初同勝 劉殿昌 槐鵬程 劉 健 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

山東省曾是我國麻風流行的重點省份，麻風流行范圍覆蓋全省。我省于1955年開始開展麻風防治工作，1986年開始推廣世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的聯(lián)合化療方案，1994年在全國率先以縣(市、區(qū))為單位達到衛(wèi)生部頒布的“基本消滅”麻風目標(患病率小于1/105)[1]。截止到2010年底，全省累計發(fā)現新發(fā)麻風54064例，年發(fā)現率由1960年的5.07/105下降至2010年的0.05/105以下。截止到2010年底，除郯城縣外，其余136個縣(市、區(qū))的麻風均穩(wěn)定處于低流行狀態(tài)。規(guī)劃期初，我省麻風防治工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是自“基本消滅”麻風以來，年新發(fā)例數無明顯下降，多個縣(市、區(qū))曾出現麻風患病率再次超標；二是8個縣(市、區(qū))麻風患病率接近1/105，疫情存在高度不確定性；三是平均年新發(fā)病例可見畸殘比超過30%，個別年份高達50%；四是流動人口中不斷出現新發(fā)病例。如何做好麻風病例早期發(fā)現工作成為山東省麻風防治工作首先需要克服的難題。目前，麻風病例的早期發(fā)現和足程治療仍然是麻風防治的基本原則[2]。2011-2020年，山東省皮膚病性病防治研究所(以下稱山東省皮防所)采取了多項麻風病例早期發(fā)現的防治措施，現將實施成效總結如下。

1 資料與方法

1.1 術語和名詞

1.1.1 麻風診斷標準 麻風的診斷基于4個診斷要點：皮損伴有明確的感覺喪失(麻木性皮損)；周圍神經粗大伴相應的功能障礙；細菌學檢查(皮膚組織液涂片查抗酸桿菌、活檢組織切片抗酸染色或實時定量聚合酶鏈式反應(qPCR)檢測麻風分枝桿菌特異性DNA片段)陽性；組織病理學檢查發(fā)現麻風特異性病理改變。同時具備4個診斷要點中的2個或2個以上確診為麻風[3]。

1.1.2 病例分型 本研究病例分型參照世界衛(wèi)生組織(WHO)聯(lián)合化療的分型方法。其中符合≥6塊皮損、≥2條神經損傷、細菌學檢查陽性中1項或1項以上者為多菌型(MB)；同時符合≤5塊皮損、≤1條神經損傷、查菌陰性3項者為PB[3]。

1.1.3 殘疾分級 本研究采用WHO 1988年麻風殘疾分級：雙側眼、手、足均無任何神經損害為0級畸殘；有神經功能損害但無可見畸殘或無重度視力障礙為1級畸殘；有手、足可見性畸殘和/或重度視力障礙為2級畸殘(G2D)[4]。其中G2D 也稱為可見畸殘。

1.1.4 診斷延遲 患者就診延遲、醫(yī)療服務延遲和診斷延遲分別定義為發(fā)病到首次就診、首次就診至麻風確診、疾病發(fā)病至麻風確診之間的時間間隔。上述時間的計算均以月為單位。

1.1.5 輸入病例 因麻風潛伏期較長，本研究將出生地為外省的病例定義為輸入病例。

1.2 調查問卷及內容 山東省皮防所2006年設計了麻風患者調查問卷，內容包括人口經濟學、求醫(yī)行為和疾病相關信息。調查問卷使用前在濟南市麻風病院進行了預試驗。

1.3 麻風病例早期發(fā)現措施

1.3.1 加強政策和經費保障 山東省衛(wèi)生廳聯(lián)合10廳局2012年印發(fā)了《山東省消除麻風病危害規(guī)劃(2011-2020年)》，并印發(fā)相應的《規(guī)劃》實施方案。全省17市全部制定了市級規(guī)劃，麻風流行重點縣(市、區(qū))制定了縣級規(guī)劃。

我省自2008年恢復省級專項麻風防治經費，年均經費200萬元左右。規(guī)劃期間，全省市級經費年均673.7萬元，縣(市、區(qū))級經費年均257.4萬元。

1.3.2 大眾宣傳

1.3.2.1 制作和分發(fā)宣傳品 山東省皮防所自行設計和印刷了10萬張宣傳掛圖、10萬份宣傳折頁、4萬份宣傳海報，并制作了病例早期發(fā)現動漫視頻，供各級衛(wèi)生健康部門、麻風防治機構及各級醫(yī)療機構免費使用。

1.3.2.2 防治麻風日宣傳活動 每年活動期間，各級麻防單位都邀請當地政府領導、衛(wèi)生健康委以及其它規(guī)劃落實有關廳局負責人員參加座談會，慰問麻風防治人員和麻風院(村)治愈存活者，并通過電視、廣播和報紙等媒體宣傳麻風防治基本知識。

1.3.3 人員培訓

1.3.3.1 參加國家級培訓 2011-2020年，山東省皮防所共組織麻風防治專業(yè)人員80余人參加了國家級有關培訓。

1.3.3.2 省級培訓 專業(yè)人員培訓：山東省皮防所舉辦了9期麻風防治專業(yè)人員培訓班，共培訓專業(yè)人員1151人次。

皮膚科醫(yī)師培訓：2011-2020年期間，山東省皮防所共通過魯蘇皮膚科年會、省醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會皮膚性病學分會、山東省醫(yī)學會皮膚科分會和省麻風防治協(xié)會等學術平臺，共舉辦了41期培訓班，培訓全省二級及以上綜合醫(yī)療機構和各級皮防站(所)的皮膚科醫(yī)生6517人次。

1.3.3.3 市級培訓 根據《規(guī)劃》要求，各市通過防治工作會議和行業(yè)學術活動共培訓24664名綜合醫(yī)療機構相關醫(yī)務人員，山東省皮防所安排麻風防治專業(yè)人員提供技術支持。

1.3.3.4 縣級培訓 各縣(市、區(qū))培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生218,848人次。山東省皮防所印刷了鄉(xiāng)村醫(yī)生麻風防治手冊共10萬多冊，供各縣(市、區(qū))開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓時使用。

1.3.4 病例主動發(fā)現活動

1.3.4.1 病例主動發(fā)現項目 2014-2015年，我省在21個原高發(fā)縣(市、區(qū))開展了麻風病例早期發(fā)現項目，內容包括大眾宣傳、人員培訓、愈后者隨訪、線索調查和密切接觸者檢查等。項目期間，21個縣(市、區(qū))共隨訪麻風愈后者2077例，發(fā)現可疑病例35例，確診了2例新發(fā)麻風患者，1例復發(fā)患者。項目鍛煉了年青一代防治人員，提高了醫(yī)務人員的麻風病例早期發(fā)現能力和對麻風的警惕性，對今后我省病例早期發(fā)現工作奠定了基礎。

1.3.4.2 密切接觸者檢查 2011-2020年，全省共檢查麻風密切接觸者7779人次，發(fā)現了2例新發(fā)患者，歷年密切接觸者年檢查率均達到100%。

1.3.5 實行病例省級確診 自2006年起，我省要求全省所有麻風疑似病例均需轉診至山東省皮防所明確診斷。2011-2016年，山東省皮防所共接診疑似病例315例，確診了78例新發(fā)患者，9例復發(fā)患者。

1.3.6 加強轉診中心建設 經驗豐富的專業(yè)人員和技術力量雄厚的實驗室對于麻風病例轉診中心建設和麻風病例的準確診斷和分型至關重要。山東省皮防所的麻風防治專業(yè)人員每年接受國家麻風控制中心組織開展的人員培訓。自2006年以來，山東省皮防所專業(yè)人員參與了全省所有新、復發(fā)病例的診斷和治療，持續(xù)鞏固和提高了相應的專業(yè)知識和工作技能。山東省皮防所病理科成立于1955年，可為麻風及其它皮膚病的診斷提供技術支持。2014年引入聚合酶鏈反應(PCR)技術后，進一步提高了少菌型病例(PB)以及臨床癥狀或病理表現不典型病例的診斷準確性。

1.3.7 報病獎勵 我省自1999年開始實施麻風報病獎勵。自2006年起，報病獎勵提升至每例400元。自2013年起，山東省將診斷延遲期少于1年且無可見殘疾病例的報病獎勵提高至每例10000元，其他病例每例獎勵1000元。報病人員還可獲得山東省麻風協(xié)會先進個人榮譽證書，對職稱晉升有幫助。

1.3.8 麻風癥狀監(jiān)測 近年來，越來越多的皮膚病防治站(所)被合并。為此，山東省自2017年開始實施《山東省麻風病癥狀監(jiān)測實施方案(試行)》，要求全省所有三級醫(yī)療機構和皮膚病防治站(所)每月向山東省皮防所轉診1例麻風疑似患者。當年，山東省皮防所共接診麻風疑似病例1016例，其中15例被確診為麻風，發(fā)現病例數量明顯多于2016年。2017年初至2020年底，山東省皮防所共接診麻風疑似病例2986例，其中37例被確診為麻風，包括31例新發(fā)患者和6例復發(fā)患者。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，定性變量用頻數和百分比表示，定量變量用均數和標準差表示。采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行率或百分比的比較，采用趨勢卡方檢驗進行率或百分比的趨勢比較；采用t檢驗進行定量資料的差異比較。采用多因素Logistic回歸分析麻風G2D的影響因素。

1.5 評價指標 將年新發(fā)麻風病例G2D比和歷年病例G2D比的變化趨勢作為評價指標。

2 結果

2.1 地域分布 2011-2020年山東省共發(fā)現113例新發(fā)麻風患者。82例(72.6%)為本土病例，31例(17.4%)為輸入病例。

2.1.1 本土病例 市級分布 82例本土病例來自15個市(除濱州外)。 病例數較多的市依次為臨沂(20例，24.4%)、濰坊(15例，18.3%)、濟寧(7例，8.5%)、青島(6例，7.3%)、煙臺(5例，6.1%)和菏澤(5例，6.1%)。歷史累計病例數最多的濰坊市所發(fā)現病例數量少于居第二位的臨沂市。菏澤市原屬低流行區(qū)，發(fā)現病例數多于其它中、低流行區(qū)。

縣級分布 51個縣(市、區(qū))有新發(fā)病例。17個縣(市、區(qū))的病例數≥2例，其病例數占本土病例總數的58.5%(48/82)。新發(fā)病例主要來自濰坊、臨沂、青島等原麻風高流行區(qū)。菏澤市的曹縣時隔30余年后再度出現本土病例。其它中低流行區(qū)偶發(fā)的本土病例也不少見。

2.1.2 輸入病例 31例輸入病例中，12例(38.7%)為我省代管的附近省份(主要來自河南、河北和北京)病例，19例(61.3%)為原籍外省的輸入病例。19例輸入病例分布于11個市的17個縣(市、區(qū))。其中9例(47.4%)來自云南省，3例(15.8%)來自四川省，2例(10.5%)來自貴州省，2例(10.5%)來自陜西省，來自福建省和遼寧省各1例(5.3%)，還有1例(5.3%)來自境外。輸入病例主要為外來媳婦(13，68.4%)、務工人員(5例，26.3%)和學生(1例，5.3%)。

2.2 歷年新病例發(fā)現情況 歷年新發(fā)病例數自5～18例不等，大致呈下降趨勢。2011年最多，為18例。2020年度最低，為5例。其余年份介于其間，波動較小。歷年輸入病例數自0～6例不等，所占比例0%～71.4%。見圖1。

圖1 2011-2020年山東省歷年新發(fā)病例發(fā)現情況

2.3 人口經濟學信息 男71例，女42例，男女之比為1.7∶1。診斷時年齡18～90歲，平均52.2歲。2例發(fā)病年齡小于15歲，為兒童病例，均有家庭內接觸史。104例(92.0%)為農民(工)，其余包括3例(2.7%)工人、2例(1.8%)教師、1例(0.9%)學生、1例(0.9%)個體、1例(0.9%)干部和1例(0.9%)鄉(xiāng)村醫(yī)生。

文盲33例(29.2%)，小學31例(27.4%)，初中36例(31.9%)，高中及以上13例(11.5%)。女性文盲比例遠高于男性(χ2=13.983，P<0.001)。

2.4 流行病學資料 107例(94.7%) 為 MB ，6例(5.3%)為PB 。21例(18.6%) 有家族史，13例(11.5%)有家庭外接觸史，79例(69.9%)否認麻風接觸史。最常見的病例發(fā)現方式是皮膚科門診(88例，77.8%)，其余依次是綜合醫(yī)院其他科室轉診(9例，8.0%)，他報(6例，5.3%)，線索調查(3例，2.7%)和接觸者檢查(3例，2.7%)、病理學檢查(2例, 1.8%)和自報(2例, 1.8%)。

2.5 診斷延遲 就診延遲0～420個月，平均25.2個月。醫(yī)療服務延遲0～ 313個月，平均34.0個月。診斷延遲1～420個月，平均59.1個月。2011-2015年患者平均就診延遲、醫(yī)務延遲和診斷延遲分別為31.7、30.5和62.2個月。2016-2020年平均就診延遲、醫(yī)療服務延遲和診斷延遲分別為13.0、40.5和53.4個月。2016年-2020年的就診延遲明顯短于2011-2015年(t=2.101,P=0.04)，兩個階段之間醫(yī)療服務延遲和診斷延遲差別均不明顯。

2.6 2級畸殘(G2D) 31例(27.4%) 診斷時伴有G2D。 圖2顯示了歷年新病例中G2D的占比及其變化情況。2011-2014年G2D占比由40%下降到21%。2015-2017年波動在23%～25%之間。2018-2020年間處于20%及以下。

圖2 山東省歷年新發(fā)病例可見畸殘比變化情況

單因素分析發(fā)現，性別、確診年齡、文化程度、疾病分型與可見畸殘發(fā)生無關。就診延遲大于12個月(χ2=5.262,P<0.05)、診斷延遲大于24個月(χ2=19.737,P<0.001)、非皮膚科發(fā)現(χ2=9.732,P<0.01)、已知傳染源(χ2=4.614,P<0.05)是發(fā)生可見畸殘的危險因素。將性別、年齡及上述相關變量引入二元Logisitic回歸，診斷延遲超過24個月仍與可見畸殘具有相關性。見表1。

表1 山東省2011-2020年新發(fā)病例可見畸殘影響因素分析-多因素分析

3 討論

隨著麻風病例早期發(fā)現和聯(lián)合化療策略的持續(xù)實施，全球麻風的疾病負擔在21世紀初出現顯著下降[5]。2011-2020年，全球新報告麻風例數由2011年的226,626例下降至2020年的127,396例。我國新發(fā)麻風病例數由2011年的1144例下降至2020年的406例。與全球和全國麻風流行情況相似，我省近10余年來新發(fā)現麻風病例數大致呈下降趨勢，全省新發(fā)病例數由2001-2010年的356例下降到2011-2020年的113例。但由于缺乏有效的預防措施，在可預見的未來，麻風將長期存在。部分國家病例主動發(fā)現活動證實確實存在一定數量的潛在病例[6,7]。我省實施麻風癥狀監(jiān)測第一年(2017年)所發(fā)現病例數明顯多于2016年，以及部分病例診斷延遲期較長也提示存在潛在病例。因此，麻風防治工作仍需常抓不懈。

不存在患病率超標縣(市、區(qū))、確診年齡高、MB占比高等均提示我省麻風穩(wěn)定處于低流行狀態(tài)。病例主要來自原高流行縣(市、區(qū))、個別高流行縣(市、區(qū))曾出現疫情反彈，部分低流行市縣持續(xù)出現散發(fā)病例、輸入病例占相當比重和存在兒童病例表明我省麻風病例分布不均衡，局部疫情存在不確定性，且存在輸入風險。政府仍有必要繼續(xù)重視麻風防治工作，出臺有力的防治政策，提供必要的經費支持。

近10年來，我省通過采取大眾宣傳教育、專業(yè)人員和皮膚科醫(yī)生培訓、報病獎勵、麻風癥狀監(jiān)測，轉診中心建設等病例早期發(fā)現綜合防治措施，使新發(fā)患者中G2D占比由2011年的40%下降至2018-2020年的20%以下，說明我省以轉診中心建設為基礎的麻風癥狀監(jiān)測在麻風病例早期發(fā)現中發(fā)揮了重要作用。上述做法對于兄弟省份和其它國家如何在低流行狀態(tài)下通過綜合醫(yī)療機構皮膚科做好麻風病例早期發(fā)現工作具有重要借鑒意義。

盡管我省近10年來新發(fā)麻風患者可見畸殘率已遠低于WHO要求低于1/105以下的控制指標，也達到了《規(guī)劃》的控制目標。但與全球2020年度新發(fā)患者可見畸殘比5.7%[5]相比仍有不小的提升空間。本研究單因素分析發(fā)現，就診延遲期>12個月、診斷延遲期>24個月、非皮膚科門診發(fā)現和已知傳染源與麻風患者G2D發(fā)生具有相關性。為做好今后麻風病例早期發(fā)現工作，預防新患者G2D發(fā)生，需要繼續(xù)發(fā)揮皮膚科醫(yī)師在麻風病例早期發(fā)現中的作用，進一步縮短診斷延遲期。

就診延遲的原因包括社會歧視、患者不熟悉或不重視麻風癥狀等[8,9]。醫(yī)療服務延遲的原因是將麻風誤診為其它疾病[9]。為縮短診斷延遲期，需要提高大眾對麻風癥狀的認知，促進患者及早就醫(yī)，需要通過培訓提高皮膚科醫(yī)生的麻風診療技能和對麻風的警惕性，通過麻風癥狀監(jiān)測和報病獎勵提高其參與麻風病例早期發(fā)現的主動性和積極性。

人口流動可促進麻風在高流行地區(qū)和低流行地區(qū)之間的傳播[10]。輸入病例主動發(fā)現活動的成本大、效益低[11]。由于其流動性大，早期診斷更困難，更容易發(fā)生畸殘。加強對流動人口的監(jiān)測，有針對性地開展麻風健康教育，有利于早期發(fā)現潛在病例。對于來自麻風高流行區(qū)診斷不明的慢性皮膚病患者，臨床醫(yī)生應當考慮到麻風的可能。麻風防治機構也可根據輸入病例的職業(yè)類型開展入職檢查或定期體檢。輸入地和輸出地的麻風防治機構需要加強合作，共同做好輸入病例的接觸者檢查和疫點調查等工作，有利于發(fā)現潛在病例。

本研究局限之處：一是回憶的準確性。由于麻風是一種慢性病，部分病例，尤其是那些診斷延遲時間較長的病例，很難記住確切的發(fā)病時間、就診信息等。另外，本研究僅限于山東省，也許可以代表中國的一些沿海省份，由于麻風控制階段、政府承諾存在差異，以及不同省份或地區(qū)的皮膚科醫(yī)生等衛(wèi)生資源分布不均，并不一定適用于全國所有的省份和地區(qū)。