杜耀 朱彬彬 劉亞慧 楊威 高傳玉

心原性休克(cardiogenic shock，CS)是由于心功能極度減退，導致心輸出量低下并引起循環(huán)系統(tǒng)嚴重衰竭和組織低灌注的綜合征。CS是心臟泵功能極度衰竭的表現(xiàn)，它可能由左心室或者右心室功能障礙引起，也常發(fā)生在急性心肌缺血事件中[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是CS的主要病因，占據(jù)了所有病例的60%～80%，其住院死亡率也高達70%～80%[1-2]。在過去的二十年中，AMI合并CS的住院死亡率有所改善，這和多方面的因素有關(guān)，例如CS患者的早期識別和診斷，所使用相關(guān)藥物的改良和創(chuàng)新，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的進步和普及，以及機械循環(huán)輔助裝置的發(fā)展[3-4]。主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是目前使用較為方便、并發(fā)癥相對較少、應(yīng)用最為廣泛的機械循環(huán)輔助裝置之一。本篇綜述介紹了近些年IABP治療AMI合并CS患者的研究進展。

1 IABP概括

1.1 IABP的組成和安裝

IABP主要由反搏球囊、導管和體外的控制裝置組成。反搏球囊與導管連接，然后接入體外控制裝置，根據(jù)心動周期進行周期性的充氣和放氣。球囊放置于降主動脈內(nèi)，其遠端距離左鎖骨下動脈約1 cm。 最初IABP的安裝需要切開股動脈進行，技術(shù)的不成熟和安裝的復(fù)雜性使得它在臨床上的應(yīng)用受限。1980年，Breman改良了球囊的結(jié)構(gòu)，也改進了IABP的安裝技術(shù)，率先采用了Seldinger術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈。目前，置入IABP最常使用的技術(shù)是Seldinger經(jīng)皮穿刺股動脈術(shù)，這極大減少了股動脈切開所帶來的諸多并發(fā)癥。此外腋動脈、肱動脈甚至鎖骨下動脈也都可以作為IABP安裝的入路[5]。

1.2 IABP的工作原理

IABP的工作模式基于“反搏”原理，也就是在主動脈瓣關(guān)閉后球囊迅速充氣，舒張壓和平均動脈壓隨之升高，冠狀動脈灌注得到改善；在主動脈瓣打開前球囊快速放氣，從而引發(fā)的真空效應(yīng)降低了左心室后負荷。這種工作原理能夠使左心室收縮末期容積和壓力下降，心輸出量增加[6-7]。對于AMI合并CS患者，IABP可以增加心肌供氧、減少心臟負荷、降低心臟需要量和優(yōu)化終末器官灌注，這為患者發(fā)病時血流動力學的穩(wěn)定甚至進一步PCI的處理提供了支持[8]。

2 IABP的早期研究

IABP是我國應(yīng)用最為快速便捷的經(jīng)皮機械循環(huán)輔助裝置，它對血流動力學的穩(wěn)定作用得到了廣泛的認可。對于AMI合并CS患者，有研究顯示IABP可以明顯降低此類患者的死亡率[9-11]。一項研究ST段抬高型心肌梗死合并CS患者的薈萃分析顯示，在接受溶栓治療的患者中使用IABP的效果更為顯著，其30 d死亡率降低了18%[12]。

IABP-SHOCK Ⅱ研究[2]是一項大型隨機對照研究，它對使用IABP治療的AMI合并CS患者與傳統(tǒng)治療相比，結(jié)果顯示IABP對患者30 d、6個月及6年的死亡率無改善[13-14]。但是IABP-SHOCK Ⅱ研究仍有一定的局限性：該研究入組的患者嚴重程度變異性較大，并未對不同程度CS患者間的差異進行對比。IABP的使用時機較晚，大多數(shù)患者在PCI術(shù)后以及出現(xiàn)嚴重組織灌注不足時使用。因此，在臨床應(yīng)用中IABP仍作為治療AMI合并CS患者的重要支持手段。

3 IABP在AMI合并CS的研究近況

盡管IABP-SHOCK Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)IABP治療并不能降低AMI合并CS患者的死亡率，IABP的使用率也有所下降[15]，但是仍有研究顯示有部分患者可以從IABP治療中獲益，并且對影響預(yù)后的相關(guān)因素進行了深入探討。

3.1 CS嚴重程度對IABP療效的影響

IABP-SHOCK Ⅱ研究納入的AMI合并CS患者的嚴重程度變異較大，它也并未比較不同程度患者休克間的差異，為了研究CS嚴重程度對IABP療效的影響，Guo等[16]研究了在IABP支持下進行PCI治療的AMI合并CS的患者，同時計算了置入IABP前患者的休克指數(shù)，結(jié)果顯示植入IABP前休克指數(shù)越高，預(yù)后越差。此外，Yuan等[17]進行的一項回顧性、真實世界、隊列研究結(jié)果表明接受IABP治療的AMI合并CS患者的住院和1年死亡率顯著降低，而這種結(jié)果與IABP-SKOCK Ⅱ研究結(jié)果并不一致。考慮因素如下。首先，雖然 IABP治療可以改善血流動力學參數(shù)，但是它僅僅使心輸出量增加0.5 L/min[18]。而IABP仍依賴心臟內(nèi)在收縮能力來實現(xiàn)預(yù)期的反應(yīng)，因此在較為危重的CS病例中，IABP發(fā)揮的效果欠佳。其次，患者動脈血乳酸水平較低、且血管活性藥物使用較少。最后，一些并發(fā)癥的發(fā)病率在此研究中也較低，例如既往腦梗死、高血壓、糖尿病等，而這些并發(fā)癥曾被證明為是住院死亡的獨立預(yù)測因素。這提示我們在討論IABP的使用時，應(yīng)更多地關(guān)注CS的嚴重程度和患者自身的情況，從而得到更多獲益。

3.2 IABP使用時機對療效的影響

IABP在AMI合并CS患者中的使用時機仍不明確，IABP過早應(yīng)用可能會增加血栓形成、感染、惡性心律失常等風險，而在優(yōu)化藥物治療后，病情仍持續(xù)加重的情況下應(yīng)用IABP，會使得IABP療效欠佳，患者獲益減少。Zhou等[19]進行的一項隨機對照實驗顯示早期IABP治療能夠改善急診PCI術(shù)后AMI合并CS患者的血流動力學，降低圍手術(shù)期死亡率，提高呼吸機脫機成功率，但不增加IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。Gul等[20]發(fā)現(xiàn)在1 h內(nèi)識別CS并置入IABP治療患者的30 d死亡率明顯低于1 h后IABP治療組的患者。血流動力學紊亂是影響PCI術(shù)成功率、患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素[21]，而多項研究證明通過早期使用IABP能更有效地穩(wěn)定血流動力學[22-23]。IABP在改善急性心功能和循環(huán)障礙方面可能有積極作用，但在改善心室重構(gòu)和長期生存方面作用欠佳，因此即使在早期進PCI治療和IABP治療后，仍無法逆轉(zhuǎn)因AMI和CS造成的心臟損傷，而IABP對血流動力學的穩(wěn)定能夠遏制病情持續(xù)加重，為進一步的治療提供機會。

3.3 PCI術(shù)對IABP療效的影響

為了探討IABP支持下PCI治療AMI合并CS患者短期生存的相關(guān)因素，F(xiàn)eng等[24]開展了一項回顧性研究，其中對于血栓負荷重，病變不適宜支架植入或者支架植入困難的患者，選擇在IABP支持下進行延遲支架置入，即在抗血栓治療后2～7 d置入支架，結(jié)果表明這可能預(yù)防PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流，降低這些患者術(shù)后30 d死亡率。延遲支架置入的最大缺點是血運重建后病變血管再閉塞，而IABP的支持減少了病變血管再閉塞的風險，改善了冠狀動脈血供，降低了術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率。Hawranek等[25]根據(jù)PCI治療后罪犯病變血管的血流分級將患者分為PCI治療成功組(TIMI血流2級或3級)和PCI治療失敗組(TIMI血流0級或1級)，并分析兩組接受和不接受IABP治療的患者，結(jié)果顯示對于直接PCI治療失敗組的患者，使用IABP治療能夠降低30 d死亡率。PCI術(shù)后TIMI血流分級為0級或1級的患者，其心肌無再灌注，在這類患者中，冠狀動脈自動調(diào)節(jié)功能低下，冠狀動脈流量取決于灌流壓力[26]，由IABP支持產(chǎn)生的冠狀動脈灌注壓力升高可以轉(zhuǎn)化為更好的心肌血流灌注和臨床情況的改善。上述研究提示將PCI術(shù)的相關(guān)特征能夠納入患者個體化治療考慮中，可能會增加應(yīng)用IABP的有效性。

3.4 性別及血糖水平對IABP療效的影響

一項回顧性研究探討了IABP對AMI并發(fā)CS患者短期生存率的影響是否具有性別差異，結(jié)果顯示IABP支持對患者28 d死亡風險的影響存在性別差異，即IABP僅在男性患者中表現(xiàn)出保護作用[27]。在AMI患者中性別差異對預(yù)后的影響更為明顯，女性患者更容易發(fā)生CS[28]，經(jīng)過調(diào)整混雜因素后，這種影響仍然存在。Abdin等[29]將研究重點放在了血糖水平上，經(jīng)過對IABP-SHOCK Ⅱ?qū)嶒炛械幕颊叩娜朐呵把欠治霭l(fā)現(xiàn)，在CS合并AMI患者中，入院時血糖濃度升高是30 d和1年內(nèi)死亡率的獨立預(yù)測因子，這與患者是否患有糖尿病無關(guān)。在無糖尿病病史的患者中，也可以觀察到血糖升高與早期全因死亡率和心血管死亡率增加的關(guān)系。應(yīng)激性高血糖此前已被證明是幾種急性重癥死亡的獨立危險因素，而高血糖對AMI預(yù)后不利的潛在機制可能是由于血小板活化和內(nèi)皮功能障礙導致的微循環(huán)障礙。因此，在對AMI合并CS患者進行IABP支持治療前，應(yīng)該結(jié)合更多證據(jù)等級強的預(yù)后因素進行個體化分析。

4 IABP與其他機械循環(huán)輔助裝置的聯(lián)用及對比

4.1 IABP聯(lián)用動靜脈體外膜肺氧合裝置

近10年來，機械循環(huán)輔助裝置的使用率持續(xù)上升，其中IABP以外的其他器械漲幅更為顯著[30]。動靜脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO) 是一種近些年來被大眾所了解的機械循環(huán)輔助裝置，它能夠提供完全循環(huán)支持。但其對于左室負荷改善能力較差，而IABP則是一種常用的改善左室負荷的手段，因此，IABP經(jīng)常被用于因使用VA-ECMO裝置而導致左心室擴張的患者。Benenati等[31]進行的薈萃分析顯示，在各種病因的心源性休克患者中，相比使用其他類型的機械輔助，ECMO能夠明顯降低短期死亡率，當與IABP聯(lián)用時，這種結(jié)果會更加顯著。Nishi等[32]也同樣發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果：接受ECMO加IABP治療的患者的住院、7 d和30 d死亡率顯著低于單獨接受ECMO治療的患者。然而一項納入80 997例心肌梗死相關(guān)CS患者的真實世界研究得出了相反結(jié)論：ECMO聯(lián)合IABP與較高的并發(fā)癥發(fā)生率、住院死亡率、費用、住院時間和再入院相關(guān)，這可能與沒有對患者的嚴重程度進行分類以及回顧性的分析無法完美匹配兩組的患者有關(guān)[33]。IABP聯(lián)用ECMO為治療AMI合并CS提供了新的思路，但其所能發(fā)揮的治療效果仍需要大量的臨床實踐以及相關(guān)研究來證明。

4.2 IABP對比Impella

Impella通過外周動脈放置在主動脈瓣上，并通過旋轉(zhuǎn)泵產(chǎn)生從左心室到主動脈的持續(xù)向前血流。在血流動力學方面，它能直接減輕左心室的負荷，相比IABP它更大程度改善了關(guān)鍵器官的灌注量，但是目前進行的隨機臨床試驗都未發(fā)現(xiàn)Impella優(yōu)于IABP[34]。其中IMPRESS臨床試驗進行了5年的隨訪后發(fā)現(xiàn)長期死亡率仍然沒有差異，這和前期進行的短期研究得出結(jié)果相一致[35]。Wernly等[36]進行的薈萃分析納入了當時所有進行Impella與IABP在CS患者中對比的試驗，其中經(jīng)過分析4項共納入588例患者的臨床試驗后發(fā)現(xiàn)：Impella與短期死亡率的改善無關(guān)(住院或30 d死亡率)，但是增加了大出血和周圍缺血并發(fā)癥的風險。盡管搜集了所有可獲得的Impella和IABP對比的數(shù)據(jù)，但得到的病例數(shù)仍然很少，這是目前的研究結(jié)果的局限性。理論上Impella能夠發(fā)揮的作用優(yōu)于IABP，但是這種理論優(yōu)越性的體現(xiàn)需要進行大量隨機研究來確定能夠從這種治療中獲得潛在益處的患者亞群。

5 總結(jié)

IABP應(yīng)用于AMI合并CS的患者，能夠幫助其穩(wěn)定血流動力學，并且不增加額外出血、感染、敗血癥、腦卒中等并發(fā)癥，因此對于藥物治療無法維持血流動力學的此類患者，IABP治療是合適的選擇，能夠為下一步的血運重建提供更多的機會。IABP-SHOCK Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)IABP治療并不能降低AMI合并CS患者的死亡率，但是仍有研究顯示有部分患者可以從中獲益，所以臨床醫(yī)生在考慮應(yīng)用IABP治療時，應(yīng)該以患者為核心，多方面評估患者情況，制定個體化的治療方案，使患者得到最佳治療效果。以后，IABP可能會在心力衰竭以及心外科領(lǐng)域發(fā)揮更多作用，而與ECMO的聯(lián)合應(yīng)用也是IABP發(fā)展的一個重要方向。隨著治療手段的增多，IABP的應(yīng)用也會有更廣泛的未來。

利益沖突：無