馮淑梅 吳 珊 孫麗姣 張宏茂

甘肅省疾病預(yù)防控制中心，蘭州，730000

麻風(fēng)是一種由麻風(fēng)分枝桿菌感染引起的慢性傳染病,主要侵犯皮膚和周?chē)窠?jīng)[1，2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是阻斷傳播、消除危害的主要措施[3]。近年來(lái),全國(guó)麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率和患病率持續(xù)下降[4],但全球每年新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例仍有約200,000例[5],提示麻風(fēng)分枝桿菌仍在全球范圍內(nèi)傳播。甘肅省屬于多民族聚居的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸省份，常住人口2500多萬(wàn)，是我國(guó)麻風(fēng)流行的二類(lèi)地區(qū)，截止2021年全省累計(jì)報(bào)告病例4917例，歷史上全省86%的縣(市、區(qū))報(bào)告過(guò)麻風(fēng)病人?；疾÷蕪?966年最高的14.2/105下降至2021年0.06/105，下降99.58%；發(fā)現(xiàn)率從1950年最高的2.28/105降至2021年0.008/105，下降99.64%,1992年全省以市為單位達(dá)到“基本消滅”的標(biāo)準(zhǔn)，2015全省以縣為單位達(dá)到“基本消滅”的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)麻風(fēng)疫情雖然呈緩慢下降趨勢(shì)，但新發(fā)病例診斷延遲期長(zhǎng)，病例早期發(fā)現(xiàn)滯后，新發(fā)病例Ⅱ級(jí)畸殘比居高不下[6]。為進(jìn)一步了解甘肅新發(fā)麻風(fēng)病例流行病學(xué)特征，制定適合低流行態(tài)勢(shì)下的麻風(fēng)防控策略，現(xiàn)將2000-2021年甘肅新發(fā)麻風(fēng)病例的流行特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于甘肅各縣(市、區(qū))上報(bào)至全國(guó)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(Leprosy Management Information System in China,LEPMIS)的病例資料。麻風(fēng)病例在2018年8月1日前后分別按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS291-2008)》[7]、《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS291-2018)》[8]進(jìn)行診斷。

1.2 指標(biāo)定義及計(jì)算方法 新發(fā)病例是指在本次確診前從未被確診的病例。早期病例是指病期在1年以?xún)?nèi)且尚未發(fā)生2級(jí)畸殘或不可逆神經(jīng)損傷的確診病例。發(fā)現(xiàn)率、2級(jí)畸殘比、延遲期、治療分型、臨床分型等麻風(fēng)流行指標(biāo)的定義及計(jì)算方法參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)和《麻風(fēng)病防治手冊(cè)》[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS9.3進(jìn)行，描述性資料用頻數(shù)(百分比)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時(shí))進(jìn)行描述,對(duì)于偏態(tài)分布資料使用中位數(shù)表達(dá)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 發(fā)現(xiàn)率 2000-2021年，甘肅新發(fā)麻風(fēng)病例133例，年平均發(fā)現(xiàn)率為0.023/105，發(fā)現(xiàn)率最高為2000年(0.056/105)，最低為2014、2019年(0.004/105)，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，年均下降8.85%。見(jiàn)表1、圖1。

表1 2000-2021年甘肅省新發(fā)麻風(fēng)病例流行病學(xué)特征

2.1.2 患病率 2000-2021年患病率呈緩慢下降趨勢(shì)，年均患病率為0.088/105，患病率最高2000年(0.17/105)，最低為2015年(0.04/105) ，年均下降4.84%。

2.1.3 地區(qū)分布 2000-2021年，甘肅14個(gè)市(州)中8個(gè)市州有新發(fā)麻風(fēng)病例報(bào)告，其中報(bào)告病例數(shù)最多的4個(gè)市為隴南市(80例，60.15%) 、甘南藏族自治州(14例，10.52%) 和慶陽(yáng)市、平?jīng)鍪?各12例，9.02%) 占甘肅病例總數(shù)的88.72%。

2.1.4 人群分布 2000-2021年新發(fā)病例中，男87例(65.4%)，女46例(34.6%)，男女性別比為1.9∶1，每年男性病例數(shù)均多于女性，但病例構(gòu)成在性別之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0889，P>0.05) 。年齡9～77歲，平均(40.65±13.84)歲，共發(fā)現(xiàn)兒童病例(年齡≤14歲)4例(3%) ，見(jiàn)表2。各年齡段病例構(gòu)成之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=21.97,P<0.05)。文化程度以小學(xué)及以下(96例，72.18%)、初中(26例，19.55%)為主。民族以漢族(118例，88.7%)、藏族(12例，9.02%) 為主。甘肅省有54個(gè)少數(shù)民族，以回族和藏族為主，占全省總?cè)丝诘?.43%。職業(yè)以農(nóng)民(118例，88.7%)為主。婚姻狀況以已婚(98例，73.68%)、未婚(30例，22.56%)為主。

2.2 疾病特征

2.2.1 延遲期與早期發(fā)現(xiàn)比 新發(fā)病例診斷延遲期最短不到1個(gè)月，最長(zhǎng)363個(gè)月；其中平均延遲期最短的年份為2019年(2個(gè)月) ，最長(zhǎng)為2020年(152個(gè)月);21年內(nèi)新發(fā)病例早期發(fā)現(xiàn)比例最低的年份有11年(不到1個(gè)月)，占觀察年份的52.38%，最高的為2019年(100%，1/1) ，21年內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)病例比例為12.78%(17/133)。見(jiàn)表1、圖2。

2.2.2 傳染來(lái)源與發(fā)現(xiàn)方式 傳染來(lái)源不明86例(64.66%)、家內(nèi)42例(31.58%)、家外5例(3.76%)。但病例構(gòu)成在傳染來(lái)源之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.6679，P>0.05)。發(fā)現(xiàn)方式以自報(bào)(34例，25.56%)、報(bào)病(46例，34.59%)、線索調(diào)查(20例，15.04%)、皮膚科就診(12例，9.02%)和接觸者檢查(8例，6.02%)為主，其中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)( 含疫點(diǎn)調(diào)查、接觸者檢查、線索調(diào)查、團(tuán)體檢查和普查)41例(30.82%)。病例構(gòu)成在發(fā)現(xiàn)方式之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.06，P<0.05)。4例兒童病例中，傳染源均為家內(nèi)(100%)，發(fā)現(xiàn)方式為自報(bào)2例(50%)、報(bào)病和線索調(diào)查各1例(各25%) 。

2.2.3 病例分型 133例病例中，結(jié)核樣型麻風(fēng)6例(4.51%) 、界線類(lèi)偏結(jié)核樣型麻風(fēng)20例(15.04%)、中間界線類(lèi)麻風(fēng)2例(1.5%)、界線類(lèi)偏瘤型麻風(fēng)16例(12.03%)、瘤型麻風(fēng)82例(61.65%)、未定類(lèi)麻風(fēng)1例(0.75%)。

2.2.4 畸殘情況 新發(fā)病例2級(jí)畸殘42例，占31.58%，其中2級(jí)畸殘比最高為2020年(85.71%)，21年觀察期內(nèi)畸殘比最低的年份有6年(0)占觀察年份的28.57%，整體無(wú)明顯下降趨勢(shì)，無(wú)兒童2級(jí)畸殘病例。病例構(gòu)成在畸殘情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.56，P<0.05)。見(jiàn)表2、圖2。

2.2.5 治療方案 多菌型(MB)治療方案114例(85.71%)少菌型(PB)治療方案19例(14.29%)。見(jiàn)表2。

2.2.6 麻風(fēng)反應(yīng) 21年報(bào)告的133例新發(fā)病例中發(fā)生麻風(fēng)反應(yīng)21例(15.78%)，其中Ⅰ型反應(yīng)9例(6.77%)，Ⅱ型反應(yīng)10例(7.52%)，混合型2例(1.50%)。

3 討論

2000-2021年，甘肅新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例數(shù)呈下降趨勢(shì)，與廣西、貴州、陜西、四川、浙江等省份的趨勢(shì)相同[10-14]。2級(jí)畸殘比波動(dòng)較大，無(wú)明顯下降趨勢(shì)，未達(dá)到《全國(guó)消除麻風(fēng)病危害規(guī)劃(2011-2020年) 》中“到2020年，新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者中2級(jí)畸殘者控制在20%以?xún)?nèi)”的終期目標(biāo)。新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例的平均延遲期仍大于24個(gè)月，平均早期發(fā)現(xiàn)比例僅為12.78%，高于其他省份[10-14]。數(shù)據(jù)顯示，平均延遲期最長(zhǎng)和2級(jí)畸殘比最高的年份都是2020年，因?yàn)?020年我省首次在全省范圍分4個(gè)片區(qū)開(kāi)展癥狀監(jiān)測(cè)培訓(xùn)工作，在培訓(xùn)結(jié)束的短短2個(gè)月內(nèi)報(bào)告新發(fā)病例7例，這是20年來(lái)從未有過(guò)的，說(shuō)明癥狀監(jiān)測(cè)工作成效顯著，意義重大，因此，如何持續(xù)推進(jìn)癥狀監(jiān)測(cè)工作，仍是今后甘肅麻風(fēng)防治工作的重中之重。

圖1 2000-2021年甘肅省麻風(fēng)流行趨勢(shì) 圖2 2000-2021年甘肅省麻風(fēng)平均延遲期、2級(jí)畸殘比變化趨勢(shì)

表2 甘肅省2000-2021年新發(fā)麻風(fēng)病例人口學(xué)和疾病特征情況 例

從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)看，男性病例多于女性，但近21 年的病例構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。兒童病例占3%，與既往研究數(shù)據(jù)相近，略高于全國(guó)水平[4];兒童病例中無(wú)2級(jí)畸殘出現(xiàn)，已達(dá)到世界衛(wèi)生組織制定的目標(biāo)[15]。兒童病例中，傳染源為家內(nèi)的比例遠(yuǎn)高于成人(校正χ2=9.370，P<0.05)，但僅有25%是以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的方式發(fā)現(xiàn)，故兒童應(yīng)作為接觸者檢查工作重點(diǎn)[12]。

從傳染來(lái)源和發(fā)現(xiàn)方式看，傳染源來(lái)自家內(nèi)的病例占31.58%，但接觸者檢查方式發(fā)現(xiàn)的病例僅占6.02%，表明大部分在家內(nèi)被感染的病例并未在接觸者檢查工作中被發(fā)現(xiàn)，故仍需加強(qiáng)麻風(fēng)患者和治愈存活者的接觸者檢查工作。麻風(fēng)家內(nèi)接觸者中麻風(fēng)發(fā)病率是普通人群的5～8倍。針對(duì)麻風(fēng)密切接觸者是開(kāi)展接觸者追蹤和化學(xué)預(yù)防是實(shí)現(xiàn)麻風(fēng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷的主要防治措施,以期通過(guò)降低麻風(fēng)發(fā)病率來(lái)控制麻風(fēng)的傳播從而降低畸殘率。然而，由于對(duì)“基本消滅”的誤解，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)麻風(fēng)防治工作重視不夠，造成好多防治人員不愿意從事麻防工作，防治隊(duì)伍逐漸萎縮，多數(shù)基層麻風(fēng)防治人員為兼職人員，精力和技術(shù)都無(wú)法滿(mǎn)足為所有密切接觸者進(jìn)行規(guī)范檢查。且部分接觸者長(zhǎng)期在外地生活，無(wú)法按計(jì)劃或不配合定期檢查。目前甘肅麻風(fēng)患者的發(fā)現(xiàn)方式以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的自報(bào)和報(bào)病為主(占60.15%)，與廣西、浙江等省份的主要發(fā)現(xiàn)方式不同[11，12]。故今后麻風(fēng)防治工作的重點(diǎn)之一仍然是定期對(duì)皮膚科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)麻風(fēng)的警惕和診斷能力; 此外，在麻風(fēng)處于低流行狀態(tài)的情況下，需繼續(xù)開(kāi)展麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)工作，鼓勵(lì)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到麻風(fēng)防治工作當(dāng)中[10,14]。

從地區(qū)分布數(shù)據(jù)來(lái)看，隴南市的新發(fā)病例數(shù)占甘肅總數(shù)的60.2%，甘南、慶陽(yáng)、平?jīng)?個(gè)市的新發(fā)病例占甘肅總數(shù)的28.57%，其中隴南市和甘南藏族自治州位于甘肅東南部，毗鄰我國(guó)麻風(fēng)高流行省份四川省，歷來(lái)是甘肅麻風(fēng)高流行區(qū)和防治工作的重點(diǎn)區(qū)域[4,6]。因此，甘肅今后麻風(fēng)防治工作的重點(diǎn)仍要向歷史高流行區(qū)、特別是以上4個(gè)市(州)傾斜。綜上所述，甘肅報(bào)告新發(fā)病例數(shù)雖然呈緩慢下降趨勢(shì)，但波動(dòng)較大，報(bào)告數(shù)跟工作力度和措施有關(guān)，新病例的平均診斷延遲期較長(zhǎng)，早期發(fā)現(xiàn)率很低，2級(jí)畸殘比高，說(shuō)明隱匿病例較多，傳染源持續(xù)存在。和上海研究結(jié)果相似，2級(jí)畸殘的麻風(fēng)患者大多是因?yàn)樵谄渌t(yī)院輾轉(zhuǎn)多年未獲正確診治，從而延誤了病情，導(dǎo)致畸殘加重[16]。因此，需要繼續(xù)加大皮膚科醫(yī)生培訓(xùn)，扎實(shí)落實(shí)癥狀監(jiān)測(cè)工作，爭(zhēng)取病例早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防殘疾發(fā)生，持續(xù)推進(jìn)消除麻風(fēng)危害工作。