張奕奕 指導(dǎo) 姜學(xué)連

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

淤膽型肝炎又稱膽汁淤積性肝病，是各種原因引起的膽汁形成、分泌和（或）排泄異常而導(dǎo)致的肝臟病變，臨床常見于病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、妊娠性膽汁淤積、自身免疫性肝病等。其臨床表現(xiàn)以阻塞性黃疸癥狀為主：右上腹疼痛、惡心、嘔吐、鞏膜及皮膚重度黃染、皮膚瘙癢、尿色加深、大便色淺等。西醫(yī)治療，主要應(yīng)用熊去氧膽酸、甘草酸制劑、多稀磷脂酰膽堿、糖皮質(zhì)激素等，療效有限，易反復(fù)。糖皮質(zhì)激素副作用較大，可引起肝炎病毒大量復(fù)制，加重肝病，導(dǎo)致黃疸反彈［1］。近代研究表明，中草藥在消炎利膽、促進(jìn)膽汁排泄、退黃降酶等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且病情不易反彈，藥物毒副作用?。?］。

姜學(xué)連，博士研究生，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研近30年，主攻中西醫(yī)結(jié)合治療肝病，尤擅急重癥型肝病的中醫(yī)診療。筆者有幸侍診姜教授，姜教授從瘀熱互結(jié)、肝郁脾虛、肝腎不足論治淤膽型肝炎，療效較好，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖然沒有“淤膽型肝炎”的病名，但根據(jù)其癥狀體征，應(yīng)屬于“黃疸”范疇。《傷寒論》言“黃家所得，從濕得之”，開創(chuàng)“因濕致黃”之先河。歷代醫(yī)家不斷總結(jié)發(fā)展，認(rèn)為其病因病機(jī)為氣滯濕熱血瘀，阻滯肝膽，肝膽失于疏泄，膽汁外溢而泛全身，其中濕邪在發(fā)病中占主導(dǎo)地位［3］。姜學(xué)連教授對(duì)黃疸有全面的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病因病機(jī)可分為瘀熱互結(jié)、肝郁脾虛、肝腎不足3類［4］。

1.1 瘀熱互結(jié) 漢代張仲景最早指出瘀熱互結(jié)是黃疸的重要病因。如《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》指出“陽(yáng)明病……但頭汗出身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”?！督饏T要略·黃疸病脈證治》曰“脾色必黃，瘀熱以行”。歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)發(fā)展，進(jìn)一步豐富了“瘀熱致黃”論。如隋代巢元方《諸病源候論》言“凡諸疸病，皆由飲食過(guò)度，醉酒勞傷，脾胃有瘀熱所致”。唐代孫思邈《千金翼方·黃疸》提出“時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃”。明代戴思恭《證治要訣·五疸論治》云“肺為酒毒熏蒸，故外發(fā)于皮而黃”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·疸》云“陽(yáng)黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄”。以上醫(yī)家均指出黃疸病機(jī)與瘀熱互結(jié)密切相關(guān)。姜學(xué)連教授認(rèn)為，“黃家所得，從濕得之”，濕邪固然是黃疸的主導(dǎo)病因。但若濕邪侵襲陽(yáng)盛之體，則易從陽(yáng)化熱；或濕邪久蘊(yùn)中焦不得化，則郁久生熱；或外挾疫毒入里，則伏于血分化熱；熱（毒）日久不消，灼傷氣血而成瘀，阻滯膽道，導(dǎo)致膽汁失約，溢于肌膚而發(fā)黃疸。正如《張氏醫(yī)通·黃疸》所言“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無(wú)瘀血阻滯也”。

1.2 肝郁脾虛 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》云“病入舍于肺……弗治，肺即傳而行之于肝……弗治，肝傳于脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃”。闡述了外邪侵入人體，通過(guò)臟腑傳變，由肺入肝而犯脾，發(fā)為黃疸的機(jī)制?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出“脾所生病者……溏瘕泄，水閉、黃疸”。《金匱要略·黃疸病脈證治》認(rèn)為谷疸、酒疸的發(fā)病與濕熱有關(guān)，受損害臟腑主要在脾，故云“脾色必黃”。錢鏡湖《辨證奇聞·肝疸》提出黃疸病因責(zé)之于“肝氣之郁”。清代黃元御《四圣心源·黃疸根源》認(rèn)為黃疸“其病起于濕土，而成于風(fēng)木”。姜學(xué)連教授認(rèn)為，肝為厥陰風(fēng)木，主司疏泄；脾為太陰濕土，主司運(yùn)化。肝脾調(diào)暢，木疏土運(yùn)，津液得以布散，不致濕聚，無(wú)以成黃。反之，若素體肝郁脾虛，或濕邪從外侵襲，內(nèi)蘊(yùn)中焦，或酒食不節(jié)、饑飽無(wú)常，濕濁內(nèi)生，阻礙中焦，郁遏肝脾，木郁土壅，肝失疏泄，膽汁外溢，則發(fā)為黃疸。此類患者既有厥陰疏泄不利之肝郁，又有太陰運(yùn)化不足之脾虛。其中，脾虛不能化濕為本，肝郁不得疏泄為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

1.3 肝腎不足 《靈樞·經(jīng)脈》指出“腎所生病者……黃疸，腸癖”，最先提出黃疸與腎相關(guān)。黃疸雖病位在脾胃肝膽，但陰黃發(fā)病，多與腎陽(yáng)不足、濕從寒化有關(guān)，與腎關(guān)系最為密切。張仲景《金匱要略·黃疸病脈證治》將黃疸病分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸5種證型，其中，女勞疸、黑疸與陰黃極為相似。女勞疸為縱欲過(guò)度，腎虛浮熱所致。而黑疸則為黃疸、女勞疸久久不愈，腎虛陰虧發(fā)展而成。元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》認(rèn)為濕從熱化為陽(yáng)黃、濕從寒化為陰黃，將陰黃、陽(yáng)黃辨證更加系統(tǒng)化，證見“皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔，脈沉細(xì)遲無(wú)力而發(fā)黃者”，此為腎陽(yáng)不足、寒濕內(nèi)盛，當(dāng)以茵陳四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒除濕治療。姜學(xué)連教授認(rèn)為，黃疸病位在肝膽，病程相對(duì)較長(zhǎng)，濕熱瘀毒日久，熱毒灼津則陰液虧耗，導(dǎo)致肝陰虧虛。故黃疸日久者，多伴有脅肋隱痛、眩暈欲仆、腰膝酸軟、脈沉細(xì)無(wú)力等肝腎不足征象。甚者，陰不制陽(yáng)，水不涵木，邪陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)嗜睡、神昏、譫語(yǔ)、抽搐等陰虛動(dòng)風(fēng)表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胎黃驚風(fēng)、肝性腦病、膽紅素腦病等相符。

2 辨證施治

姜教授根據(jù)其病因病機(jī)不同，將本病分為3類：瘀熱互結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎不足證，并分別給予強(qiáng)利清肝湯、劉豨逍遙五苓散、加味黃精湯治療。其中，濕邪為黃疸主要病因，故各證方藥均給予健脾化濕治療。

2.1 瘀熱互結(jié)證 此類患者，尚屬實(shí)證，或雖虛實(shí)夾雜，但以實(shí)證為主，多見于陽(yáng)黃者。其臨床表現(xiàn)為：黃色鮮明，起病急，病程短，多伴發(fā)熱口苦、心煩易怒、便秘尿赤、舌紅苔黃膩或黃糙、脈滑數(shù)或弦數(shù)等瘀熱征象。本證患者濕熱久蘊(yùn)，里熱較甚，熱邪迫病，故起病較急，黃色鮮明。其瘀熱擾肝，久則犯心，則見口苦舌赤、心煩易怒、尿赤尿痛、脈象弦數(shù)；累及胃腸，耗傷陰液，則見便秘腑實(shí)、舌苔黃厚或糙。脈滑數(shù)，或弦數(shù)，方以強(qiáng)肝清利湯加減治療。方藥組成：茵陳蒿、梔子、黃芩、蒲公英、敗醬草、連翹、丹參、郁金、赤芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、麥芽、炙甘草。本方有清熱利濕、涼血解毒化瘀之功，其中茵陳蒿、梔子、黃芩清肝利膽、祛濕退黃；蒲公英、敗醬草、連翹清熱利濕、涼血解毒，丹參、郁金、赤芍涼血化瘀，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸健脾祛濕、補(bǔ)益氣血，麥芽、炙甘草疏肝健脾調(diào)中。對(duì)于瘀熱較甚，并見大便干結(jié)者，姜教授遵從“治黃必治血，血行黃易卻”的觀點(diǎn)，常重用赤芍，并加生大黃、虎杖涼血祛瘀通便，使大便微利，瘀熱隨之而泄。臨床研究證實(shí)，赤芍、大黃等涼血活血藥可擴(kuò)張膽管，促進(jìn)膽汁排泄，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，加快黃疸消退［5-6］。

2.2 肝郁脾虛證 本證主要臨床表現(xiàn)為：身目色黃而不光亮，起病相對(duì)緩慢，病程相對(duì)較長(zhǎng)，多伴身熱不揚(yáng)，頭身困重，胸脘痞悶，口不渴或渴不多飲，食欲減退，便稀不爽，舌苔白膩或黃膩等脾虛濕滯或濕熱征象，兼見脅痛或見脅下痞塊、少腹脹悶、噯氣太息、煩躁易怒、脈弦或弦數(shù)等肝氣郁結(jié)征象。以劉豨逍遙五苓散加減治療，即劉豨湯、逍遙散、五苓散的合方加減。方藥組成：劉寄奴、豨薟草、柴胡、郁金、白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、茵陳、赤芍、茜草、麥芽。功效：疏肝健脾、清利濕熱。方中劉寄奴，味苦，性溫，專入血分；豨薟草，味苦、辛，性寒，擅行經(jīng)絡(luò)。二藥寒溫并用，氣血雙調(diào)，可疏肝活血、利濕退黃。茵陳蒿、澤瀉，清利肝膽、通利三焦，茯苓、白術(shù)可健脾除濕；柴胡、赤白芍、郁金、茜草疏肝行氣解郁、養(yǎng)血活血化瘀；麥芽疏肝健脾和胃，為佐使之藥。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該方具有保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝細(xì)胞變性壞死、抑制肝纖維化等作用［7-9］，并在淤膽型肝炎的臨床治療中取得了較好的效果［10-13］。

2.3 肝腎不足證 多見于黃疸后期，久病不愈，正氣耗傷者，證見：脅肋部或肝區(qū)隱痛，其痛纏綿反復(fù)，伴頭昏目眩、腰酸膝痛、煩躁多夢(mèng)、口干咽燥、日漸消瘦，舌紅苔少、脈弦細(xì)數(shù)。方以加味黃精湯加減治療。方藥組成：黃精、生地黃、女貞子、當(dāng)歸、黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、青皮、柴胡、丹參、郁金、麥芽。本方滋補(bǔ)肝腎、健脾除濕，兼能行氣活血。其中黃精、生地黃、女貞子、當(dāng)歸補(bǔ)肝腎以扶正氣，柴胡、青皮、丹參、郁金疏肝理氣、涼血活血，補(bǔ)而不滯。黃芪、黨參、蒼白術(shù)同用，益氣健脾除濕，脾旺濕自除；麥芽疏肝和胃，為佐使之藥。如陰損及陽(yáng)，兼見畏寒肢冷者，可給予附子、干姜、淫羊藿溫陽(yáng)散寒治療。陰虛動(dòng)風(fēng)者，加鱉甲、鉤藤、石決明息風(fēng)止痙。姜教授常應(yīng)用本方治療各種急慢性肝炎肝腎不足證型，臨床效果顯著，認(rèn)為其機(jī)理可能與抑制肝炎反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、促進(jìn)肝組織微循環(huán)、延緩并抑制肝纖維化等有關(guān)［14-16］。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，47歲，因“腹脹伴全身皮膚、鞏膜黃染3月”于2019年6月4日入住我科。既往無(wú)慢性乙型肝炎病史，有長(zhǎng)期飲酒史30年，每日飲酒折合酒精量約200 g，未戒酒。入院癥見：全腹脹悶，餐后加重，周身皮膚、鞏膜黃染，伴惡心、干嘔，伴納差、乏力，伴腹瀉，5～6次∕d，小便量少、色黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。查體：慢性肝病病容。鞏膜及周身皮膚黃染。心肺查體未見明顯異常。腹膨隆，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，全腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛，可于右鎖骨中線肋下5 cm及劍突下劍突下6 cm觸及腫大肝臟，左鎖骨中線肋下3 cm可觸及脾臟。雙下肢重度水腫。輔助檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 26.20 U∕L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 182.9 U∕L、白蛋白28.5 g∕L、堿性磷酸酶262.4 U∕L、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶480.9 U∕L、總膽紅素 549.91 μmol∕L、直接膽紅素 271.03 μmol∕L。腹部彩超：肝大、脾大；門靜脈增寬，主干內(nèi)徑1.5 cm，脾靜脈內(nèi)徑1.0 cm；腹腔積液。中醫(yī)診斷：黃疸（肝郁脾虛證）。西醫(yī)診斷：重癥淤膽型肝炎。處方：劉寄奴10 g，豨薟草 30 g，柴胡 6 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍 30 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，香附10 g，澤瀉20 g，大腹皮20 g，白茅根 30 g，雞內(nèi)金 20 g，丹參 20 g，葛根 30 g，莪術(shù) 10 g。給予上方加減共14劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服，并給予異甘草酸鎂、多烯磷脂膽堿保肝利膽，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等對(duì)癥治療。2019年6月18日再診：周身皮膚及鞏膜黃染較前減輕，腹脹、惡心較前緩解，食欲較前恢復(fù)，右上腹隱痛，按壓后明顯，伴口干、乏力，大便質(zhì)稀，約每日9次，小便量少、色黃，舌紅苔少，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶38.90 U∕L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 185.8 U∕L、堿性磷酸酶232.7 U∕L、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶269.8 U∕L、總膽紅素397.66 μmol∕L、直接膽紅素324.61 μmol∕L、總膽汁酸126.1 μmol∕L?；颊哂疑细闺[痛，伴口干、乏力，舌紅苔少，脈弦細(xì)。辨證：肝腎陰虧。給予加味黃精湯加減，藥物如下：黃芪20 g，黃精15 g，生地黃20 g，女貞子10 g，葛根30 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，郁金 10 g，姜黃 6 g，雞內(nèi)金 20 g，豨薟草 30 g，茜草20 g，仙鶴草30 g，地榆10 g，大腹皮20 g，莪術(shù)10 g，薏苡仁30 g。服法同前。2019年6月25復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 41.40 U∕L、谷草轉(zhuǎn)氨酶146.7 U∕L、堿性磷酸酶195.2 U∕L、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 249.1 U∕L、總膽紅素 315.76 μmol∕L、直接膽紅素149.21 μmol∕L、總膽汁酸85.5 μmol∕L?？紤]患者黃疸減輕，予以辦理出院，院外繼以此方加減服藥。2019年8月19日復(fù)查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 21.70 U∕L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 27.4 U∕L、堿性磷酸酶150.0 U∕L、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 280.90 U∕L、總膽紅素 80.67 μmol∕L、直接膽紅素37.68 μmol∕L、總膽汁酸86.80 μmol∕L。1月后電話隨訪患者，自述黃疸基本消退，無(wú)明顯不適，可從事農(nóng)活，未再規(guī)律復(fù)查肝功。

按語(yǔ)：姜教授治療重癥淤膽型肝炎，實(shí)證倡導(dǎo)清利濕熱、涼血解毒化瘀，虛證主張疏肝理氣健脾、補(bǔ)益肝腎。而實(shí)際臨床工作中，隨著疾病的進(jìn)展及治療的干預(yù)，瘀熱互結(jié)、肝郁脾虛、肝腎不足三證，常相互夾雜或相互轉(zhuǎn)化，難以一證概之。因此，在治療過(guò)程中，姜教授倡導(dǎo)張仲景“觀其脈證，隨證治之”的辨證論治精神，根據(jù)疾病病機(jī)證型的變化，抓住疾病的主要矛盾，兼顧正虛邪實(shí)的主次、病情輕重的緩急，先后運(yùn)用不同的方藥進(jìn)行治療，取得了較好的治療效果。