鄭 宏

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

西學中班的中醫(yī)急診教學是一種跨學科、跨越中西醫(yī)兩種思維體系的高階段繼續(xù)教育，不同于中醫(yī)院校全日制的教學，其面向的學員不同、學時不同、中醫(yī)基礎不同、對中醫(yī)理論的理解力不同，所以教學目標不僅是要建立現(xiàn)代醫(yī)學的急診思維，更重要的是建立中醫(yī)的急診思維方法。其教學難點與教學模式的改進、西學中專用《中醫(yī)急診學》教材的建設，以及師資隊伍的能力提升密切相關。

1 西學中現(xiàn)狀與教學難點分析

1.1 同時應用中西醫(yī)兩種思維體系的困難 《中醫(yī)急診學》以往的教學對象主要是中醫(yī)藥大學的全日制學生，其教學時間通常設置在中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學、四部經(jīng)典等基礎課完成之后，在中醫(yī)內科學、西醫(yī)內科學等臨床課程授課之后或同步開課，科目設置上體現(xiàn)了綜合性強，具有跨學科、跨專業(yè)的特點。中醫(yī)院校的學生在學習《中醫(yī)急診學》之前的3～4年時間內大多建立了比較牢固的中醫(yī)思維習慣，教學中的難點是如何建立中醫(yī)急診思維體系的問題。而西學中人員的學習時間普遍短于全日制中醫(yī)院校學生，雖然《中醫(yī)急診學》教學前期已經(jīng)通過中醫(yī)基礎理論等基礎課的學習，初步了解和熟悉了一定的中醫(yī)思維方法，但由于接觸時間短、課時少，加之部分人員有不脫產(chǎn)學習的情況，所以到了綜合性強、需要提高的《中醫(yī)急診學》學習階段，仍不可避免地面臨著中西醫(yī)兩種思維體系同時應用的困難。這一點與西醫(yī)院校中醫(yī)學教學遇到的瓶頸［1］有相似之處，即學生受困于中、西醫(yī)兩種理論基礎思維模式、哲學方法的差異。

1.2 “西醫(yī)思維定式”對西學中人員的困擾 “西醫(yī)思維定式”問題是西學中人員學習《中醫(yī)急診學》的重要困擾，也是難以同時應用中西醫(yī)兩種思維體系的重要原因。參加西學中班的人員大多是臨床醫(yī)生，其中很多既往經(jīng)過西醫(yī)院校系統(tǒng)的理論學習和臨床培訓，甚至不少人已經(jīng)有過多年的西醫(yī)臨床實踐經(jīng)驗，目前日常的臨床工作也仍然處在西醫(yī)學的環(huán)境和語境中，這就不可避免地在學習《中醫(yī)急診學》時受到兩種不同急診思維巨大反差的影響。一方面是西醫(yī)理論更貼近于自然科學的發(fā)展，西學中人員使用起來駕輕就熟；而另一方面是古老的中醫(yī)理論體系顯得生澀難懂，變化多端，更缺乏現(xiàn)實語境，使用起來沒有各種西醫(yī)指南直截了當和便于記憶。這種反差客觀存在，很難通過傳統(tǒng)講授式和灌輸式的教學方法去改變?！拔麽t(yī)治快，中醫(yī)治慢”是大眾區(qū)分中西醫(yī)治療效果的標簽，教學中，如何讓有“西醫(yī)思維定式”的西學中人員接受中醫(yī)也能治療急病急癥是一個亟待解決的思想意識問題，解決的好，有助于盡快建立中醫(yī)急診思維，中西醫(yī)兩種思維體系同時應用的矛盾也會減少。

1.3 專用教材還不完善 西學中人員大多已經(jīng)學習過西醫(yī)版的“急診醫(yī)學”，普遍對西醫(yī)急診思維比較熟悉，比如“危重程度分級”思維［2］、“早期救治”思維［3］、“降階梯”思維、“假定重病”原則［4］、“整體救治”思維［5］、“舉輕若重與中性治療”原則［6］等。這些急診思維方法是成熟的，得到臨床驗證，并且是廣泛應用于西醫(yī)急診教學的方法。而目前中醫(yī)院校使用的《中醫(yī)急診學》教材中相關內容還缺少全面的介紹，這部分內容的缺失會讓西學中人員對于中醫(yī)治療急病急癥方法的有效性產(chǎn)生疑問，因為大家的共識是缺少現(xiàn)代急診醫(yī)學的支撐，純中醫(yī)式的思維和方法去解決現(xiàn)實中的所有急病急癥是要面臨很大醫(yī)療風險和倫理風險的。因此，要讓西學中人員更容易地接受中醫(yī)急診思維處理急病急癥的理論和方式方法，針對西學中人員編制《中醫(yī)急診學》專用教材有著迫切的教學需要。

2 解決對策的探討

2.1 廣泛開展建構主義的教學模式 傳統(tǒng)中醫(yī)急診學教學中存在灌輸式教學內容多，案例式教學不足，考評體系相對落后等特點［7］，建構主義教學法強調在教師指導下以學習者為中心的學習，學生和教師的角色發(fā)生了改變，教師的角色只是知識建構的幫助者和促進者，而不再是知識灌輸者的角色。在《中醫(yī)急診學》教學中開展建構主義教學法能夠提高學生的學習興趣、鞏固基本知識、基本理論和基本技能［8］。而西學中人員《中醫(yī)急診學》教學與中醫(yī)院校常規(guī)學制教學相比具有一定的特殊性，西學中人員既往的西醫(yī)經(jīng)驗有時會成為學習和理解中醫(yī)理論和中醫(yī)急診思維的阻礙，這種特殊性決定了建構主義教學法更適宜這類人員的學習。因為建構主義教學強調學生為主體，教師的作用更多地體現(xiàn)在幫助構建學習的情景與語境，精選經(jīng)典病歷，通過“病案引導問題的教學法”進行團隊協(xié)作和師生互動上面，目的是引導和促進學生在新的中醫(yī)知識和舊的西醫(yī)知識之間進行相互比較，啟發(fā)學員對中西醫(yī)兩種思維體系進行多角度、多層次、多方位的信息加工和重構。這種教學法有利于打破西學中人員固有的西醫(yī)思維定式，促使學生真正理解并掌握中醫(yī)學的理論體系和思維方法，與傳統(tǒng)教學法相比具有一定的優(yōu)勢［9］。

2.2 在《中醫(yī)急診學》中納入中西醫(yī)急診思維的比較研究 建議新編西學中人員《中醫(yī)急診學》教材中不僅要全面介紹西醫(yī)急診思維，同時更重要的是突出中西醫(yī)兩種急診思維的比較，而這種比較也是目前中醫(yī)院校版《中醫(yī)急診學》需要完善的部分。西醫(yī)急診所涉及的范圍廣，涵蓋了院前急救、災害醫(yī)學、院內急診及加強治療等領域，這套系統(tǒng)又稱為急診醫(yī)療服務體系［10］，西醫(yī)急診思維與之密切銜接。傳統(tǒng)中醫(yī)急診思維里沒有西醫(yī)的“危重程度分級”思維、“假定重病”原則、“降階梯”思維等概念，但并不缺少相應的理論基礎。急診科疾病普遍具有發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、診斷及系統(tǒng)劃分不明確、合并癥多、決策時間緊迫的特點，通常需要以癥狀體征為中心，以維持患者生命體征穩(wěn)定為第一要務，因此對于急病急癥需要先按疾病的危重程度進行分級是非常必要的。急診醫(yī)學不是以獨立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定［11］?！敖惦A梯”思維是近年來在急診醫(yī)學領域被廣泛認可的臨床診療新思維［12］，與傳統(tǒng)思維相比較，降階梯思維方式首先從最危重的疾病思考，能夠提高高?；颊叩臋z出率［13］，并縮短確定診斷的時間，從某種程度上也可以看作是“危重程度分級”“假定重病”思維的延續(xù)，是對那些復雜的、多變的、可能危及生命的、須立即干預的［14］急危重病的一種前瞻性和保障性思維。

傳統(tǒng)的中醫(yī)理論體系中，“標本緩急”理論是應對急病急癥的基本原則?！皹恕币话阒讣膊〉默F(xiàn)象，“本”一般指疾病的本質，標本是用以說明各種疾病過程中矛盾的主次、先后、輕重緩急關系的。關于標本緩急的中醫(yī)理論與西醫(yī)急診的“危重程度分級”“假定重病”思維的共同之處在于同樣是重視主要矛盾，不同之處在于，西醫(yī)的“危重程度分級”“假定重病”理論依據(jù)于癥狀、體征、檢驗、檢查結果的量化和實體化，而中醫(yī)標本緩急理論的優(yōu)勢在于對疾病證候的整體把控，更加關注人體的陰陽、虛實狀態(tài)，以及正氣與疾病邪氣之間的邪正盛衰關系。中醫(yī)認為疾病的發(fā)生發(fā)展是復雜的，病情也是不斷變化的，標本緩急也應隨之而變，在治療中應當正確區(qū)分先后緩急，抓主要矛盾，這種思想進一步升華為急則治其標、緩則治其本和標本兼治的治療三原則。

“整體救治”的理念也是現(xiàn)代急診醫(yī)學重要的理念之一，這是因為急診醫(yī)學面臨的患者往往不是單一系統(tǒng)的單一疾病，多系統(tǒng)、多器官的復雜急癥也越來越多，因此要求急診醫(yī)師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念。“整體觀”是中醫(yī)理論的核心部分，“整體觀”認為，疾病出現(xiàn)急危重狀態(tài)時，已經(jīng)由單一的臟腑經(jīng)絡病變發(fā)展到多臟、多腑、多經(jīng)，以及氣血津液的病理改變［15］，證候由單純變?yōu)閺碗s，甚至會發(fā)生質的變化，進一步演變?yōu)殛庩柛窬?、陰陽離絕的狀態(tài)。“整體觀”所關注的是人體內在的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關系，不僅探究局部臟腑、經(jīng)絡的病機演變，同時更關注全身的臟腑、經(jīng)絡、氣血、陰陽盛衰的變化，這個理論優(yōu)勢在面對急危重病時尤為突出。

總之，中、西醫(yī)兩種急診思維體系對急危重癥的認識基于兩種完全不同的理論基礎，中醫(yī)在系統(tǒng)論的指導下，對疾病標本緩急、整體與局部、現(xiàn)象與本質進行探討，西醫(yī)在還原論的指導下對疾病病理進行分子細胞水平，甚至更小粒子的追蹤與觀察，抓主要矛盾是兩種急診思維的共性，雖然方法迥異，但各有所長，臨床應該兼容并取，其內涵的交叉點應該在《中醫(yī)急診學》教學中重點進行比較和講解。

2.3 加強師資隊伍建設 承擔教學任務的中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)生同時承擔著繁重的醫(yī)療和科研任務，平素用于帶教的時間和精力都很有限，對于西學中人員《中醫(yī)急診學》的教學效果取決于帶教老師自身中西醫(yī)綜合能力的高低。目前，部分西學中人員存在著參加學習時間短、對中醫(yī)接觸少、學習興趣不高、學習主動性差，對中醫(yī)急診思維的認識存在誤區(qū)，缺乏急危重癥的中醫(yī)診療思維及應對手段，對中醫(yī)特色療法普遍缺乏信心［16］等問題，這些問題需要帶教老師改變灌輸式的教學方法，靈活運用各種新型教學法，讓學員從被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，同時還需要更多地用中醫(yī)療效進行言傳身教?，F(xiàn)實中，作為臨床一線的青年醫(yī)師工作中接診患者時使用中醫(yī)中藥的主動性還普遍不足，中醫(yī)特色還普遍不夠突出，雖然存在急診學科特點的影響因素，但通常急診科的中藥處方率、中藥飲片使用率、中醫(yī)適宜技術使用率等績效指標仍然是各個中醫(yī)院院內最低的部門，這也反映出青年醫(yī)師需要不斷提高中醫(yī)中藥的實踐能力。只有不斷提高帶教老師的帶教能力，規(guī)范帶教內容，加強師資培訓，促使帶教老師自身的中醫(yī)技術水平提高，在解決臨床問題時充分展現(xiàn)出中醫(yī)中藥治療急病急癥的特點與優(yōu)勢，不斷提高療效，才能促使跟診的西學中人員真正提高對中醫(yī)的理解和認識。當然，青年醫(yī)師通過教學相長，在帶教西學中人員時也可以反向激發(fā)和促進自身中醫(yī)能力的提高，最終達到教和學互相促進、共同提高的目的。

3 討 論

近年來“西學中班”在全國各地醫(yī)學院校大力開展起來，但西學中人員《中醫(yī)急診學》的教學大綱、教學目標和教學模式大多還處于探索階段，部分還沿用傳統(tǒng)全日制中醫(yī)院校的內容。《中醫(yī)急診學》教學是一種綜合性強的高階段教學，而西學中人員的《中醫(yī)急診學》教學則屬于高階段繼續(xù)教育，但這部分教學普遍面臨著學員學時短、不脫產(chǎn)或有限脫產(chǎn)、中醫(yī)基礎差，以及學科和專業(yè)跨度大的矛盾，更重要的是面臨著中西醫(yī)兩種理論體系和思維體系的矛盾。中醫(yī)急診思維及方法從來不孤立于現(xiàn)代醫(yī)學科學之外，所以，要打破西學中人員固有的“西醫(yī)思維定式”，在教學中需要的是一種共鳴式教學，比較式教學，倡導以學生為主體的自主性學習，其教學特殊性需要通過深化教學模式改革、加強西學中專用教材建設和提升師資隊伍的中醫(yī)臨床帶教能力來實現(xiàn)。