李 輝，申 麗，周朝君，蔡紅霞

（1.新疆石河子市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 新疆石河子 832000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 新疆石河子 830000）

我國腦卒中患者數(shù)量逐年增加。幸存者大都存在肢體功能障礙。人體上肢功能大約占全身運(yùn)動功能60%，手功能更是上肢功能發(fā)揮的重要組成部分[1-5]。腦卒中后上肢和手的運(yùn)動功能與患者的日常生活能力顯著相關(guān)[6]。

1 腦卒中后手功能障礙的評定

康復(fù)評定能使康復(fù)從業(yè)者和患者了解相關(guān)功能受到損傷的現(xiàn)狀，給康復(fù)診治提供客觀條件和基礎(chǔ)[5]。分析腦卒中患者手功能障礙需要從外周功能、中樞功能等水平上進(jìn)行[1]。

1.1 外周功能評定

1.1.1 量表評定

現(xiàn)有的腦卒中后手功能量表評定大概分為以下3類[5]：

第一類：手部肌肉情況為主的評定：主要包括MMT 徒手肌力評定法、改良Ashworth 痙攣量表和Tardieu量表等。

第二類：手部運(yùn)動模式為主的評定：主要包括Brunnstrom 分期量表、Fugl-Meyer 評定量表、和上田敏評定法等。

第三類：手功能為主的評定：包括DASH 問卷表、Michigan手功能問卷表等。

量表評定簡便易行，但存在受評定人員影響大、不能全面反映患者的手功能障礙、對于康復(fù)周期中功能改善的細(xì)微變化難以體現(xiàn)、客觀性不足等問題。

1.1.2 神經(jīng)電生理評定

表面肌電圖（Surface electromyography，sEMG）可對特定部位的肌肉力量、活動協(xié)調(diào)性、神經(jīng)肌肉病損、肌肉疲勞程度進(jìn)行評價[7-8]。

何龍龍[9]采集患手肌群的表面肌電，同時采用量表來評估腦卒中后患者手功能障礙情況，認(rèn)為表面肌電圖可用于腦卒中偏癱患者手運(yùn)動功能評估。王桂麗[10]對腦卒中后手功能障礙患者采用量表評估手部肌肉痙攣情況、日常生活能力、上肢運(yùn)動功能改善情況，另采集并記錄患手肌肉收縮時的表面肌電信號，認(rèn)為量表評分和sEMG值有一定的相關(guān)性。

應(yīng)用表面肌電圖評定腦卒中后手功能的障礙，具有安全、簡便、無創(chuàng)、客觀量化等優(yōu)點(diǎn)；但是表面肌電圖檢查過程中容易發(fā)生交調(diào)失真現(xiàn)象，因此對于表面肌電圖測定的結(jié)果在解釋時應(yīng)更加慎重[7-8]。

1.1.3 康復(fù)設(shè)備評定

通過康復(fù)設(shè)備的應(yīng)用，可以采集患者手部的肌力、運(yùn)動范圍、運(yùn)動軌跡、血流狀況等數(shù)據(jù)，從而量化地評定患者卒中后手的運(yùn)動功能狀況。

多維度視頻定量評估系統(tǒng)（多維系統(tǒng)）采用了計(jì)算機(jī)視覺融合技術(shù)和光學(xué)智能動作捕捉設(shè)備可以進(jìn)行多維度、小尺度復(fù)雜手部動作精準(zhǔn)視覺分析。馬紅梅[11]等認(rèn)為多維度視頻定量評估系統(tǒng)對腦卒中手功能障礙患者的評估具有較高的信效度。

劉浩[12]等構(gòu)建了基于激光散斑成像技術(shù)的手功能血流成像系統(tǒng)以及GPU 加速數(shù)據(jù)處理軟件，并驗(yàn)證了成像系統(tǒng)和數(shù)據(jù)處理軟件的有效性。

Ma[13]等設(shè)計(jì)的SAFE 手套系統(tǒng)可幫助患者學(xué)習(xí)手指指尖運(yùn)動和進(jìn)行抓取物體的力量訓(xùn)練，記錄和分析手部功能的常見運(yùn)動模式。有研究者[14]采用嵌入測量程序的數(shù)據(jù)手套，用于評估腦卒中后患者手部運(yùn)動功能。

對“外在的”手的康復(fù)評定，應(yīng)關(guān)注肌肉與關(guān)節(jié)異常的分析，把韌帶攣縮、肌萎縮作為基本觀察點(diǎn)，配合與之相對應(yīng)的康復(fù)模式，避免因?yàn)槠鞴俳Y(jié)構(gòu)問題造成功能障礙的影響[1，5]。

1.2 中樞功能評定

在中樞調(diào)控水平，應(yīng)著重評估引起手功能障礙的腦卒中病灶側(cè)和對側(cè)腦的結(jié)構(gòu)、功能情況，還需要分析機(jī)體雙側(cè)腦功能是否正常，對應(yīng)的功能銜接狀態(tài)[1，5]。

1.2.1 功能性磁共振成像（fMRI）

功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）針對腦卒中后手功能障礙患者，可以通過觀察支配手運(yùn)動功能腦區(qū)域的情況來判斷其功能預(yù)后、對康復(fù)治療的反應(yīng)，以及預(yù)測可能的治療效果。

Wang[15]等應(yīng)用fMRI發(fā)現(xiàn)，腦卒中后手功能障礙患者可能存在與運(yùn)動相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的異常，運(yùn)動相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的功能重組可能會是運(yùn)動皮質(zhì)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。有研究者[16]應(yīng)用功能磁共振數(shù)據(jù)計(jì)算的偏側(cè)化指數(shù)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動皮質(zhì)的偏側(cè)化指數(shù)可能與運(yùn)動功能存在相關(guān)性。Tang[17]等應(yīng)用fMRI中的體素-鏡像同倫連接(voxel-mirrored homotopic connectivity，VMHC)方法發(fā)現(xiàn)，慢性期腦卒中患者靜息態(tài)下兩側(cè)大腦半球同源CPL 間的功能連接強(qiáng)度與患者的FMA手部評分呈正相關(guān)。

fMRI技術(shù)具有無創(chuàng)性，重復(fù)性高，空間分辨率高及功能定位精確等優(yōu)點(diǎn)。但費(fèi)用高，時間分辨率較低，噪音大，有幽閉恐懼的患者、部分有體內(nèi)金屬異物者無法進(jìn)行檢查。

1.2.2 彌散張量成像（DTI）

彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是當(dāng)前唯一一種能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢查方法。

Song[18]等研究認(rèn)為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)的不對稱性，可能與腦卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)程度有關(guān)。有研究者[19]認(rèn)為腦卒中后皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的空間變化幅度和患者運(yùn)動能力的恢復(fù)存在一定關(guān)系。

DTI 是目前研究調(diào)節(jié)白質(zhì)（WM）微觀結(jié)構(gòu)的有效方法。然而，DTI研究從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)到最終結(jié)果的解釋，以及每一項(xiàng)分析的解釋目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 經(jīng)顱磁刺激（TMS）

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）通過檢測治療前后皮質(zhì)內(nèi)抑制(ICI)、皮質(zhì)內(nèi)易化(ICF)、MEP 波幅及運(yùn)動閾值(MT)等指標(biāo)進(jìn)行對比分析，評定雙側(cè)半球功能，并定位手部功能區(qū)在相應(yīng)大腦皮質(zhì)的表達(dá)范圍而評價腦功能重建的情況[20]。

Lee 等[21]選取腦卒中后手功能障礙患者的魚際肌處放置電極記錄測量MEP 值，認(rèn)為對腦卒中早期患者通過刺激患側(cè)皮質(zhì)若能夠引出MEP，則提示患手功能的預(yù)后可能較好。

TMS 具有空間分辨率高的優(yōu)勢，但設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，評估的指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的解釋標(biāo)準(zhǔn)，目前作為評估工具有一定的局限性。

2 腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療

腦卒中后手功能障礙患者的康復(fù)治療也包括外周功能的康復(fù)及相關(guān)的中樞調(diào)控水平的康復(fù)治療。

2.1 外周康復(fù)治療

2.1.1 運(yùn)動療法及作業(yè)療法

吳保平[22]等檢索多個數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于作業(yè)療法對腦卒中后患者上肢運(yùn)動功能康復(fù)效果的RCT 研究，并進(jìn)行Meta 分析，認(rèn)為作業(yè)療法可明顯改善腦卒中患者上肢的運(yùn)動功能。Meng 等[23]認(rèn)為上肢的強(qiáng)化運(yùn)動訓(xùn)練（HABIT）能夠顯著改善急性腦卒中患者的運(yùn)動功能。

運(yùn)動療法及作業(yè)療法的訓(xùn)練過程中，治療師與患者根據(jù)治療的內(nèi)容進(jìn)行一對一訓(xùn)練，便于根據(jù)患者狀態(tài)及時調(diào)整治療內(nèi)容，副作用小，操作簡便，但是訓(xùn)練效果與治療師的認(rèn)知、素質(zhì)、治療內(nèi)容的設(shè)計(jì)、患者的注意力集中程度等相關(guān)，缺乏同一性。

2.1.2 物理因子治療

物理因子通過對外周神經(jīng)傳導(dǎo)通路的刺激，向中樞系統(tǒng)傳遞本體覺、運(yùn)動覺等信息，促進(jìn)卒中后大腦的功能重組和結(jié)構(gòu)重塑，幫助恢復(fù)中樞的運(yùn)動控制能力和重建正常的運(yùn)動模式[24]。

Veerbeek[25]等認(rèn)為對腦卒中后手功能障礙患者給予外周神經(jīng)肌肉電刺激，雖然可以改善患側(cè)上肢的粗大運(yùn)動功能，但是對于精細(xì)功能的恢復(fù)較為困難。晁敏[26]發(fā)現(xiàn)給腦卒中后痙攣期手功能障礙患者進(jìn)行模擬經(jīng)皮穴位電刺激八邪穴，可改善腦卒中患者手部肌張力。

物理因子治療具有無痛苦、操作簡便、療效確切、不良反應(yīng)少及價格低廉等優(yōu)勢，但存在較多的禁忌癥，如孕婦、支架植入、神經(jīng)精神異常、多臟器功能衰竭、局部體內(nèi)金屬異物等。

2.1.3 中醫(yī)治療

曾一[27]等認(rèn)為中藥熱敷配合基礎(chǔ)治療，能改善卒中后肢體痙攣，提高卒中患者的生活質(zhì)量。

有研究表明，針刺改善腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙的可能機(jī)制是[28-29]：通過改變大腦運(yùn)動功能區(qū)的血流和物質(zhì)代謝，影響聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元的可塑性，促進(jìn)大腦皮層機(jī)能的恢復(fù)。袁經(jīng)陽[30]認(rèn)為火針經(jīng)筋療法聯(lián)合樞經(jīng)推拿法，可有效降低腦卒中后偏癱上肢肌張力，提高患者體內(nèi)SOD 含量，降低LPO 含量，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

何銘鋒[31]認(rèn)為用手指拔伸扳法治療腦卒中后早期手功能障礙，能增加手指的感覺信息輸入，促進(jìn)手指感覺的恢復(fù)，從而改善卒中后手功能。

傳統(tǒng)治療需要根據(jù)患者個體情況進(jìn)行辨證施治，雖然具有個體化治療的優(yōu)勢，但缺少基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，難以廣泛使用。

2.1.4 康復(fù)器具

Fischer[32]等對恢復(fù)期的腦卒中后手功能障礙患者，應(yīng)用電子手套進(jìn)行被動牽伸及任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，認(rèn)為可以提高患者的手指靈活性。王桂麗[10]認(rèn)為手功能支具在康復(fù)早期階段介入，可使腦卒中后患者腕伸肌、魚際肌、指伸肌的肌力恢復(fù)有促進(jìn)作用。

康復(fù)器具具有減輕手部的水腫、控制疼痛、預(yù)防和緩解骨骼肌的攣縮、維持或改善關(guān)節(jié)活動度[13-14]等優(yōu)勢，但是部分器具存在價格昂貴、穿戴繁復(fù)、且設(shè)備破損率高等缺點(diǎn)。

2.2 中樞康復(fù)治療

2.2.1 經(jīng)顱磁刺激（TMS）

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。

研究者[33]應(yīng)用TMS作用于亞急性期腦梗死患者患側(cè)運(yùn)動皮層M1區(qū)，發(fā)現(xiàn)低頻TMS 組和偽刺激均可改善腦卒中后患者的上肢運(yùn)動功能。LONG 等[34]對比低頻rTMS、高頻-低頻TMS 組合與偽刺激組對急性期腦卒中運(yùn)動功能障礙患者的影響，認(rèn)為將高頻-低頻rTMS組合比單獨(dú)使用低頻TMS更有益于患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)。

TMS 具有空間分辨率高、刺激深度深等優(yōu)勢；但也存在設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、使用過程中因?yàn)榭梢痤^動而不能與其他干預(yù)方式同步訓(xùn)練、可引起肌肉抽搐、耳鳴等體感癥狀甚至有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險等缺點(diǎn)[35]。

2.2.2 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）可作用于大腦皮層，調(diào)解腦神經(jīng)元活動。

唐朝正[35]利用fMRI 技術(shù)，觀察雙側(cè)經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合功能性電刺激（FET）對進(jìn)入平臺期的嚴(yán)重腦卒中手功能障礙患者作用4周后的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患側(cè)感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)（ISMN）內(nèi)同側(cè)額中回和對側(cè)楔前葉功能連接增強(qiáng)且背側(cè)感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)（dSMN）內(nèi)雙側(cè)小腦后葉功能連接也增強(qiáng)，ISMN 與小腦網(wǎng)絡(luò)（CN）功能連接增強(qiáng)但與執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)（ECN）功能連接減弱。認(rèn)為雙側(cè)tDCS 聯(lián)合FET 既可調(diào)控慢性期腦卒中手功能障礙患者ISMN 和dSMN 網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部的功能連接，也可調(diào)控ISMN 與CN 和ECN 網(wǎng)絡(luò)間的功能連接。

經(jīng)顱直流電刺激具有安全性高，無創(chuàng)，刺激停止后的持續(xù)效應(yīng)時間長，可聯(lián)合作業(yè)療法/物理療法同步治療，無體感癥狀，費(fèi)用低廉，使用方便等優(yōu)勢，但存在空間分辨率低、刺激深度淺等缺點(diǎn)[35]。

2.2.3 腦機(jī)接口（BCI）

腦機(jī)接口（brain computer interface,BCI）是指在進(jìn)行某一功能活動時對大腦信號進(jìn)行采集和提取，生成外部設(shè)備指令，外界設(shè)備將產(chǎn)生信息再反饋到大腦，從而實(shí)現(xiàn)“腦機(jī)交互”作用[36]。

陳樹耿[37]對腦卒中后、手功能障礙患者進(jìn)行閉環(huán)腦機(jī)接口康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)為關(guān)聯(lián)運(yùn)動閉環(huán)模式的康復(fù)訓(xùn)練思想，能夠激活機(jī)體的頭腦，促進(jìn)皮質(zhì)功能恢復(fù)，提升上肢功能的恢復(fù)效果。國外的研究者也認(rèn)為[38]，腦機(jī)接口對改善亞急性期腦卒中患者的上肢運(yùn)動功能有較好的效果。

腦機(jī)接口康復(fù)治療技術(shù)通過建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)之間的反饋和調(diào)控，從而達(dá)到促進(jìn)患者大腦功能重塑、恢復(fù)的作用。腦機(jī)接口技術(shù)要求患者的主動參與意識高，認(rèn)知功能好，否則難以進(jìn)行患者與腦機(jī)接口訓(xùn)練過程的交互[39]。

2.2.4 視覺反饋訓(xùn)練-鏡像運(yùn)動療法

視覺反饋訓(xùn)練是通過將獲取的視覺信息代償腦卒中后缺損的本體感覺，對腦卒中后的運(yùn)動功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練的一種康復(fù)方式。視覺反饋訓(xùn)練主要包括鏡像運(yùn)動療法。

鏡像運(yùn)動療法是在視覺的基礎(chǔ)上，結(jié)合重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練方法。鏡像治療的作用機(jī)制可能是通過調(diào)控鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)影響大腦的可塑性[40]。Kim[41]等研究認(rèn)為鏡像神經(jīng)元負(fù)責(zé)連接額葉和頂葉的神經(jīng)元以整合感覺功能和運(yùn)動功能。我國研究者[42]認(rèn)為，腦卒中后手功能障礙的患者早期進(jìn)行鏡像療法，對手功能的改善有積極作用。

岳雨珊[43]等對鏡像療法改善腦卒中患者上肢功能障礙的效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，認(rèn)為鏡像療法可在一定程度上促進(jìn)卒中后患者上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)及日常生活能力的提高，但存在納入研究量少、樣本量小、功能評估方法差異大、結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一等問題，故需開展大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，來進(jìn)一步驗(yàn)證鏡像療法對腦卒中后患者上肢功能障礙的康復(fù)效果。

2.2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR）是利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬真實(shí)事物的虛擬環(huán)境，并通過傳感設(shè)備使用戶“置身”到該環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)用戶與虛擬環(huán)境進(jìn)行交互的技術(shù)。VR 技術(shù)可以模擬日常生活的各種場景，通過訓(xùn)練反復(fù)強(qiáng)化患者的正確行為，最大限度地提高自身功能。

程秀燕[44]等對40例腦卒中后手功能障礙患者應(yīng)用傳統(tǒng)作業(yè)治療結(jié)合VR 技術(shù)，認(rèn)為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在腦卒中后上肢功能障礙及日常生活能力提高方面效果顯著，同時能夠在積極有效地訓(xùn)練中保障偏癱患者的身體安全，避免危險事件的發(fā)生。國外的研究者認(rèn)為在基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后上肢運(yùn)動功能方面效果較好[45]。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：趣味性高，利于提高患者的康復(fù)效率；可通過多種感覺通道，與患者進(jìn)行反饋；與患者在真實(shí)環(huán)境中因錯誤導(dǎo)致的危險相比，更加安全。但也存在設(shè)備昂貴、治療和評估標(biāo)準(zhǔn)函待統(tǒng)一、需專業(yè)的工作者介入、虛擬體驗(yàn)效果欠佳、患者沉浸感不足等問題。

2.3 中樞-外周-中樞康復(fù)治療

賈杰[46]認(rèn)為外周干預(yù)是在遵循神經(jīng)發(fā)育規(guī)律的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者不同時期制定的適宜康復(fù)治療方案。但單純的“外周干預(yù)”在腦卒中后患者手功能的康復(fù)全周期中，已經(jīng)不能滿足康復(fù)需求。對中樞干預(yù)，即利用手功能的調(diào)節(jié)，刺激患者腦區(qū)，對腦區(qū)的具體功能加以激活，這樣腦部存在一定可塑性，顯著增強(qiáng)康復(fù)成效?！爸袠?外周-中樞”理論本質(zhì)上是在中樞干預(yù)期間讓機(jī)體的神經(jīng)得到激活，增強(qiáng)機(jī)體神經(jīng)功能，加強(qiáng)機(jī)體感知與運(yùn)動積極性，從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體腦部功能的全方位重塑。

“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論將手功能康復(fù)治療技術(shù)與腦功能康復(fù)治療相結(jié)合，理論具有前瞻性，目前理論相關(guān)的研究正在逐步開展。

對于腦卒中后手功能障礙的康復(fù)，研究者建議[47]對已經(jīng)表現(xiàn)出的手功能障礙進(jìn)行積極恢復(fù)或代償，以功能為導(dǎo)向，通過多學(xué)科合作，將傳統(tǒng)和現(xiàn)代理論與技術(shù)相結(jié)合；在循證的基礎(chǔ)上，針對患者制定個體化及精準(zhǔn)化的手功能康復(fù)治療方案，從而幫助患者重新回歸生活、工作和社會。

3 結(jié)語

腦卒中后手功能的康復(fù)，貫穿于臨床治療、功能評估、康復(fù)訓(xùn)練、家庭社會支持等各個方面。單一的康復(fù)評估及治療措施應(yīng)用于腦卒中后手功能障礙患者都存在一定的局限性，隨著多中心、大樣本、設(shè)計(jì)完善的高質(zhì)量RCT 研究不斷進(jìn)展，腦卒中后手功能障礙患者的康復(fù)將會得到長足的發(fā)展。