方案并執(zhí)行，包括飲食、運動、疾病知識、血糖監(jiān)測管理等內(nèi)容。②醫(yī)學營養(yǎng)治療。小組成員對患者病情等進行全面評估，制訂個體化營養(yǎng)治療方案并實施，以2009年美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine，IOM)等推薦不同孕前體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）下孕期體質(zhì)量增長標準范圍提出增重建議；以患者耐受情況、運動喜好為依據(jù)，制訂個體化運動方案并實施。③孕期及產(chǎn)后監(jiān)測。孕期對患者脂代謝、糖代謝、眼底及腎功能進行監(jiān)測，并完善產(chǎn)程與新生兒監(jiān)測工作。

對照組在此基礎上實施常規(guī)治療。給予門冬胰島素（國藥準字S20200008，規(guī)格：3 mL∶300 U），皮下注射，劑量為0.2～0.3 IU/kg，1次/d，晚餐前注射，以患者血糖情況合理調(diào)整胰島素劑量，最高劑量為30 IU/d。研究組進行規(guī)范化治療，給予門冬胰島素聯(lián)合二甲雙胍（國藥準字H20080251；規(guī)格：0.25 g）治療，門冬胰島素用藥方法、劑量等均同對照組，二甲雙胍劑量為500 mg/次，2次/d，以血糖控制情況合理調(diào)整劑量，最高劑量為2 000 mg/d。兩組藥物治療均持續(xù)到分娩。

1.4 觀察指標

治療依從性：治療后指導患者填寫醫(yī)院自制治療依從性問卷，共發(fā)放312份問卷，均回收為有效問卷，總分39分，評分＞26分即依從性好，評分13～26分即依從性一般，評分＜13分即依從性差。總依從率=（依從性好例數(shù)+依從性一般例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

代謝指標：治療前（孕期）、產(chǎn)后90 d（哺乳期）測定患者空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖（2 hpostprandial plasma glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（glyeosylated hemoglobin，HbA1c）、三酰甘油（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。

新生兒不良結(jié)局：記錄新生兒窒息、早產(chǎn)兒、巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

不良妊娠結(jié)局：記錄生殖系統(tǒng)感染、胎膜早破及子癇前期發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較

研究組總依從率94.87%高于對照組85.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療依從性對比［n（%）］

2.2 兩組患者代謝指標比較

研究組產(chǎn)后90 d FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC及LDL-C水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者代謝指標對比(±s)

表2 兩組患者代謝指標對比(±s)

時間治療前t值P值產(chǎn)后90 d t值P值組別對照組（n=156）研究組（n=156）對照組（n=156）研究組（n=156）FPG（mmol/L）7.14±0.82 7.11±0.79 0.329 0.742 4.59±0.33 4.42±0.15 5.857＜0.001 2 hPG（mmol/L）9.66±1.65 9.75±1.57 0.493 0.622 6.44±0.55 5.71±0.57 11.510＜0.001 HbA1c（%）6.65±1.04 6.71±1.03 0.511 0.609 5.44±0.43 5.01±0.38 9.359＜0.001 TG（mmol/L）1.88±0.56 1.79±0.82 1.132 0.258 1.59±0.44 1.43±0.32 3.673＜0.001 TC（mmol/L）5.51±0.98 5.62±0.87 1.048 0.295 5.16±0.65 4.42±0.85 8.637＜0.001 LDL-C（mmol/L）3.66±1.05 3.67±1.12 0.081 0.935 3.08±0.88 2.63±0.62 5.221＜0.001 HDL-C（mmol/L）1.15±0.18 1.17±0.15 1.066 0.287 1.22±0.21 1.46±0.28 8.564＜0.001

2.3 兩組新生兒不良結(jié)局比較

研究組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率2.56%低于對照組7.69%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒不良結(jié)局對比［n（%）］

2.4 兩組不良妊娠結(jié)局比較

研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為3.20%，顯著低于對照組的10.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良妊娠結(jié)局對比［n（%）］

3 討論

GDM指妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，以血糖急速升高為主要特征，患者糖耐量降低，可增加剖宮產(chǎn)率，且極易引起孕婦、新生兒等各種并發(fā)癥狀，對母嬰結(jié)局產(chǎn)生不利影響[5-7]。臨床現(xiàn)階段對GDM患者多開展規(guī)范化治療，可控制血糖，以避免病情進一步進展。本研究中研究組行規(guī)范化治療，結(jié)果顯示，研究組總依從率94.87%高于對照組85.90%；研究組產(chǎn)后90 d FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC及LDL-C水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組；研究組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率2.56%低于對照組7.69%；研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率3.20%低于對照組10.90%(P＜0.05)；提示規(guī)范化治療GDM患者，可有效控制血脂、血糖等代謝指標，減少新生兒不良結(jié)局，并改善妊娠結(jié)局。分析原因，規(guī)范化治療指以常規(guī)治療為基礎，給予患者更具針對性、更為科學的個性化治療方案，從生活、飲食及健康教育等多方面入手，為患者提供與身體各項指標相關的藥物治療、飲食干預及運動指導等，可最大限度滿足患者需求[8]。規(guī)范化治療包括規(guī)范化管理內(nèi)容，可通過健康教育等干預措施提高孕婦對GDM知識的認知，了解相關保健知識、GDM危險因素及不良結(jié)局等，幫助孕婦形成健康行為，以有效控制血糖。藥物治療對患者酌情使用胰島素，可調(diào)節(jié)機體脂肪、血糖等代謝，對糖原異生、分解過程中產(chǎn)生抑制作用，以達到控制血糖的目的[9-10]。門冬胰島素是一種人工新型胰島素，時期與人體分泌的天然胰島素更為接近，具有較高的生物活性，藥物吸收效果好，可較好控制餐后血糖。但對于部分GDM患者由于機體存在胰島素抵抗，單一使用胰島素治療無法取得理想療效。本研究中規(guī)范化治療將二甲雙胍與胰島素聯(lián)合用藥，二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可提高胰島素的敏感性及利用率，以達到降糖目的。其次，從飲食方面給予患者科學指導，可幫助患者保持體質(zhì)量，促進胰島素與靶組織結(jié)合，以穩(wěn)定血糖、血脂水平。同時，規(guī)范化治療注重運動指導、飲食指導，可為機體提供所需能量，以改善脂肪代謝，從而控制血糖。運動干預可幫助患者提高糖代謝能力，提高細胞對胰島素的敏感性[11]。孕期對患者開展水腫情況、血糖及血壓等各項指標監(jiān)測，并定期開展產(chǎn)前檢查對胎兒發(fā)育情況、胎盤功能等進行監(jiān)測，針對所存問題給予對癥治療，可減少新生兒不良結(jié)局[12]。此外，規(guī)范化治療包括多種干預措施如優(yōu)化飲食結(jié)構、加強孕期監(jiān)測、增強運動鍛煉、合理控制體質(zhì)量及合理采用胰島素治療等，可為患者提供連續(xù)、全程及連貫的血糖控制方案，對胎兒發(fā)育、母體發(fā)育及血糖變化進行密切監(jiān)測，可最大程度降低高血糖所帶來的風險。

綜上所述，GDM應用規(guī)范化治療可促進依從性提高，控制血糖、血脂水平，并降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。