劉亞敏 張 媛 陳 玲 于 濤 符文彬※

(1.廣州中醫(yī)藥大學第七臨床醫(yī)學院, 廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院, 廣東 廣州 510120)

中醫(yī)臨床教學是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要環(huán)節(jié)，對中醫(yī)的繼承與發(fā)展起戰(zhàn)略性作用。針灸學是中醫(yī)類專業(yè)教學的主要課程，同時也是一門理論與實踐并重的課程，除經(jīng)絡理論外，還涵蓋腧穴定位、刺法灸法、臨床見習等部分的實踐操作，其教學的難點在于培養(yǎng)學生的針灸臨床思維，因此，針灸學臨床一體化教學改革迫在眉睫，成為培養(yǎng)針灸人才的關鍵環(huán)節(jié)，其教學質量直接決定實習生步入臨床工作崗位后的工作能力和發(fā)展?jié)摿1]。因此，在針灸學教育中引入“一體化教學”有利于提高學生在實踐中解決臨床實際問題的能力、傳承能力以及創(chuàng)新思維，有利于培養(yǎng)知識、能力、職業(yè)價值與態(tài)度并重的復合型高質量針灸臨床人才，有利于提升中醫(yī)藥高等院校教育質量，是教學實踐和改革的關鍵所在。

1 一體化教學模式在醫(yī)學和教學中的應用

“一體化教學”模式是以核心能力培養(yǎng)為目標，將“課堂講授—床邊教學—臨床見習—課堂討論”等融為一體、醫(yī)學理論與實踐密切結合的一種教學模式，該模式更加突出了醫(yī)學生臨床思維能力、臨床技能和溝通技能的培養(yǎng)。“一體化教學”有別于我們一般而言的“床邊教學”，床邊教學活動多在畢業(yè)實習的臨床帶教過程中實現(xiàn)，是以臨床帶教老師為主導、醫(yī)學生為主體、患者為中心，是以實踐或驗證以前所學的理論知識為目的的臨床教學模式[1]。臨床課程一體化教學目標是立足醫(yī)教協(xié)同，培養(yǎng)學生中醫(yī)、西醫(yī)2種臨床思維模式，促進學生在臨床實踐將2種醫(yī)療模式有機結合，解決臨床實際問題，并在真實的臨床場景中潛移默化地逐步培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文素養(yǎng)，培養(yǎng)專業(yè)素質、職業(yè)道德二者都優(yōu)秀的針灸人才。在這一新的教學模式下，原來的大班課變成了小班課、小組討論課、床邊教學課和床邊見習課，學生在臨床教學基地跟師的同時，完成臨床課程或部分臨床課程的學習，自始至終全方位地在臨床實踐中接受培養(yǎng)[2]。劉靜等[3]將理論實踐一體化教學模式引入教學中，將中藥房作為教學場所，學生通過對飲片的觀察、觸摸、口嘗，將藥物性狀與抽象理論相結合，取得了良好的教學效果。廣州醫(yī)科大學嘗試將針灸學理論與實踐一體化，即要求學生在教學前借鑒教材、現(xiàn)代文獻研究、網(wǎng)絡等平臺及方法，使其養(yǎng)成良好的自主學習、主動學習的習慣并掌握多途徑學習方法。同時重視小組實操教學，關注學生個體素質差異，因材施教，重視實踐操作比重，在教學效果評價上有較好結果[4]。這種教學模式是一種較好地體現(xiàn)針灸學理論與實踐一體化的教學模式，有利于克服傳統(tǒng)教學中理論知識和臨床實踐分離的缺陷，把理論知識結合臨床實際的講解貫穿整個教學過程中，體現(xiàn)了“知行合一”的宗旨，同時也有助于激發(fā)學生的學習興趣，提高學生的臨床操作水平，對培養(yǎng)具有針灸臨床思維的醫(yī)學生將大有裨益。

2 一體化教學模式的構建與應用

2.1 針灸實踐教學的現(xiàn)狀 我國的傳統(tǒng)高校中醫(yī)課程通常采用 “理論基礎教學、臨床課程教學、畢業(yè)實習”三段式的教育模式[5]，以及“我講你聽，我做你看”與“預習—聽課—復習—考試”四段式教學方法,眾所周知，中醫(yī)與西醫(yī)具有截然不同的思維方式，如何進行優(yōu)勢融合，培養(yǎng)中西醫(yī)2種臨床思維，用2種手段看病[6]至關重要，當前這一模式未能有效解決臨床課程與臨床實踐有效融通的問題，也不能解決2種思維方式不統(tǒng)一的問題，存在著重理論、輕實踐，理論教學與臨床實踐相脫節(jié)的情況。學生在臨床上出現(xiàn)對實踐操作不熟練、與患者溝通存在障礙等問題，這是目前針灸教學改革急需解決的問題。

2.2 一體化教學模式的構建

2.2.1 建設師資隊伍 優(yōu)化反饋體系 臨床“一體化教學”的實施意味著相關課程需要臨床師資來完成，新的教學模式要求教師對臨床、教學、科研均有較深入的研究，并能很好地將3個部分融會貫通并清晰準確的傳授給學生，因此，優(yōu)化師資隊伍結構，建立一支梯隊合理、高素質、重能力的“雙師型”的教學團隊勢在必行。為了滿足臨床課程一體化教學改革的開展，針灸教研室組建“臨床課程一體化”教學改革小組，以講授為主和以討論為主的2個部分課程內(nèi)容由各教研室主講教師隊伍中日常隨機評估90分以上的教師承擔教學任務，并組織專家對“床邊教學+討論”的形式的授課教師進行遴選。同時建立“名師教學傳幫帶”工作室平臺，采用名師“師帶徒”形式，鼓勵教師跟師名醫(yī)、進修、訪學，鼓勵教師積極參與課題研究等，提高綜合能力，并形成規(guī)范化、制度化的青年教師培養(yǎng)制度，從而實現(xiàn)“教學—臨床—科研”的“三帶動”良性循環(huán)。

針對學生日益增長的高水平教學需求，以及臨床帶教對人文關懷的特殊要求，我們不斷強化每一位教師的立德樹人意識，加強師德師風建設，把師德師風作為教師素質評價的第一標準，健全師德考核制度，引導廣大教師把教書育人和自我修養(yǎng)結合起來，更好地擔當起學生健康成長的指導者和引路人的責任。優(yōu)化教學反饋體系，針對學生在教學過程中遺留的疑惑和問題及時分析原因并調(diào)整教學方案。加強對青年教師育人能力和實踐能力的綜合評定，保證師資隊伍的科學性和先進性。

2.2.2 改進課程設計 拓寬教學形式 實施臨床一體化教學，加強床邊教學，在真實的臨床場景中，鞏固上課期間的教學內(nèi)容和拓展課外教學內(nèi)容，潛移默化，培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文素養(yǎng)，達到培養(yǎng)專業(yè)素質、職業(yè)道德二者都優(yōu)秀的針灸人才。與傳統(tǒng)的校園課堂教學相比, 除了基礎的課堂知識講授之外，一體化教學模式還具備多樣化的教學形式，包括教學查房、教學病例討論、技能操作訓練、課間見習、集中見習、問題式學習與案例混合式教學[7]等，如何將這些教學形式有機銜接, 充分利用好豐富的臨床教學資源，將臨床實踐與理論教學真正融合在一起，需要我們積極思考并實踐。針灸教研室根據(jù)教學特點，組織專家對針灸臨床課程的教學大綱進行專項研究，形成指導性的課程教學大綱，并遴選指定床邊教學點的各病種負責人，由課程負責人根據(jù)教學大綱的要求，結合實際情況，制定詳細的教學計劃及教案，完成具體的教學任務，保證教學任務的落實，確保教學質量。

2.2.3 豐富教學手段 思維、技能并重 針對醫(yī)學發(fā)展日新月異的時代特點，以及學生在?？撇》恳曇坝邢薜膯栴}，我們采取多種手段強化學生現(xiàn)有的臨床思維與技術能力。以多樣化的教學方法和手段，激發(fā)學生的興趣和自主學習的熱情。根據(jù)針灸學課程以臨床操作為主的教學特點，開展具有創(chuàng)新理念的教學方法和模式的網(wǎng)絡教學，充分利用針灸教研室針灸學BlackBroad網(wǎng)絡教學平臺。通過Blackboard教學平臺，進行針灸學輔助教學，延伸實踐教學，提高動手能力[8]。對學生采用個體化的培養(yǎng)方案，同時依托流派、名醫(yī)工作室，傳承中醫(yī)自信，培養(yǎng)針灸特色人才，鼓勵學生整理、挖掘嶺南地區(qū)針灸流派、名家的學術思想，擴展課本外知識，以師帶徒的方式，加強和傳承中醫(yī)自信，強化以針灸為主的臨床思維體系，使學生在臨床一體化教學中開拓視野，更直觀、準確地掌握操作技能，培養(yǎng)有中醫(yī)自信的針灸臨床特色人才。

2.2.4 完善教學條件 理論、實踐融合 臨床一體化教學的開展，需要依托具有豐富的教學經(jīng)驗和綜合實力的醫(yī)院進行，如針灸教研室床邊教學依托廣東省中醫(yī)院針灸科展開，廣東省中醫(yī)院針灸科先后獲得“中國針灸學會針灸標準示范基地建設單位”“廣東省高水平臨床重點?？啤钡确Q號，并積極探索適應線上線下教學融合發(fā)展的教學新范式，加快智慧教室的建設，延伸教室學習空間，同時進一步加強名家手法影像記錄工作，開展虛擬仿真實驗室，保證學生能夠長期直觀地接觸傳統(tǒng)針灸操作手法，再結合臨床教學中的實操，加快技能從練習到實際臨床操作的進步。

2.2.5 建立監(jiān)督體系 檢驗教學成果 臨床一體化教學打破了時間和空間的限制，呈現(xiàn)出很大的不可預知性，對床邊教學的質量監(jiān)控帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。在臨床一體化教學改革中，要逐步建立起穩(wěn)定的床邊教學信息搜集、整理、總結及反饋評價機制，將床邊教學統(tǒng)一納入學校整體的網(wǎng)上評教評學系統(tǒng)，各床邊教學點的師生相互評價，促進床邊教學質量的提高。建立床邊教學督導聽課制度，不定期安排學校督導專家至各床邊教學點隨機聽課，及時了解、掌握臨床課程的教學情況。開展床邊教學專項檢查工作，對床邊教學各項環(huán)節(jié)進行全面深入的檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。大力鼓勵學生參與臨床實踐，通過實際診療的效果反饋，幫助學生準確驗證自己的臨床思維是否正確以及是否熟練掌握臨床病種及診療技能。

2.3 一體化教學模式的應用 一體化教學基本教學過程：課前教師提出問題—學生查找資料—分組討論—教師總結，給予更充分的時間與自主性，以問題為起點，綜合交叉學科的專業(yè)知識，延伸學科理論至臨床實踐。將醫(yī)院作為教學場所，強調(diào)在整個教學環(huán)節(jié)中理論和實踐交替進行，學習理論同步接觸實踐，知識點掌握更加牢固，教學內(nèi)容的安排更符合學生認知規(guī)律。針灸教研室符文彬教授作為主編、副主編參與編寫國家“十二五”“十三五”針灸推拿學相關教材10部，秉承“繼承與創(chuàng)新”的理念，以接近臨床為導向，突出針灸臨床診治思維，堅持體現(xiàn)“三基”“五性”的原則，其中《臨床針灸學》[9]教材中首次從明確疾病的診斷、加強病證的評估、重視經(jīng)脈辨證、明確針灸治療策略、治療方案的制訂等方面論述針灸臨床診治思維，為培養(yǎng)學生對臨床病種的診療思維和提高臨床技能發(fā)揮了重要作用。

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院針灸教研室以“以生為本，實踐為重”為指導思想，以“厚基礎、強能力、重思維、顯特色”為人才培養(yǎng)方案特征，開展臨床一體化教學改革，根據(jù)目前醫(yī)學發(fā)展的趨勢和疾病譜發(fā)展的現(xiàn)狀梳理針灸學課程納入教學計劃的病種，并以照病種為主線，進行教學內(nèi)容中西醫(yī)并行的一體化編排。使案例式、討論式、啟發(fā)式等教學方法得以實施且逐步完善，將理論教學、臨床見習、技能培訓三者有機融合，互為補充。在臨床思維引導中，中醫(yī)思維與現(xiàn)代醫(yī)學思維并行；在學科安排上，納入主要的二級學科為必修課程，相對全面，并按照先橋梁課程后臨床課程的邏輯順序逐步開展。確定納入病種后，依據(jù)疾病本身的特點等因素，進行分類教學形式安排，總論采取理論講授為主的形式，常見病、多發(fā)病以床邊教學+討論的形式為主，少見病或疑難病以討論為主的形式。每門課程教學編排有1/2以上的課時采用“床邊教學+討論”的形式授課，并將臨床路徑式教學法應用于針灸學帶教，制定合理的教學方法，以期鍛煉學生的自主學習能力、中西醫(yī)臨床思維能力，夯實基礎，強化技能。除此之外，為培養(yǎng)學生的針灸臨床思維及整體診療觀念，將中醫(yī)標準化的特色技術教學引入理論教學及床邊教學+討論環(huán)節(jié)，加強對學生中醫(yī)針灸特色療法的技能培訓，使學生掌握針對計劃病種的特色技術療法。學生利用課余時間(晚上、節(jié)假日、周末)深入病房、門診學習，鞏固上課期間的教學內(nèi)容和拓展課外教學內(nèi)容。

針灸教研室由廣東省教育廳資助，建立了特色針灸人才培養(yǎng)基地，定期舉辦流派及名醫(yī)工作室針灸特色療法演示及培訓活動，讓學生在名醫(yī)示范下深入學習針灸技術操作細節(jié)，選拔部分資優(yōu)學生，以口傳心授的師帶徒方式，讓這些學生傳承經(jīng)典的老中醫(yī)特色學術理論及特色針灸技術，以拓寬臨床診療思路。除此以外，還通過教學理論研究與實踐探索，完善“針灸學PBL網(wǎng)絡教學平臺”，進一步探討PBL教學方法在臨床教學中的應用，延伸教學空間，深化教學實踐；承擔了廣東省高等醫(yī)學院校臨床教學改革課題“基于國家標準化的《針灸臨床特色技術》”，大力推進智慧教學的建設，構建線上線下相結合的教學模式，提高學生的學習效率及自主學習能力。針灸學是一門操作性強的學科，在針灸學的教學中把理論教學、臨床操作及診療教學有機結合才能滿足實際臨床針灸人才的培養(yǎng)需求，通過一體化教學改革的實施，國維班學生專業(yè)基礎知識掌握得更加牢固，并培養(yǎng)了以疾病診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了臨床實際操作的能力。

3 一體化教學模式的優(yōu)勢

3.1 培養(yǎng)學習興趣 提升學習能力 提高學生學習內(nèi)驅力，變被動為主動是醫(yī)學教育研究中最重要的課題[10]。一體化教學模式更強調(diào)臨床實踐綜合能力的培養(yǎng)，理論授課結束后緊跟相應的見習帶教內(nèi)容，學生對講授的知識可以實時操作，激發(fā)了學生的興趣與和自主學習的熱情，使學生的自主學習能力得到提升。

3.2 理論實踐融合 提高學習效率 傳統(tǒng)見習教學因與理論教學分離，學生進入臨床后理論知識遺忘率高，帶教老師需利用見習教學的寶貴時間幫學生復習理論知識。融合教學中，學生學習理論同步接觸實踐，不但知識點掌握牢固，也避免了不必要的重復，教學效率明顯提高。

3.3 促進師生互動 加強交流合作 將醫(yī)院作為教學場所，課前布置學習任務，學生提前自學相關疾病知識，再接觸患者，提出問題，帶教老師隨即講授理論知識，進行課堂討論，強調(diào)在整個教學環(huán)節(jié)中理論和實踐交替進行，學生在此過程中, 加強了交流，培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神和創(chuàng)新精神。

4 結語

學習針灸學的最終目的是建立臨床針灸思維，培養(yǎng)實際操作能力，而一體化教學方法通過“課堂講授—床邊教學—臨床見習—課堂討論”等幾個步驟，充分發(fā)揮學生的主動性和創(chuàng)造性，讓學生快速掌握專業(yè)基礎知識，培養(yǎng)以疾病診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從而構建系統(tǒng)完整的臨床針灸思維，進而提高臨床實踐綜合能力。因此，在針灸學教學實踐當中，臨床“一體化教學”將為培養(yǎng)具備復雜知識結構、較強臨床實踐和臨床思維能力的醫(yī)學人才提供一條新途徑。當然，由于該教學改革模式仍處于探索階段，我們將繼續(xù)完善各項教學改革舉措，為未來培養(yǎng)更多拔尖的創(chuàng)新醫(yī)學人才。