朱明達(dá)，丁志剛，李田峰，梁 華

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四二醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

該高齡患者病發(fā)絞窄性腸梗阻，腸管壞死、穿孔，毒素入血，可發(fā)生低血容量休克及中毒性休克，危及生命。此手術(shù)可在椎管內(nèi)麻醉或全麻下進(jìn)行，但本病例腰椎（L1～3）有骨折外傷史，為椎管內(nèi)麻醉禁忌證，而區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉不能滿足外科手術(shù)麻醉要求，故需選擇全身麻醉。該情況下合并肺部感染，主要臨床表現(xiàn)為咳痰困難，氣道分泌物增加且痰液比較黏稠，不易咳嗽[1]，罹患肺部感染患者的肺臟因無(wú)效通氣量增加導(dǎo)致通氣/血流降低，彌散面積減少導(dǎo)致彌散障礙至低氧血癥，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和彌散性肺泡通氣不足[2]。本病例采用肺泡灌洗術(shù)去除肺部感染灶，臨床效果好，報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，80 歲，152 cm，48 kg，既往“肺結(jié)核30年，未經(jīng)系統(tǒng)治療”，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊8 d，不能還納6 d”入院。入院心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率（HR）108 次/min。胸腹CT 示：1）雙肺慢性支氣管炎，肺氣腫樣改變，左肺下葉肺大皰形成；2）雙肺結(jié)核，病灶部分纖維化，左肺下葉背段部分實(shí)變；3）雙肺下葉高密度影，考慮炎癥；4）右側(cè)腹股溝疝，繼發(fā)小腸梗阻。血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.88%；血氧飽和度示：92%（吸氧情況下，氧流量2L·min-1）。查體：患者急性病容，表情痛苦，精神較差，呼吸急促，雙肺聽診布滿濕性啰音，口唇發(fā)紺，腹肌略緊，全腹壓痛弱陽(yáng)性，腸鳴音消失。立位時(shí)見右側(cè)腹股溝區(qū)有6 cm×8 cm 包塊，活動(dòng)度差，質(zhì)硬、壓痛明顯，不能還納消失。診斷：1）右側(cè)腹股溝嵌頓疝；2）腸梗阻；3）肺部感染；4）陳舊性肺結(jié)核。擬急診行“右側(cè)腹股溝疝環(huán)松解、疝內(nèi)容物還納術(shù)（備壞死腸管切除術(shù)、腸造瘺術(shù)）”。麻醉前評(píng)估，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅲ級(jí)。手術(shù)選擇全身麻醉，但因患者肺部感染、肺功能差，術(shù)后可能出現(xiàn)不能拔管，因此全麻后行支氣管沖洗吸痰術(shù)。

患者于麻醉前30 min 靜脈推注地塞米松10 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、指脈氧飽和度（SpO2），腦電雙頻指數(shù)（BIS 值）監(jiān)測(cè)麻醉深度，鼻咽溫度監(jiān)測(cè)體溫為39.5 ℃。HR 102 次/min，血壓（BP）170/90 mmHg，SpO293%，BIS 值96。首先實(shí)施全身麻醉。1）全麻誘導(dǎo)：靜脈泵注丙泊酚70 mg（速度：1 000 mg·h-1），瑞芬太尼50 μg（速度：1 800 μg·h-1），順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1?；颊咭庾R(shí)消失，BIS 值達(dá)45～55 后插入單腔氣管導(dǎo)管。連接麻醉機(jī)控制呼吸，采用肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量為6～8 mL·kg-1，PEEP：5～6 cmH2O，呼吸頻率：13 次/min，吸/呼時(shí)間比為1∶2。2）全麻維持：靜脈輸注丙泊酚80～100 μg·（kg·min）-1，瑞芬太尼30～50 ng·（kg·min）-1，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨以維持肌松。

其次，在纖支鏡引導(dǎo)下行支氣管沖洗吸痰術(shù)。全麻誘導(dǎo)后血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25，血二氧化碳分壓（PCO2）64 mmHg，血氧分壓（PO2）208 mmHg，SpO2100%。于生命體征平穩(wěn)后，在纖維支氣管鏡下間斷行支氣管沖洗吸痰術(shù)：1）用石蠟油潤(rùn)滑纖維支氣管鏡頭端，沿氣管導(dǎo)管緩慢進(jìn)入患者氣道，依次檢查主氣道、左右各葉及段支氣管，在纖維支氣管鏡下可見全肺二級(jí)以上支氣管內(nèi)壁滿布黃色黏稠分泌物。2）于每個(gè)亞肺段通過(guò)活檢孔注入37 ℃生理鹽水10～20 mL 稀釋分泌物，然后吸出，每次吸引不超過(guò)15 s，直至將氣道內(nèi)可見分泌物清洗干凈，吸痰過(guò)程中血氧飽和度無(wú)變化。手術(shù)期間共行纖支鏡下支氣管沖洗吸痰術(shù)4 次，沖洗吸痰第2 次后血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25，PCO258 mmHg，PO2282 mmHg，SpO2100%，沖洗吸痰第4 次后血?dú)夥治鍪荆簆H 7.33，PCO247 mmHg，PO2412 mmHg，SpO2100%。術(shù)中HR 60～80 次/min，BP 145～125/70～50 mmHg，BIS 值為40～55。手術(shù)過(guò)程中間斷給予呋塞米注射液20 mg（確認(rèn)無(wú)誤）預(yù)防肺水腫。

最后，術(shù)畢患者恢復(fù)意識(shí)及自主呼吸，潮氣量＞300 mL，呼吸頻率14 次/min，脫氧5 min，血氧飽和度96%未有下降后拔出氣管導(dǎo)管，此時(shí)血?dú)夥治鍪荆簆H 7.34，PCO248 mmHg，PO2338 mmHg。靜脈連接自主鎮(zhèn)痛裝置，行術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），未經(jīng)PACU，直接進(jìn)入二級(jí)病房，術(shù)后13 d 患者無(wú)并發(fā)癥后出院。

2 討論

本病例絞窄性腸梗阻已危及患者生命，必須立即行急診手術(shù)。拉斯維加斯風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[3]表明：急診手術(shù)是術(shù)后肺部不良反應(yīng)事件的重要因素之一。治療肺部感染可通過(guò)抗生素行抗炎的內(nèi)科治療或消除感染灶的外科治療得以實(shí)現(xiàn)。術(shù)后內(nèi)科抗感染治療周期長(zhǎng)，術(shù)后疼痛不利于患者排痰，會(huì)進(jìn)一步加重感染，因此快速消除肺部炎癥的外科治療成為首選治療方法。有研究[4]報(bào)道，在纖維支氣管鏡直視下對(duì)肺部感染患者的肺部病灶反復(fù)灌洗，可清洗并稀釋支氣管內(nèi)炎性分泌物，減少炎癥部位的局部炎性因子濃度，減弱細(xì)菌毒素作用，利于局部炎癥的好轉(zhuǎn)，同時(shí)可使患者呼吸道通暢，提高患者PO2，降低PCO2，減少呼吸抑制現(xiàn)象的發(fā)生。本病例采用了全麻誘導(dǎo)后行肺泡灌洗術(shù)去除肺部感染灶，PO2由282 mmHg 提高至338 mmHg，PCO2由58 mmHg下降至47 mmHg，pH 由7.25 改善至7.34，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善效果明顯。由于臨床病例數(shù)少，該方法是否值得臨床推廣，需行進(jìn)一步研究觀察。