徐慧琛 杜 林 唐 程 指導(dǎo)：樸春麗▲

高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂性疾病，因體內(nèi)尿酸合成增多或排出減少所導(dǎo)致的血尿酸濃度升高的代謝異常綜合征。無(wú)論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸在血液或組織液中達(dá)到飽和，形成尿酸鈉晶體并沉積在關(guān)節(jié)局部，使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，破壞組織，發(fā)生痛風(fēng)[1]。2 型糖尿病與高尿酸血癥都屬于代謝性疾病的范疇，兩者之間的聯(lián)系密不可分。隨著人們?nèi)粘Ｉ钏降奶岣?，過(guò)多高熱量食物的攝入、久坐少動(dòng)、熬夜等不良生活方式，導(dǎo)致2型糖尿病合并高尿酸血癥的患病率逐年上升。目前，西醫(yī)治療高尿酸血癥主要是抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄，如非布司他、苯溴馬隆等，但長(zhǎng)期應(yīng)用有肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮膚損傷等不良反應(yīng)，且停藥后病情多反復(fù)，患者血尿酸多會(huì)反彈[2]。中醫(yī)學(xué)在降血糖、降血尿酸方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有安全性高、療效好等優(yōu)點(diǎn)。

樸春麗主任乃二級(jí)教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)內(nèi)分泌重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人，臨床工作35 年，擅長(zhǎng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝性疾病。本文將樸春麗教授辨治2 型糖尿病合并高尿酸血癥的理論認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

1.1.1 從肥滿立論 2 型糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”范疇。早期的高尿酸血癥，在中醫(yī)古籍中沒(méi)有明確記載，當(dāng)血尿酸濃度升高，尿酸鈉晶體沉積在關(guān)節(jié)、軟骨時(shí)，患者發(fā)生疼痛，歷代醫(yī)家多從“痹證”“歷節(jié)”論治。陶弘景在《名醫(yī)別錄》中首提“痛風(fēng)”病名。樸春麗教授認(rèn)為，不論2型糖尿病還是高尿酸血癥，多好發(fā)于肥滿之人，此類人多身寬體胖，嗜食肥甘厚味或飲酒過(guò)度，且久坐少動(dòng)。飲食不節(jié)，損傷脾胃，津液運(yùn)化失司，助濕生痰，痰脂膏濁蓄積，聚為濁毒，尿酸升高；久積化熱，循經(jīng)下注，瘀滯關(guān)節(jié)、經(jīng)脈則發(fā)紅腫熱痛，發(fā)生痛風(fēng)。肥滿之人，膏脂滿溢，堆積于腹，糖濁、脂濁、尿酸濁等匯聚血脈，循序全身，形成血糖異常、血脂異常、血尿酸異常等。此類代謝性疾病早期多以超重、肥胖為基礎(chǔ)，繼而發(fā)展為糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的微血管和大血管并發(fā)癥。

1.1.2 從土壅木郁立論 樸春麗教授認(rèn)為，此類代謝性疾病乃“土壅木郁”所致，以肝臟為始動(dòng)，繼而影響脾胃。肝在五行屬木，脾胃屬土，木達(dá)則土旺。脾升胃降，全身氣機(jī)能夠通暢，都有賴于肝的疏泄功能。“土壅”與“木郁”互為因果，相互影響，是代謝性疾病發(fā)病的兩大關(guān)鍵因素[3]?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免?！薄蹲C治要訣》云：“人之飲食由脾入胃，過(guò)食傷肝?！闭f(shuō)明雖然飲食物的運(yùn)化由脾胃所主，但肝的疏泄功能有助于脾胃對(duì)飲食物的消化、吸收和運(yùn)化。肝木郁而不達(dá)，影響脾土運(yùn)化，木郁土壅，橫克脾土，長(zhǎng)此以往，則痰、濕、濁、瘀、熱等不斷堆積，不能及時(shí)排除或化解，最終導(dǎo)致一系列代謝性疾病的發(fā)生。

1.2 病機(jī)《素問(wèn)·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》亦云：“肥貴人，則膏粱之疾也?！贝思词侵赋隽?型糖尿病合并高尿酸血癥的病機(jī)。樸春麗教授指出，患者早期過(guò)食膏粱厚味，且久坐少動(dòng)，脾胃運(yùn)化不及，氣機(jī)運(yùn)行不暢，礙胃滯脾，而成中滿。早期多以“六郁”為先，即食郁、氣郁、痰郁、濕郁、血瘀、熱郁，繼續(xù)發(fā)展至一定階段必然郁久化熱，故中滿內(nèi)熱為其核心病機(jī)。

2 靶方靶藥

樸春麗教授以中醫(yī)絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，基于中醫(yī)毒邪理論，提出2 型糖尿病合并高尿酸血癥乃“肝失疏泄，毒損肝絡(luò)”所致，認(rèn)為該病多處于“郁、熱”階段，故以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，中滿以體型肥胖為特征，特別是腹型肥胖，內(nèi)熱多涉及脾胃、肝膽、大腸等臟腑。對(duì)于該病，樸春麗教授常用降糖靶方合并降尿酸治痛風(fēng)靶方或降尿酸靶藥進(jìn)行加減治療。

2.1 降糖靶方根據(jù)臨床表現(xiàn)，多分為以下4 個(gè)證型，其代表方劑主要針對(duì)降糖，為降糖靶方。

2.1.1 肝胃郁熱證 癥見(jiàn)：胸脅脹痛，脘腹脹滿，心煩易怒，口干口苦，噯氣，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦數(shù)。治法：開(kāi)郁清熱。代表方劑：解毒通絡(luò)調(diào)肝方（黃連、柴胡、大黃、丹參、芍藥、黃芪、干姜）。

解毒通絡(luò)調(diào)肝方乃樸春麗教授之經(jīng)驗(yàn)方，主要針對(duì)木郁土壅，肝胃郁熱之病機(jī)而設(shè)，集解毒、通絡(luò)、調(diào)肝三種治法為一體。該方由黃連、酒大黃、黃芪、丹參、赤芍、柴胡、干姜等藥物組成。方中黃連苦寒，具清熱燥濕、瀉火解毒之功，酒大黃通腑泄?jié)?，二藥合用共奏清熱解毒、燥濕泄?jié)嶂?，共為君藥；黃芪、丹參益氣托毒，化瘀通絡(luò)，共為臣藥；赤芍、柴胡入肝經(jīng)，柴胡既可疏肝解郁，又可作為引經(jīng)之藥，赤芍增強(qiáng)活血清熱之功；生姜或干姜反佐，以制苦寒之藥傷胃[4]。

2.1.2 胃腸濕熱證 癥見(jiàn)：大便不成形、質(zhì)黏、味臭，伴有心煩、口渴、小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清利濕熱。代表方劑：葛根黃芩黃連湯（葛根、黃芩、黃連、甘草）。

2.1.3 胃腸實(shí)熱證 癥見(jiàn)：腹?jié)M疼痛，面赤唇紅，多食易饑，渴喜冷飲，小便黃，大便干。治法：通腑泄熱。代表方劑：大黃黃連瀉心湯（大黃、黃連）。

2.1.4 痰熱互結(jié)證 癥見(jiàn)：形體肥胖，尤以腹型肥胖為主，咯吐黃痰，發(fā)熱口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰。代表方：小陷胸湯（黃連、半夏、栝蔞實(shí)）。

2.2 降尿酸治痛風(fēng)靶方血尿酸升高，或濕熱下注，經(jīng)脈痹阻不通，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)展為痛風(fēng)，可選擇性合用四妙丸、萆薢分清飲、當(dāng)歸拈痛湯等。①四妙丸由二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，乃清熱利濕的基礎(chǔ)方。四妙丸善治濕熱下注，熱毒蘊(yùn)結(jié)之證。全方雖藥少而力專，具有清熱除濕，通痹止痛，解毒消腫之功效。②當(dāng)歸拈痛湯方中羌活長(zhǎng)于祛風(fēng)勝濕，通痹止痛；茵陳苦泄下降，既可通利關(guān)節(jié)，又可清熱利濕，兩藥合用為君，合清熱燥濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥，共奏利濕清熱，疏風(fēng)止痛，表里同治，上下分消，兼以扶正祛邪之效[5]?！毒霸廊珪?shū)》云：“濕熱之為病者，必見(jiàn)內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清涼，宜二妙散及加味二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯之類主之?！雹圯伤Z分清飲（《醫(yī)學(xué)心悟》）方中萆薢味苦性平，可利濕去濁，祛風(fēng)除痹，黃柏、車(chē)前子清熱祛濕，全方共奏清熱利濕，分清化濁之功效[6]。此為降尿酸、治療痛風(fēng)的常用靶方。

2.3 降尿酸靶藥

2.3.1 威靈仙、秦皮 此二藥是治療高尿酸血癥、痛風(fēng)的常用藥對(duì)?！侗静菥V目》記載威靈仙為治痛風(fēng)之要藥，上下皆宜。威靈仙善于祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，配伍具有清熱燥濕功效之秦皮，兩藥合用則止痹痛、降低血尿酸的作用顯著，常用劑量為15～30 g[7-8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[9-10]表明，威靈仙、秦皮具有抑制尿酸生成及促進(jìn)尿酸排泄的作用。

2.3.2 土茯苓、萆薢 《本草綱目》記載土茯苓“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉。治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”[11]。土茯苓甘淡平，既能解毒利濕又可通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]表明，土茯苓的利尿作用能夠促進(jìn)尿酸排泄從而降低尿酸水平，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎亦有效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將萆薢列為中品，功用謂“主腰脊痛強(qiáng)，骨節(jié)風(fēng)寒濕周痹”。萆薢味苦性平，善于分清別濁，具有祛風(fēng)濕，舒經(jīng)絡(luò)，除痹痛之功。兩藥合用可增強(qiáng)利濕祛濁止痛之功，土茯苓常用量劑為15～60 g，萆薢常用劑量為15～30 g[13]。

2.3.3 黃柏、蒼術(shù) 此二藥合用即為二妙丸。黃柏能清熱、瀉火、解毒；蒼術(shù)可健脾燥濕。二藥一清一燥，是治療濕熱下注之基礎(chǔ)方?，F(xiàn)代藥理研究[14-15]表明，二者合用能夠抑制尿酸生成，同時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。

2.3.4 丹參、赤芍 丹參能暢行血脈、通利關(guān)節(jié)，適用于瘀血阻滯之風(fēng)濕痹痛、肢體關(guān)節(jié)疼痛。丹參能走竅，通利關(guān)節(jié)，調(diào)養(yǎng)血脈，常用劑量為15～30 g。赤芍苦泄祛邪，性涼清熱，主入肝經(jīng)，善走血分而清熱涼血，散瘀止痛。二藥合用可改善微循環(huán)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明，丹參能夠增加腎臟血流灌注量，降低尿酸水平。

2.3.5 黃芪、當(dāng)歸 二藥合用，即為李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯，是氣血雙補(bǔ)之基礎(chǔ)方。黃芪善入脾胃，補(bǔ)中益氣，又能行滯通痹，托毒生肌，標(biāo)本兼治。《本草綱目》記載當(dāng)歸治癰疽，排膿止痛，和血補(bǔ)血。二藥合用補(bǔ)氣養(yǎng)血之力倍增，加強(qiáng)代謝，有利于尿酸的排泄。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[17]發(fā)現(xiàn)，黃芪皂苷可以降低糖尿病腎病小鼠的尿酸水平，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。

2.3.6 金錢(qián)草、海金沙 金錢(qián)草為清熱利尿通淋之要藥，海金沙“治濕熱腫滿，小便熱淋、膏淋、血淋、石淋莖痛，解熱毒氣”（《本草綱目》）。若尿酸沉積于腎臟則出現(xiàn)腎結(jié)石，若沉積于關(guān)節(jié)組織則出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石，二藥共奏清利濕熱，通淋排石之功，常用劑量多為15～30 g。

2.3.7 忍冬藤、海風(fēng)藤“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，關(guān)節(jié)不利時(shí)常配伍藤類藥物。藤類藥擅通絡(luò)滯，常作為引經(jīng)藥，引領(lǐng)它藥直達(dá)病所。忍冬藤味甘性寒，善于清熱、通絡(luò)、止痛；海風(fēng)藤長(zhǎng)于祛風(fēng)濕通絡(luò)，善治游走性疼痛[18]。若血虛寒凝阻滯經(jīng)絡(luò)，可替代使用雞血藤配伍夜交藤以養(yǎng)血通絡(luò)。常用劑量為30 g。

3 驗(yàn)案舉例

林某，女，44 歲，2020 年6 月18 日初診。體型肥胖，糖尿病病史1個(gè)月，口服鹽酸二甲雙胍0.5 g，每日2 次，空腹血糖控制在7～8 mmol/L。刻下：口干口渴，口黏膩、有異味，怕熱，汗出，顏面紅，食欲旺盛，大便黏膩不爽，小便黃。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。BP：143/82 mmHg，BMI≈25 kg/m2。尿常規(guī)、肝功能未見(jiàn)異常；血尿酸448 μmol/L；糖化血紅蛋白7.8%；血脂四項(xiàng)：TC 4.14 mmol/L，TG 4.17 mmol/L，LDL-C 4.04 mmol/L。西醫(yī)診斷：代謝綜合征。中醫(yī)診斷：膏濁病，辨為肝胃郁熱挾濕瘀證。治法：解毒通絡(luò)調(diào)肝兼以祛濕化瘀。予解毒通絡(luò)調(diào)肝方加減，藥用：黃連25 g，酒大黃3 g，黃芪20 g，丹參30 g，柴胡10 g，澤瀉10 g，佩蘭25 g，威靈仙30 g，赤芍30 g，生姜6 g，生石膏30 g，山楂20 g，肉桂12 g，知母30 g，天花粉30 g，葛根20 g。共14 劑，水煎取汁，每日1 劑，分二次溫服。西藥同前，同時(shí)結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)。

2020年7月3日二診：口干口渴明顯減輕，口黏膩明顯改善，口中無(wú)異味，怕熱改善，汗出減少，小便黃，大便正常。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。糖化血紅蛋白6.9%；空腹血糖6.4 mmol/L；血尿酸316.8 μmol/L；血脂 四 項(xiàng):TC 4.15 mmol/L，TG 2.92 mmol/L，LDL-C 2.44 mmol/L。守上方加黃柏25 g，澤蘭15 g，改黃連為30 g，繼服14劑。

2020年7月17日三診：患者糖化血紅蛋白6.6%，血尿酸已穩(wěn)定在正常水平，無(wú)口干口渴、口黏膩，怕熱、汗出明顯改善，無(wú)食欲旺盛，二便調(diào)。囑患者堅(jiān)持生活方式干預(yù)，定期復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸等。

按患者體型肥胖，檢查提示其患有糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥，這些疾病均屬于代謝性疾病的范疇，故西醫(yī)診斷為代謝綜合征，中醫(yī)診斷為“膏濁”。此類患者多喜食肥甘厚味之品，久坐少動(dòng)，漸積而體型肥胖。肥甘壅滯脾土，脾胃升降乏權(quán)，中滿內(nèi)生，肝木疏泄失調(diào)，而成“土壅木郁”之態(tài)，痰、濕、濁、瘀、熱等病理產(chǎn)物不斷堆積，血糖、血脂、血尿酸等代謝產(chǎn)物積于體內(nèi)，滯于經(jīng)絡(luò)，日久郁而化熱，故以“中滿內(nèi)熱”為核心病機(jī)，最終導(dǎo)致一系列代謝性疾病的發(fā)生。治以解毒通絡(luò)調(diào)肝方加減。方中配伍生石膏、知母、天花粉、葛根，寓以白虎湯之意，可清熱生津止渴；肉桂溫通經(jīng)脈，加強(qiáng)代謝，與赤芍、生姜配伍寓以桂枝湯之意，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，針對(duì)患者口干口渴、怕熱、汗出、食欲旺盛之癥；山楂、澤瀉、佩蘭消積化濁，利水滲濕，通行血?dú)猓l(fā)揮化濁降脂的作用；黃芪、丹參、赤芍、威靈仙既能通利關(guān)節(jié)、暢行血脈，又是降尿酸之靶藥。

4 總結(jié)

2 型糖尿病與高尿酸血癥互相影響，加重代謝紊亂，患病人群的日益增多且日趨年輕化，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。中滿內(nèi)熱是2 型糖尿病合并高尿酸血癥的中心環(huán)節(jié)。高尿酸不僅會(huì)伴隨肥胖、糖脂代謝紊亂等一系列代謝性疾病出現(xiàn)，更會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身大血管、微血管并發(fā)癥。因此，臨床中應(yīng)抓核心病機(jī)，針對(duì)靶向指標(biāo)，靈活應(yīng)用靶方、靶藥治療，同時(shí)注重藥物劑量，直達(dá)病所。