葛烏蘭 興安盟人民醫(yī)院

一、醫(yī)院內(nèi)部審計概述

醫(yī)院內(nèi)部審計是指由專職的內(nèi)部審計人員，圍繞著審計目標(biāo)，運用審計方法，獲取審計證據(jù)，對醫(yī)院財務(wù)收支、合法合規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、干部履職等進(jìn)行獨立評價，得出審計結(jié)論的過程。

(一)審計目標(biāo)

醫(yī)院內(nèi)部審計的目標(biāo)主要包括財務(wù)目標(biāo)、合規(guī)目標(biāo)和運營目標(biāo)，即通過實施審計，識別、防范和糾偏潛在風(fēng)險事項，合理保證醫(yī)院財務(wù)收支清晰，賬務(wù)處理準(zhǔn)確，財務(wù)報告數(shù)據(jù)真實完整；合理保證醫(yī)院各項經(jīng)營決策活動符合國家法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范等；合理保證醫(yī)院管理干部有效落實經(jīng)營責(zé)任，各項業(yè)務(wù)高效運轉(zhuǎn)，成本效益平衡。

(二)審計類型

醫(yī)院內(nèi)部審計涉及醫(yī)院財務(wù)和非財務(wù)的所有領(lǐng)域。按照前述審計目標(biāo)，醫(yī)院審計類型大體可以分為：財務(wù)類、合規(guī)類、效益類。

1.財務(wù)類

財務(wù)類審計項目主要包括醫(yī)院年度財務(wù)預(yù)算的執(zhí)行和決算審計，日常財務(wù)收支以及相關(guān)業(yè)務(wù)活動審計，建設(shè)工程和醫(yī)療設(shè)備投資審計等。

2.合規(guī)類

合規(guī)類審計項目主要是指按照國家法律法規(guī)要求和醫(yī)院管理制度，針對醫(yī)院診療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、藥物/耗材使用和管理、行政管理、財務(wù)管理等業(yè)務(wù)管理活動的合規(guī)性進(jìn)行評價。

3.效益類

效益類審計項目主要包括領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計，資產(chǎn)使用和管理效率審計，醫(yī)院及科室經(jīng)濟(jì)效益審計，經(jīng)營類合同執(zhí)行效率效果審計等。

(三)審計邏輯

目前我國醫(yī)院內(nèi)部審計實務(wù)主要是遵照內(nèi)部審計準(zhǔn)則和內(nèi)部審計實務(wù)指南執(zhí)行，各醫(yī)院按照實際業(yè)務(wù)需求，制定醫(yī)院內(nèi)部審計制度和具體操作規(guī)程，因此不同性質(zhì)、不同級別的醫(yī)院之間內(nèi)部審計具體方法差異很大。不過大多都遵循基本的審計邏輯，即：目的—程序—證據(jù)—底稿—報告—跟蹤。

二、醫(yī)院內(nèi)部審計面臨的困難

醫(yī)院作為一個業(yè)務(wù)復(fù)雜、流程繁多、組織龐大的經(jīng)營機(jī)構(gòu)，面臨的財務(wù)風(fēng)險、合規(guī)風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險五花八門，這給醫(yī)院內(nèi)部審計帶來了很大的挑戰(zhàn)。

(一)覆蓋范圍偏窄

由于醫(yī)院業(yè)務(wù)特性，日常經(jīng)營過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料非常多，以一線城市的三甲醫(yī)院為例，每天接收患者數(shù)量5 000 人以上，收入和開支在100萬元以上的情況很常見，這背后產(chǎn)生的診斷記錄、檢查報告、繳費信息等不計其數(shù)。

因為內(nèi)部審計實施主要依據(jù)業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)資料，龐大的業(yè)務(wù)規(guī)模和信息量級，客觀上導(dǎo)致審計工作量大幅增加。在這種情況下，任何審計項目的實施難度都會被加大，比如財務(wù)收支審計，由于筆數(shù)眾多，科目、賬戶又十分復(fù)雜細(xì)化，想要從中抽絲剝繭發(fā)現(xiàn)問題十分不易。而且大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計部門人員配備普遍較少，審計工具也相對簡單，數(shù)字化水平不足，許多項目仍以手工審計為主，這就直接導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部審計只能將有限的資源投向監(jiān)管要求必須審計的領(lǐng)域，覆蓋范圍比較狹窄。

(二)目標(biāo)導(dǎo)向單一

目前我國大部分的醫(yī)院內(nèi)部審計目標(biāo)都集中于醫(yī)院合規(guī)，既包括財務(wù)的合規(guī)，也包括業(yè)務(wù)合規(guī)。其中原因一是國家對醫(yī)院行業(yè)的監(jiān)管日趨嚴(yán)格，讓醫(yī)院不得不重視合規(guī)管理和合規(guī)審計，二是繁雜的醫(yī)院業(yè)務(wù)和有限的審計能力之間的矛盾。

我國醫(yī)院不僅要受到衛(wèi)健委、醫(yī)保局、市場監(jiān)管局等部門直接監(jiān)管，而且還要符合各項醫(yī)院評級、科室認(rèn)證等復(fù)雜要求，任何不規(guī)范、不達(dá)標(biāo)的情況都有可能讓醫(yī)院遭受處罰和蒙受損失。在此情況下，醫(yī)院常常將合規(guī)作為紅線管理，醫(yī)院內(nèi)部審計自然受此導(dǎo)向影響，目標(biāo)以合規(guī)為主。由于醫(yī)院本身業(yè)務(wù)復(fù)雜的特性，如果沒有充足的審計人員、先進(jìn)的審計工具以及數(shù)字化審計手段，其他的審計項目例如經(jīng)濟(jì)效益審計往往很難有效開展，或者收效甚微。

(三)風(fēng)險預(yù)防較弱

當(dāng)下醫(yī)院內(nèi)部審計仍以事后審計為主，主要集中在查錯糾弊方面。雖然有些醫(yī)院在嘗試審計前移，但是實際操作中，由于其他部門和管理者意識未完全轉(zhuǎn)變，推進(jìn)難度較大，而且審計與業(yè)務(wù)系統(tǒng)未能有效拉通，獲取資料和數(shù)據(jù)的阻力也較大，難以發(fā)揮審計的風(fēng)險預(yù)防作用。

醫(yī)院內(nèi)部審計工作與其他審計工作一樣，不能依靠審計人員單打獨斗，都需要被審計對象的配合才能順利實施。內(nèi)部審計需要走進(jìn)業(yè)務(wù)，只有深刻掌握業(yè)務(wù)規(guī)律和特性，才能發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、預(yù)防風(fēng)險。但是，因為其他部門對審計有一定的抵觸，常擔(dān)心被審計“找茬”，除必要工作外，都不愿意與審計人員由過多交集，這就導(dǎo)致審計人員想要前移十分困難。另外，內(nèi)部審計的定位并不在業(yè)務(wù)流程中，無法直接獲取業(yè)務(wù)資料，即便現(xiàn)在醫(yī)院基本都建立了業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，部分有條件的還建立了審計信息系統(tǒng)，但系統(tǒng)之間仍然存在阻隔。

三、醫(yī)院數(shù)字化審計平臺建設(shè)必要性

醫(yī)院審計之所以存在種種困難，作用難以發(fā)揮，最大的原因就是醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜、數(shù)據(jù)龐大，而且醫(yī)院面臨的監(jiān)管環(huán)境也十分復(fù)雜，單靠人力手工操作和經(jīng)驗主義，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足審計需求，因此醫(yī)院審計數(shù)字化平臺必須建設(shè)。

(一)醫(yī)院數(shù)據(jù)量龐大且類型復(fù)雜

由于醫(yī)院日常業(yè)務(wù)量巨大，涉及的數(shù)據(jù)類型眾多，而且醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息也是五花八門。比如很多大型綜合性醫(yī)院每年有高達(dá)幾十TB 的數(shù)據(jù)量增加，其中結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)如電子病例等采用HL7 或者其他XML 格式；非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)如PACS 影像、B 超、病例分析等。如果沒有數(shù)字化的審計工具，這些數(shù)據(jù)很難在審計中被有效利用，其中潛藏的風(fēng)險和審計價值將難以被發(fā)現(xiàn)。

(二)審計成果難以管理和再利用

在手工審計作業(yè)中，審計項目的所有檔案資料只能像普通文件資料一樣管理，即便有計算機(jī)電子版存檔，資料與資料之間仍然是相互獨立。大部分資料歸檔后就成了“死材料”。這就導(dǎo)致審計成果很難被利用，比如過去的審計結(jié)果對新審計項目是否有幫助，新發(fā)現(xiàn)的問題是否與以前的舊發(fā)現(xiàn)相關(guān)。沒有數(shù)字化技術(shù)支撐，審計人員單憑經(jīng)驗和記憶將很難判斷，也就導(dǎo)致每次的審計項目大多都是從零開始，嚴(yán)重影響審計的效率效果。

(三)相關(guān)法律法規(guī)調(diào)取使用效率低下

如前文提到，醫(yī)院行業(yè)面臨的監(jiān)管環(huán)境非常復(fù)雜，各科室、各部門需要遵循的“條條框框”之規(guī)定數(shù)不勝數(shù)，而且合規(guī)問題造成的后果普遍很嚴(yán)重。這就要求醫(yī)院內(nèi)部審計人員必須能夠熟知醫(yī)院需要遵循的各項法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等，但這顯然不現(xiàn)實。即便審計人員將審計對象須遵循的所有規(guī)定全部找到，也難免在判斷時會有疏漏。因此必須通過建立數(shù)字化審計平臺，建立合規(guī)數(shù)據(jù)庫，保證審計過程中法律法規(guī)可以隨時調(diào)用、對比，提高審計效率，降低審計風(fēng)險。

四、醫(yī)院數(shù)字化審計平臺建設(shè)的難點

業(yè)務(wù)量龐大和監(jiān)管環(huán)境復(fù)雜決定著醫(yī)院必須進(jìn)行數(shù)字化審計平臺建設(shè)，而醫(yī)院審計作業(yè)方式落后、數(shù)據(jù)難以有效交換利用以及醫(yī)院對審計平臺投資不足，阻礙了醫(yī)院數(shù)字化審計平臺建設(shè)。

(一)審計作業(yè)方式較為落后

大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部審計仍以手工審計為主，審計流程未按照數(shù)字化方式進(jìn)行再造，缺少審計軟件的廣泛使用，導(dǎo)致數(shù)字化審計平臺建設(shè)缺少基本的條件。

在審計技術(shù)方面，風(fēng)險評估主要依靠人為判斷，重要性水平往往通過簡單的計算得出，樣本優(yōu)先采取簡單隨機(jī)抽樣，線索、證據(jù)和結(jié)論之間的邏輯關(guān)系認(rèn)定多來自于大量手工的重新計算和重新執(zhí)行。

在審計手段方面，當(dāng)面詢問依然是使用頻率最高的，許多審計問題和疑點都是憑借對不同人員的訪談而發(fā)現(xiàn)，其次是直接或間接向?qū)徲媽ο笱垟?shù)據(jù)資料，得到的信息存在被包裝過的可能。

在審計工具方面，專業(yè)的審計軟件使用比率很低，主要以辦公軟件作為審計輔助工具，其中Excel 是所有醫(yī)院審計中最常用的軟件，但使用的功能主要停留在數(shù)據(jù)計算、篩選、分析復(fù)核等，進(jìn)階的功能使用較少，Word 和PPT，主要用來專業(yè)審計報告和作工作匯報。

(二)數(shù)據(jù)難以有效交換利用

近些年大部分醫(yī)院已經(jīng)初步建成了一些信息系統(tǒng)并投入使用，例如智能掛號/繳費系統(tǒng)，病例管理系統(tǒng)等，提升了患者的就醫(yī)體驗，也在一定程度上提高了醫(yī)院的運營效率，但是系統(tǒng)之間的聯(lián)動仍然存在不足，導(dǎo)致即便建設(shè)了數(shù)字化審計平臺，依然難以發(fā)揮作用。

具體而言，很多醫(yī)院沒有進(jìn)行完備的底層架構(gòu)規(guī)劃，很多系統(tǒng)建設(shè)都是為了解決某個“點”上的問題。比如，某醫(yī)院門診系統(tǒng)和住院系統(tǒng)未同時建立，二者不再統(tǒng)一的架構(gòu)中，導(dǎo)致后續(xù)患者在門診看完病以后假如需要住院，主治醫(yī)師無法直接將患者的信息轉(zhuǎn)入病房，這不僅增加了成本，也給患者增添了不便。而且由于基礎(chǔ)架構(gòu)設(shè)計不完善，給數(shù)據(jù)治理也帶來很大困難，許多系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)口徑不一致，造成“信息孤島”非常多，想要在不同科室之間、門診和病房之間傳遞同一個患者的不同診斷信息常存在障礙。

(三)醫(yī)院對審計平臺投資不足

醫(yī)院的經(jīng)營重心普遍集中在診療服務(wù)上，對于提升醫(yī)技水平、改善患者體驗方面，醫(yī)院往往都會大力支持，因為這直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營成果。而對于像內(nèi)部審計這樣的職能部門，大多數(shù)醫(yī)院不會做過多的投資。

因為醫(yī)院審計的定位在業(yè)務(wù)之外，通過事后審計來實現(xiàn)查錯糾弊，審計的價值主要體現(xiàn)在審計發(fā)現(xiàn)和審計建議。而醫(yī)院本身面臨的監(jiān)管就比較嚴(yán)格，且醫(yī)院內(nèi)也設(shè)置有專門的醫(yī)務(wù)部門對醫(yī)院進(jìn)行全面管理，所以正常情況下醫(yī)院暴露出來的問題或者能被內(nèi)部審計查到的問題較少。在這種處境下，醫(yī)院的內(nèi)部審計價值就很難體現(xiàn)，醫(yī)院也勢必不會對內(nèi)部審計做過多的投入。但是內(nèi)部審計如果要進(jìn)一步發(fā)揮價值，就得需要定位前移，做預(yù)防性審計，可受制于客觀條件限制又很難實現(xiàn)，原因又回到了醫(yī)院對內(nèi)部審計投資不足，所以就陷入一種矛盾境地。

五、醫(yī)院數(shù)字化審計平臺建設(shè)思路

醫(yī)院數(shù)字化審計平臺建設(shè)首先需要進(jìn)行醫(yī)院數(shù)據(jù)治理，在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致的前提下，構(gòu)建所有信息系統(tǒng)交流互通的平臺，在平臺之上建設(shè)數(shù)字化審計管理、作業(yè)和檔案系統(tǒng)等。

(一)統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)和傳輸口徑

數(shù)字化審計的基礎(chǔ)是信息數(shù)字化，而信息數(shù)字化的前提是所有數(shù)據(jù)要用統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)和傳輸口徑。由于醫(yī)院日常經(jīng)營會產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)，而產(chǎn)生數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)類型眾多，通常由于品牌不同、邏輯不同產(chǎn)生的數(shù)據(jù)千差萬別，審計作業(yè)采集到的數(shù)據(jù)無法直接利用。因此醫(yī)院首先要從整體出發(fā)，建立數(shù)據(jù)治理中心，制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集、編譯、分類、儲存，對數(shù)據(jù)進(jìn)出、權(quán)限、安全保護(hù)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，為建立數(shù)字化審計平臺創(chuàng)造基礎(chǔ)。

(二)構(gòu)建醫(yī)院大數(shù)據(jù)管理平臺

完善數(shù)據(jù)治理是數(shù)字化建設(shè)的第一步，將全部數(shù)據(jù)都通過信息系統(tǒng)高效傳輸，需要通過大數(shù)據(jù)管理平臺來實現(xiàn)。首先，大數(shù)據(jù)平臺的搭建能保證審計信息系統(tǒng)與其他各業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之間互聯(lián)互通，審計人員在授權(quán)下可以不受限制地直接檢索和采集審計需要的所有數(shù)據(jù)。其次，平臺對數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，剔除錯誤、重復(fù)和其他無價值數(shù)據(jù)，保證運營效率。最后，利用大數(shù)據(jù)管理平臺，審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題及需要整改的部分可以直接與業(yè)務(wù)對接，提高審計成效。

(三)搭建審計項目管理系統(tǒng)

審計項目管理系統(tǒng)是將醫(yī)院內(nèi)部審計的全過程實行線上管理。在進(jìn)度管理方面，將立項審批、團(tuán)隊組建、計劃擬定、方案落實、底稿編制、報告撰寫、整改跟蹤，按節(jié)點進(jìn)行管控，項目組長、審計負(fù)責(zé)人隨時掌握項目進(jìn)展情況。在流程和標(biāo)準(zhǔn)方面，統(tǒng)一項目過程控制方式、統(tǒng)一審計方法、統(tǒng)一文書模板、統(tǒng)一審批流程、統(tǒng)一審計成果，規(guī)范審計管理、提高管理效率。在資源管理方面，整合包括人員、考核、培訓(xùn)、檔案等審計相關(guān)信息資源，實現(xiàn)審計資源共享，提升審計工作效率。

(四)推進(jìn)線上審計作業(yè)和智能審計分析

線上審計作業(yè)平臺是將傳統(tǒng)的手工審計工作全部搬到線上，同時利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)輔助進(jìn)行審計分析。線上編制審計計劃，通過大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)既往風(fēng)險點、審計發(fā)現(xiàn)等，執(zhí)行了解程序，確定審計重點和審計方案。計劃審批后，審計方案自動知會給所有成員，所需權(quán)限通過系統(tǒng)開放，并監(jiān)控時效。審計通知通過關(guān)聯(lián)的郵箱系統(tǒng)自動下發(fā)給被審計對象。審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題，系統(tǒng)自動交匯、比照，通過人工智能分析計算，識別更多潛在風(fēng)險。審計實施過程中，審計人員按照項目管理系統(tǒng)提供模板和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行底稿編制、報告撰寫等。在審計完成后，整改通知通過線上發(fā)送給相關(guān)部門，審計人員通過權(quán)限查詢、復(fù)核數(shù)據(jù)等方式跟蹤整改情況。

(五)審計檔案數(shù)據(jù)庫和法規(guī)數(shù)據(jù)庫

審計結(jié)項后檔案自動歸集形成檔案數(shù)據(jù)庫，按照關(guān)鍵字、數(shù)據(jù)類型、項目類別、風(fēng)險類別、重要性等多維度進(jìn)行排列整理。在審計準(zhǔn)備和實施階段，利用關(guān)鍵信息在檔案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，挖掘檔案中對審計項目的借鑒價值，為共性審計事項的查證提供重要經(jīng)驗支持。同時將醫(yī)院和醫(yī)院審計應(yīng)遵循的法律法規(guī)、制度文件、行業(yè)規(guī)范等歸集建成法規(guī)數(shù)據(jù)庫，并關(guān)聯(lián)發(fā)布渠道自動更新，在審計項目準(zhǔn)備階段按照關(guān)鍵字自動檢索須遵循的相關(guān)規(guī)定，并導(dǎo)入審計實施方案中落實。

六、結(jié)語

醫(yī)院內(nèi)部審計數(shù)字化平臺建設(shè)是進(jìn)一步提升醫(yī)院內(nèi)部審計效率效果的必由之路，也是醫(yī)院業(yè)務(wù)特殊性的必然選擇。當(dāng)下，很多醫(yī)院正在嘗試建設(shè)數(shù)字化審計平臺，但大多都還停留在審計項目管理系統(tǒng)階段，與真正的數(shù)字化線上作業(yè)還相距甚遠(yuǎn)。這既依賴數(shù)字技術(shù)的進(jìn)步，也離不開醫(yī)院審計從業(yè)者的思路引導(dǎo)，需要全社會的共同努力?！?/p>