林玉鳳 李芳谷 徐永慧 董丹丹 史建強(qiáng)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，廣東湛江，524001

臨床資料患者，女，58歲。因“全身持續(xù)性瘙癢性斑塊伴發(fā)熱20天”于2021年12月8日入院?；颊哂?0天前無明顯誘因出現(xiàn)雙肘部散在米粒至黃豆大紅色丘疹，部分逐漸融合成斑塊，伴劇烈瘙癢，隨后皮疹逐漸發(fā)展至腰腹部、胸背部、四肢及顏面部，曾至外院予對(duì)癥處理(具體不詳)后，癥狀未見好轉(zhuǎn)。同時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1℃，呈馳張熱，伴咽痛，雙肘關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無明顯活動(dòng)受限，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無肌無力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，N 92.3%，經(jīng)抗感染治療癥狀無緩解，仍反復(fù)發(fā)熱，皮疹進(jìn)一步增多。自發(fā)病以來精神狀態(tài)、食欲、睡眠一般，二便正常，體力情況如常，體重?zé)o明顯變化。既往有全子宮切除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)，現(xiàn)規(guī)律口服優(yōu)甲樂2片/天，無其他慢性疾病。

體檢:T 39℃，R 23次/分，P 105次/分，BP 110/80 mmHg，心肺腹查體無特殊。皮膚科情況：面部、頸部、肩背部、腰骶部、四肢伸側(cè)可見散在紅色、暗紅色丘疹或斑塊(圖1a)，米粒至黃豆大，境界清楚，部分融合成斑塊，其上覆蓋少量細(xì)糠狀鱗屑，周圍抓痕，呈鞭打樣線性改變(Koebner部分現(xiàn)象)(圖1b)，少數(shù)可見浸潤(rùn)肥厚，呈苔蘚樣變，相互融合、逐漸擴(kuò)大。頸部可見長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)瘢痕，雙肘、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)壓痛，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。

圖1 1a:背部散在紅色、暗紅色丘疹或斑塊，周圍可見抓痕;1b:雙下肢可見皮疹呈鞭打樣線性改變

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.75×109/L，中性粒細(xì)胞比例83.40%，嗜酸粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板正常，ESR 48 mm/h，CRP 61.5 mg/L,血清鐵蛋白(Serum ferritin，SF)10105.0 ug/L，ALT 50.0 U/L，GGT 60.6 U/L，LDH 452.4 U/L，AST、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體系列、風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、磷酯綜合征、降鈣素原、抗鏈球菌溶血素、甲功六項(xiàng)未見異常，血培養(yǎng)、細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)、病毒系列、PPD試驗(yàn)陰性，腹部B超顯示：脾大，胸部CT、心電圖、心臟彩超大致正常。

皮損組織病理示:表皮角化過度，棘層肥厚(圖2a)，棘層中上部見角化不良細(xì)胞，真皮淺層血管周圍見淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2b)。

圖2 2a：表皮角化過度，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100);2b：棘層中上部見數(shù)個(gè)角化不良細(xì)胞，真皮淺層血管周圍見淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200)

診斷：成人Still病。確診后予糖皮質(zhì)激素(0.5 mg/kg·d潑尼松)，甲氨蝶呤(15 mg/w)及盧帕他定10 mg/d抗組胺治療，用藥第三天患者無發(fā)熱，2周后關(guān)節(jié)疼痛消失，1個(gè)月后皮疹大部分消退，肝功能、SF降至正常，長(zhǎng)期隨訪中病情穩(wěn)定，暫無并發(fā)癥。

討論成人Still病(adult-onset Still’s disease，AoSD)，是一種少見的全身性炎癥疾病，以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、咽痛為突出表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。目前中國人診斷多采用Yamaguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床上需排除感染、腫瘤及其他結(jié)締組織病后，滿足5條標(biāo)準(zhǔn)(至少含2條主要標(biāo)準(zhǔn))可診斷。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫超過39℃持續(xù)1周以上；(2)血中白細(xì)胞>10000/mm3，中性粒細(xì)胞占80%以上；(3)典型皮疹；(4)關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)咽喉痛；(2)淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大；(3)肝功能異常(AST/ALT增高)；(4)ANA、RF陰性。結(jié)合患者癥狀、特征及檢查結(jié)果，可排除其他疾病，并滿足以上3條主要標(biāo)準(zhǔn)，4條次要標(biāo)準(zhǔn)，可確診AoSD。AoSD常見血清急性炎癥指標(biāo)(CRP、ESR、SF)異常，特別是SF升高。目前認(rèn)為SF升高能提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性，可作為診斷AoSD的一個(gè)有意義指標(biāo)，并可評(píng)估疾病活動(dòng)程度[2]。本例患者符合Yamaguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CRP、ESR、SF均升高，SF升高明顯，高度提示該疾病的診斷。

AoDS典型皮疹表現(xiàn)為一過性紅色斑疹，多無自覺癥狀，與發(fā)熱相平行，消退后不留痕跡[3]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)該病可出現(xiàn)持續(xù)性瘙癢性皮疹，不伴隨發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)或者消退，皮疹表現(xiàn)為多形性：蕁麻疹性丘疹、苔蘚樣丘疹、斑塊、皮肌炎樣、色素性癢疹樣等[4]。本例患者表現(xiàn)為持久性瘙癢性斑塊，部分成鞭打樣抓痕，考慮與搔抓有一定關(guān)系。Feist等[5]認(rèn)為伴有持續(xù)性皮損的患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，可能通過巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞增生、過度活化，釋放大量細(xì)胞因子(如IL-6、IL-18、IFN-γ及TNF-α)，使機(jī)體形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，損害多種器官及系統(tǒng)，甚至可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥“反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多癥”，持續(xù)“炎性因子風(fēng)暴”也可能是持續(xù)性皮疹存在的原因。本例患者在長(zhǎng)期隨訪中，目前暫未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

既往認(rèn)為，AoSD典型一過性皮損組織病理缺乏特異性；但近期研究發(fā)現(xiàn)，非典型皮損具有一些相對(duì)特異性組織病理改變[6]，其中以表皮中上層出現(xiàn)壞死角質(zhì)形成細(xì)胞最具特點(diǎn)，可協(xié)助診斷及鑒別診斷。本例組織病理符合以上特點(diǎn)，患者真皮淺層除淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外，還可見中等量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，需與藥疹相鑒別，但在藥物反應(yīng)中，通常可見空泡界面、表皮全層角質(zhì)形成細(xì)胞壞死，及發(fā)病前有明確服用藥物史。本例患者淺層血管周圍嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)考慮與機(jī)體應(yīng)激及反復(fù)搔抓有關(guān)。

AoSD可累及多器官，皮膚為其中重要受累器官。皮損除典型的一過性紅色斑丘疹，還常表現(xiàn)為各種非典型持續(xù)性皮疹，臨床上易漏診，誤診，而持續(xù)性皮疹往往提示病情嚴(yán)重程度高、并發(fā)癥可能性大，預(yù)后差，因此提高對(duì)非典型皮疹的了解，可有助于AoSD的早期診斷和治療。