趙艷霞，魯娜，王璇，陳王蔚，張理濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種常見的后天色素脫失性皮膚黏膜病，白癜風(fēng)的中醫(yī)病名有白處、白毋奏、龍?bào)?、白癜、白癜風(fēng)、白癲瘋、白駁、白駁風(fēng)、白定、白點(diǎn)風(fēng)等，可能包括目前臨床上常見花斑癬、單純糠疹、麻風(fēng)病等一系列色素減退性疾病。

1 病名的記載

戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《五十二病方》中首次記載了：“白毋奏，取丹沙與色血……冊(cè)日而止。白毋奏（腠），取丹沙與縋魚血，若以雞血皆可。白處方：取灌青……而先食飲之?！逼渲刑岬降陌孜阕?、白處是目前發(fā)現(xiàn)對(duì)白癜風(fēng)類疾病的最早的記載[1]。

晉代《補(bǔ)輯肘后方·治卒得癩皮毛變黑方第五十一》論述如下：“治面頸忽生白駁，狀如癬，世名為疬瘍”，其將頭面頸部忽生白駁稱之為疬瘍。與花斑癬、白色糠疹、麻風(fēng)病等難以區(qū)分[2]；正如《本草綱目·疬瘍癜風(fēng)》言“疬瘍，是汗斑”，同時(shí)指出：“白癜風(fēng)，一名白癩，或謂龍?bào)拢舜箅y治?！盵3]此乃首次提出白癜風(fēng)這一病名。但此白癜風(fēng)并不等同于目前臨床上常見的白癜風(fēng)?！吨T病源候論·卷二》有記載：“凡癩病，語(yǔ)聲嘶破，目視不明，四肢頑痹，支節(jié)火燃，心里懊熱，手腳俱緩……手足隱疹起，往往正白在肉里，鼻有息肉，目生白珠，當(dāng)瞳子，視物無(wú)所見，此名白癩”，以上病情特點(diǎn)則更類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中麻風(fēng)病所引起的色素減退斑[4]。明代龔?fù)①t《壽世保元·外科諸癥·癜風(fēng)》中記載：“紫癜風(fēng)、白癜風(fēng)”即如今汗斑之類，明確提出了紫癜風(fēng)、白癜風(fēng)之名，并認(rèn)為其癥狀與汗斑相似，均有色素減退的表現(xiàn)[5]。因此對(duì)于白癜風(fēng)病名的考究，古文獻(xiàn)中對(duì)于白癜風(fēng)病名的記載，由于當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)水平的局限和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的白癜風(fēng)不類同。

唐代《千金翼方·中風(fēng)下·瘍》中將本病稱為白癜、白駁[6]。元代危亦林《世醫(yī)得效方·風(fēng)科》中稱本病為白癜風(fēng)癜風(fēng)[7]。此時(shí)期對(duì)本病病名的記載比較明確，使白癜風(fēng)這一病名趨于固定，沿用至今。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中沿用了上述白駁之名[8]。清代，見于《外科證治全生集》中有“白點(diǎn)風(fēng)”最早的記載[9]?！锻饪拼蟪伞罚骸鞍遵g瘋，生于頸面，延及遍體，其色駁白，亦無(wú)痛癢，形如云片。[10]”從上述病名可以看出，清代把瘋與風(fēng)字通用；點(diǎn)與癜字通用，白癜風(fēng)病名一直沿用至今。

2 臨床特點(diǎn)

宋代《圣濟(jì)總錄·白駁》指出該病有輕重之分，曰：“輕者是有白點(diǎn)，重者數(shù)月內(nèi)舉側(cè)斑白，毛發(fā)亦變白，終年不瘥。”同時(shí)其中對(duì)其癥狀的描述如下：“白癜風(fēng)如雪色、毛發(fā)亦變”，指出該病有輕重之分，并且有毛發(fā)的受累[11]。鄒岳《外科真詮》中亦沿用“白駁風(fēng)”之名，并認(rèn)為其顏色駁白，無(wú)疼痛瘙癢之感[12]。《太平圣惠方》：“夫白駁者，是肺風(fēng)流注皮膚之間，久而不去之所致也。多生于項(xiàng)面，點(diǎn)點(diǎn)斑白，但無(wú)瘡，及不瘙癢……”，指出了白癜風(fēng)的臨床特征及伴隨癥狀[13]。

3 病因病機(jī)

3.1 風(fēng)邪擾動(dòng)，氣血失和 隋代巢元方《諸病源候論·癭瘤等病諸候·白癜候》記載：“白癜者，面及頸項(xiàng)、身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜，亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退?。[14]”清代吳謙主編的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·白駁風(fēng)》曰：“此證自面及頸項(xiàng)，肉色忽然變白，狀類斑點(diǎn)，并不癢痛，由風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和”；外感風(fēng)邪，從皮毛而入侵襲機(jī)體，傷及皮膚腠理，疏泄不通，透達(dá)不暢，致使經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不和，皮膚失養(yǎng)，變生白斑。[15]”說(shuō)明白癜風(fēng)發(fā)病的重要致病因素是風(fēng)邪，外因與風(fēng)邪侵襲肌膚，致氣血失和有關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，動(dòng)屬于陽(yáng)，靜屬于陰，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)亢而陰虛，陰虛不濡，陽(yáng)亢生風(fēng)；或陽(yáng)氣虛筋脈失養(yǎng)，陽(yáng)虛生風(fēng)；肢體局部陰血不足、筋脈失養(yǎng)，而僅見局部風(fēng)動(dòng)之象，此為內(nèi)風(fēng)非外風(fēng)，不可多用祛風(fēng)化濕或活血藥物，而應(yīng)固本培元，治療當(dāng)重視柔肝，養(yǎng)肝體以復(fù)肝用，濡其筋而息其風(fēng)[16]。

3.2 臟腑功能失調(diào) 宋代《太平圣惠方·治白癜風(fēng)諸方》中將本病命名為白癜風(fēng)：“夫肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷于肌肉。熱與風(fēng)交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散，令皮膚皴起生白斑點(diǎn)，故名白癜風(fēng)。[13]”《圣濟(jì)總錄》載“論曰白癜風(fēng)之狀，皮膚皴起。生白斑點(diǎn)是也，由肺臟壅熱。風(fēng)邪乘之。[11]”《壽世保元》提出：“乃因心火汗出，及醉飽并浴后毛竅開時(shí)，乘風(fēng)揮扇得之。[5]”《圣濟(jì)總錄校注·諸風(fēng)門》中有“論曰白駁之病……皆由風(fēng)熱搏于膚腠，脾肺二經(jīng)不利也”的論述[11]。《普濟(jì)方》提出：“臟腑蘊(yùn)熱，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱相并，傳流營(yíng)衛(wèi)，瘀滯肌肉，久不消散”[17]；《瘍醫(yī)大全》提出：“因脾積熱，不能生金，肺虛受風(fēng)……風(fēng)邪所壅之處，漸變?yōu)榘滓印敝赋霭遵帮L(fēng)的發(fā)病與肺脾心等臟器經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)有關(guān)[18]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“在臟為肺，在色為白……在臟為腎，在色為黑”，根據(jù)五行配屬關(guān)系，肺主白色，肺熱津傷，色白而毛敗，肺臟布津不能，皮毛失養(yǎng)，則可見毛發(fā)枯槁、肌膚甲錯(cuò)；肺氣不充，復(fù)感外邪，正邪搏結(jié)，氣機(jī)壅滯，氣血失和，則生白斑這些論述指導(dǎo)了臨床辨證治療用藥應(yīng)以祛風(fēng)調(diào)和氣血為主，同時(shí)注意臟腑功能失調(diào)的情況，進(jìn)行宣肺生津，培土生金，補(bǔ)腎益肺等法[16]。

3.3 濕邪內(nèi)蘊(yùn) 《外科正宗》對(duì)于白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制的闡述總由熱體風(fēng)濕所侵，治療主張宣萬(wàn)靈丹以汗散之，次以胡麻丸常服，外用密陀僧散擦的內(nèi)外并舉之法[19]。從濕邪論治白癜風(fēng)目前臨床應(yīng)用不太廣泛，但白癜風(fēng)的患者有很多體內(nèi)有挾有濕邪，水飲的存在。濕是有形之邪，易與它邪相合，臨床常見寒濕、濕熱、和風(fēng)濕相合?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，小兒患者肝常有余，脾常不足；或成年患者飲食不節(jié)，日久容易脾氣虛損，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生[16]，正如《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞匪裕骸捌馊鮿t濕自內(nèi)生，濕盛而脾不健運(yùn)。[20]”濕邪的內(nèi)生和臟腑功能失調(diào)也有一定的關(guān)系，肺宣發(fā)肅降，通調(diào)水道功能受阻，無(wú)法“水精四布、五經(jīng)并行，則生水濕內(nèi)停之證；或肺氣不足，氣機(jī)失常，血非氣不運(yùn)，氣血瘀滯，津液排泄失常；腎為肺之子，肺病日久，母病及子，致腎陰陽(yáng)不足，溫化水液功能失司，導(dǎo)致水飲內(nèi)停。

3.4 血瘀于內(nèi)，絡(luò)脈瘀阻 清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“白癜風(fēng)是血瘀于皮里，服三五劑可不散漫，服三十劑可痊愈。[21]”《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，外不得泄，內(nèi)不得通，久而血瘀。[16]”白癜風(fēng)患者多有情志的異常，或思慮過(guò)度憂心忡忡，或夜寐不安，食物不下；情志致病影響臟腑氣機(jī)，引起氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)不暢，則血行不暢。《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。[16]”可見情志因素致病，其基本病機(jī)是氣機(jī)逆亂失調(diào)，怒則傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)；恐則傷腎，精血暗耗；憂思傷脾，脾失健運(yùn)，氣緩不行，肝失疏泄，下竭腎水，殃及于心，橫克脾胃，上犯肺金，導(dǎo)致臟腑的功能失調(diào)。寒可致血絡(luò)收縮，血?dú)饣t，導(dǎo)致絡(luò)脈閉塞不通，亦支持現(xiàn)代醫(yī)家所提出的寒凝而導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻以上眾多因素均可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，影響人體血液正常運(yùn)行，表現(xiàn)為氣滯血瘀或氣虛血瘀，血瘀肌膚使肌膚失養(yǎng)而病。

4 治療方法

4.1 外治法 《靈樞五色》有“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”；寒客肌表也是白癜風(fēng)發(fā)病的一大因素[16]?！端貑?wèn)·至真要大論篇》“寒者熱之，熱者寒之”，外治用藥多以溫陽(yáng)為大法，藥物多以溫藥為主[16]。如：南齊龔慶宣《劉涓子鬼遺方》描述的治療方法：“樹穴中水向東者，就火刮洗白定二三過(guò)即愈。[22]”清代《外科證治全生集》日：“以蛇蛻，不煅煎汁，敷白點(diǎn)風(fēng)，洗惡瘡。[9]”《本草綱目拾遺》中“白點(diǎn)風(fēng)，家寶方先以蔥、花椒、甘草三味煎湯洗，再以青嫩松球，蘸雞子白、硫黃同磨如粉，搽上，八、九次除根”和后來(lái)的《千金翼方》和《太平圣惠方》中用于治療白癜風(fēng)的藥物中都有雄黃、硫黃、獨(dú)活、川烏頭、細(xì)辛、防風(fēng)、白附子、天南星等溫藥從理論上吻合[6，13，23]。因此白癜風(fēng)的外治原則多以溫藥和之，以火攻之，以酒、姜擦之。

4.2 祛風(fēng)通絡(luò) 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，《醫(yī)宗金鑒》指出此病宜早治療，初服浮萍丸，次服蒼耳膏[15]；如《圣濟(jì)總錄》內(nèi)服菖蒲酒[11]，《本草綱目·草部》載“白癜風(fēng)疾：白蒺藜子六兩，生搗為末。每湯服二錢，日二錢。一月絕根。服至半月，白處見紅點(diǎn)，神效”[3]，《本草綱目·谷部》云：“身面白癜：以酒服生胡麻油一合，一日三服，至五斗瘥。忌生冷、豬、雞、魚、蒜等百日”[3]。臨床對(duì)于風(fēng)邪，有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之分，有實(shí)證，亦有虛證，多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，外風(fēng)多用消風(fēng)散合浮萍丸以疏風(fēng)、祛風(fēng)；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，內(nèi)風(fēng)可根據(jù)血熱生風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)等不同的證型，給予不同的辨證論治，治則上亦有養(yǎng)血熄風(fēng)、涼血散風(fēng)、活血祛風(fēng)等；或健脾和胃以化氣血，或滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)精血。

4.3 活血化瘀通絡(luò) 《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為本病的病機(jī)在于血瘀，首創(chuàng)通竅活血湯治療[21]。目前身痛活血湯、通竅活血湯和血府逐瘀湯目前仍是臨床治療白癜風(fēng)的經(jīng)典方劑之一。臨床白癜風(fēng)有情志內(nèi)傷、氣機(jī)逆亂致瘀，跌打損傷致瘀，氣血虧虛、脈道凝澀致瘀，寒凝致瘀等，分別可以辨證的應(yīng)用，桃紅四物湯、當(dāng)歸四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等方劑。根據(jù)久病入絡(luò)的理論，絡(luò)以通為用，大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜；可以根據(jù)葉天士在張仲景以活血祛瘀的用藥基礎(chǔ)上，創(chuàng)立辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、斑蝥、水蛭、蜈蚣、虻蟲等蟲類藥物，絡(luò)虛通補(bǔ)熟地黃、何首烏、黑芝麻、桑葚子、菟絲子等治法用藥。

4.4 益氣扶正，扶正祛邪，調(diào)節(jié)臟腑功能 腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生，白癜風(fēng)患者多先天稟賦不足，或腎虛精少，精不化血，肌膚失于濡養(yǎng)而變白；或久病體虛，每因風(fēng)邪擾動(dòng)而發(fā)，久用祛風(fēng)之藥，陽(yáng)氣大傷故治療當(dāng)以祛邪治標(biāo)，扶正治本、內(nèi)外同治為原則。

補(bǔ)肝益腎治其本，多用六味地黃丸、二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰；同時(shí)注意培補(bǔ)脾胃，調(diào)理氣血，選方多用歸脾湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、當(dāng)歸飲子等；治療應(yīng)重點(diǎn)從肺腎著手，治肺當(dāng)以瀉肺、宣肺、清肺、斂肺、補(bǔ)肺和潤(rùn)肺為主；又因久病必窮于腎、善治肺者治其腎，根據(jù)金水相生的理論，肺屬金、腎屬水，金能生水，水能潤(rùn)金，肺金清肅下行以助腎水，補(bǔ)肺而滋腎為金水相生理論的主要治則，三才湯（人參、生地黃、天冬）是金水相生的代表方劑之一。

5 小結(jié)

總之，白癜風(fēng)的辨證論治，風(fēng)邪為先，偶有毒邪、濕邪的存在；祛風(fēng)多宣肺達(dá)皮毛，尤其善治風(fēng)者先治血，宜調(diào)氣和血，疏肝理氣；本虛多有臟腑功能的失調(diào)，補(bǔ)腎益肺，健脾益胃，金水同源治病根；同時(shí)加浸漬外治法，多用溫通之藥，直達(dá)病所。因此白癜風(fēng)多從“風(fēng)、血、瘀、虛、寒、毒”等入手精準(zhǔn)辨證、內(nèi)外結(jié)合，多管齊下論治可獲良效。