徐夢丹 吳瑩

全科醫(yī)學(xué)是近年來迅速發(fā)展起來的，面向社區(qū)與家庭，整合臨床、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會科學(xué)的臨床二級學(xué)科。作為社區(qū)居民健康的守門人，基層的全科醫(yī)生是初級醫(yī)療保健體系和分級診療的重要支點，在預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等方面均發(fā)揮著巨大的作用。全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力水平的高低直接關(guān)系著社區(qū)居民的健康。目前全科醫(yī)師的培養(yǎng)主要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和農(nóng)村訂單定向等幾種方式進行[1]。其中全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)師的重要途徑。參加全科住培的住院醫(yī)師經(jīng)過醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)，已經(jīng)掌握了基本的臨床理論知識和技能，但缺乏實踐經(jīng)驗和臨床思維，而且醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，各種指南層出不窮，全科住院醫(yī)師如果不具備較強的自主學(xué)習(xí)能力，易造成醫(yī)學(xué)知識的落伍以及崗位勝任力的缺乏。因此，提升全科住院醫(yī)師的自學(xué)能力已經(jīng)成為全科住培教學(xué)基地的重要任務(wù)。

1 培養(yǎng)全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的重要性

世界家庭醫(yī)生組織（the World Organization of National Colleges，Academies and Academic Association of General Practitioners/Family Physicians，WONCA）提出了全科醫(yī)師應(yīng)具備的六大核心能力包括：基層保健管理，以患者為中心的照顧，解決具體臨床問題，綜合性服務(wù)，以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)以及提供全面整體服務(wù)等能力[2]。為了提高這些核心能力，自主學(xué)習(xí)能力的提高是重要前提。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（the accreditation council for graduate medical education，ACGME）提出的全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的六大核心能力包括：患者照護能力、學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的能力、臨床實踐中學(xué)習(xí)提高的能力、人際溝通技能能力、專業(yè)素養(yǎng)、基于醫(yī)療體制的實踐能力[3]。其中，自學(xué)能力也是全科醫(yī)師必須具備的重要能力之一。

不同于住培階段其他專業(yè)以碩博士為主的生源情況，進入住培階段的全科醫(yī)師大多數(shù)為剛從本科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，剛實習(xí)結(jié)束即需要獨立承擔(dān)住院醫(yī)師的工作，很多人往往無法快速完成由“被動灌輸”的醫(yī)學(xué)生到會“主動思考”的住院醫(yī)師的身份轉(zhuǎn)變[4]。并且，在日常繁重的臨床工作中，科室對住培醫(yī)師往往存在重使用、輕培養(yǎng)的現(xiàn)象，迫使其在日常醫(yī)療工作中限于低水平的重復(fù)勞動，追求速度和數(shù)量，而忽視對臨床問題的獨立深入思考，從而導(dǎo)致住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性和積極性不高[4-5]。此外，剛進入臨床的全科住培醫(yī)師，存在著對目前工作環(huán)境的適應(yīng)和對未來就業(yè)等各種不確定性的擔(dān)憂，以及來自經(jīng)濟和成家立業(yè)等問題的焦慮，往往使其時間和精力過度分散，輪轉(zhuǎn)時帶著完成任務(wù)的心態(tài)去工作，學(xué)習(xí)主動性和積極性不高，臨床教學(xué)質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，培養(yǎng)全科醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)的主觀能動性，是完成全科住培培養(yǎng)任務(wù)的重要環(huán)節(jié)。

2 培養(yǎng)全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的策略

2.1 建立導(dǎo)師制，激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動性

住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和提高單純依靠住院醫(yī)師的主觀能動性是不夠的，醫(yī)院教育管理部門和臨床教師的引導(dǎo)和培訓(xùn)同樣舉足輕重[6]。參加全科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員理論及醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，全科基地需針對每位學(xué)員的特點，給每位全科住培學(xué)員安排臨床和帶教經(jīng)驗豐富、學(xué)術(shù)功底深厚、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良的高年資主治以上醫(yī)師為導(dǎo)師，采用導(dǎo)師責(zé)任制，“手拉手”“一對一”進行輔導(dǎo)[7]。導(dǎo)師針對每位學(xué)員的特點，制訂不同的學(xué)習(xí)策略。例如有的學(xué)員專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，就指導(dǎo)其如何對既往所學(xué)專業(yè)理論知識進行“查漏補缺”，并及時答疑，從而逐步提高其專業(yè)水平；有的學(xué)員操作能力欠佳，心理素質(zhì)較差，導(dǎo)師及時進行心理疏導(dǎo)，幫助其克服心理障礙，重塑自信。導(dǎo)師不僅關(guān)心學(xué)習(xí)，還能及時幫助學(xué)員處理應(yīng)對生活上的困難，減少其“后顧之憂”，使其專注于專業(yè)能力的提高。對于進步顯著的學(xué)員，基地需對其本人及導(dǎo)師給予一定的精神和物質(zhì)獎勵，從而激發(fā)其自學(xué)的主觀能動性。

2.2 制定學(xué)習(xí)策略，將基礎(chǔ)與臨床知識有機結(jié)合

臨床醫(yī)學(xué)尤其全科醫(yī)學(xué)是需要整合各科基礎(chǔ)與臨床知識的學(xué)科，剛進入臨床的全科住院醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗的缺乏，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)知識往往嚴(yán)重脫節(jié)。因此，為了解決這一問題，在臨床中需要以實際病例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)全科醫(yī)師以臨床問題為中心，進行相關(guān)知識點的復(fù)習(xí)，將知識縱向與橫向整合，從而實現(xiàn)理論與臨床實踐的融會貫通[8]。以全科常見病“高血壓”為例，管理一名血壓升高的患者，需要引導(dǎo)住院醫(yī)師在管理患者時回答幾個問題：該患者是否高血壓？其分級危險分層如何？該如何進行相關(guān)檢查及治療？該如何進行健康宣教？而為了回答上述問題，需要住院醫(yī)師復(fù)習(xí)生理學(xué)中“血壓的形成”“病理生理學(xué)”中“高血壓的靶器官損害”“診斷學(xué)”中血壓的規(guī)范測量，“內(nèi)科學(xué)”中“高血壓的診斷與治療”，以及“全科醫(yī)學(xué)概論”中“高血壓的全科醫(yī)學(xué)處理”等章節(jié)的內(nèi)容。再比如以全科常見癥狀“胸痛”為例，面對以胸痛為主訴就診的患者，需要引導(dǎo)住院醫(yī)師思考胸痛的患者需要進行哪些疾病的鑒別診斷？如何進行鑒別診斷？怎樣處理？要回答上述問題，需要復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)中的“急性心肌梗死”“肺栓塞”“主動脈夾層”等章節(jié)的內(nèi)容。這樣以一個疾病或癥狀為切入點，從基礎(chǔ)到臨床，將相關(guān)知識縱向或橫向有機結(jié)合，不僅促進了其對基礎(chǔ)知識的深入理解，而且能夠幫助其有效提高臨床思維能力。

3 培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力的方法和形式

3.1 臨床實踐中自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)

全科住院醫(yī)師平常的臨床工作繁忙而瑣碎，引導(dǎo)其在日常工作中進行自主學(xué)習(xí)，是提升學(xué)習(xí)能力的重要手段。管理床位是全科住院醫(yī)師在住培期間的核心臨床工作。上級帶教醫(yī)師引導(dǎo)住院醫(yī)師在收治患者時主動與患者進行交流，通過問診、查體等方式發(fā)現(xiàn)疾病變化的線索，并獨立思考，做出初步的診療方案。在上級醫(yī)師查房后，已經(jīng)做好充分前期準(zhǔn)備的住院醫(yī)師可以和上級醫(yī)師就患者病情及相關(guān)知識進行充分的討論，上級醫(yī)師可進一步提出問題，啟發(fā)思考，引導(dǎo)其通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)等方式自主學(xué)習(xí)。病史書寫的過程是鍛煉臨床思維的重要過程，病史書寫的質(zhì)量可以從一定程度上反映全科住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力。帶教醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)住院醫(yī)師在書寫病史的過程中梳理患者臨床信息，進行分析、診斷和鑒別診斷，制定診療方案，幫助其提高自主學(xué)習(xí)能力。全科醫(yī)師在值班時需獨自面對患者并獨立做出診療決策，是鍛煉其自主學(xué)習(xí)能力的重要機會。應(yīng)引導(dǎo)全科醫(yī)師在獨立值班時認(rèn)真傾聽患者的主訴，有針對性的查體和開立檢查，鼓勵其通過查閱和學(xué)習(xí)相關(guān)資料解決疑難問題，形成自己的決策，有利于提高其自學(xué)能力。此外，全科教學(xué)門診亦是提高其自學(xué)能力的重要教學(xué)平臺。對于一體多病、各種未分化疾病的患者，上級帶教醫(yī)師可以首先讓其通過觀摩等方式初步掌握問診技巧，隨后讓其獨立接診發(fā)現(xiàn)自身診療過程中的不足，門診結(jié)束后及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并鼓勵其通過查閱相關(guān)資料進展等方式獲得該疾病進一步的信息，從而提高其自學(xué)能力。

3.2 傳統(tǒng)教學(xué)活動中自學(xué)能力的培養(yǎng)

教學(xué)查房、病例討論和小講課均是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中重要的傳統(tǒng)教學(xué)活動，應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師積極發(fā)揮主觀能動性參與這些教學(xué)活動，教學(xué)活動前認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作，教學(xué)活動中提高參與度，課后做好總結(jié)回顧和反饋，從而提高其自主學(xué)習(xí)能力。例如，在小講課、教學(xué)查房和病例討論開始前，引導(dǎo)住院醫(yī)師進行充分的準(zhǔn)備，包括收集病例資料，制作PPT 等，復(fù)習(xí)診療規(guī)范及相關(guān)的臨床資料，在教學(xué)活動過程中積極發(fā)言，提出自己的認(rèn)識和判斷，主持教學(xué)活動的教師積極反饋，最后提出相關(guān)的問題，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)并鞏固相關(guān)知識。此外，傳統(tǒng)的教學(xué)活動亦可以通過各種新形式進行，能有效提高住院醫(yī)師參與度，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。例如，用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法進行病例討論，案例均來自臨床病例的凝練，通過這些精彩案例的分享與討論，鼓勵學(xué)員自主探索病因機制及診療決策，主動參與分析與討論，從而獲取真正有用的知識[9]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以問題為中心的教學(xué)模式，在PBL 教學(xué)過程中，教師不是通過直接傳授知識，而是鼓勵學(xué)員“以問題為中心”思考并自主學(xué)習(xí)知識，尋找問題的答案，教師角色由傳統(tǒng)的知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)員發(fā)展的促進者，由知識的輸出者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)員自主學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者[10-11]。而“頭腦風(fēng)暴”教學(xué)法要求學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中積極思考解決問題的不同路徑或方法，對不同觀點、建議及想法進行羅列與匯總，打破常規(guī)，集思廣益，汲取多元力量解決問題，從而培養(yǎng)開放性思維能力，提高自學(xué)能力[12]。

3.3 借助于新媒體平臺的自學(xué)能力培養(yǎng)

近年來，隨著信息化的迅猛發(fā)展，新媒體的出現(xiàn)和普及，醫(yī)師可以隨時隨地通過網(wǎng)絡(luò)檢索以及專業(yè)的文獻(xiàn)檢索尋求解決臨床問題的方案。解決臨床問題常用的文獻(xiàn)檢索平臺不僅包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等傳統(tǒng)平臺，還包括UpToDate 臨床顧問、Cochrane 圖書館、ClinicalKey 臨床精鑰等循證檢索平臺。其中，UpToDate 臨床顧問具有內(nèi)容權(quán)威、時效性強、信息全面、實用便捷等優(yōu)勢[13]。全科醫(yī)學(xué)涉及面廣，知識繁雜，全科醫(yī)師在日常管理患者過程中，面對臨床疑難問題，可以通過手機網(wǎng)絡(luò)快速查詢UpToDate 中相關(guān)疾病的系統(tǒng)知識及最新診療進展，協(xié)助解決臨床問題，從而提高自學(xué)能力。

微信是新媒體時代進行教學(xué)的重要平臺和媒介，利用微信平臺進行教學(xué)的模式包括：帶教老師與全科住培醫(yī)師建立微信群，在群里交流教學(xué)信息或推送教學(xué)資料；帶教老師發(fā)布教學(xué)討論病例，全科住培醫(yī)師通過自主文獻(xiàn)查閱尋找答案，并在微信群中交流討論；帶教老師布置閱讀文獻(xiàn)及書籍，住培醫(yī)師學(xué)習(xí)后發(fā)表學(xué)習(xí)體會。此外，帶教老師還可指導(dǎo)住培醫(yī)師成立微信公眾號，定期推送全科知識、典型病例、指南更新、研究進展等，從而對臨床知識鞏固而知新，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高自學(xué)能力[14]。

3.4 評估學(xué)習(xí)效果并改進

定期評估檢驗學(xué)習(xí)效果并反思總結(jié)也是培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力的重要環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)醫(yī)院常用的形成性評價方式有操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPs）、小型臨床演練評估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）、主觀-客觀-評價-計劃評估（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）等方法，通過臨床實際工作評價住院醫(yī)師的臨床能力[15]。全科醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)每個科室的時候，可以總結(jié)1～2 個病例，從詢問病史、體格檢查、診療經(jīng)過、臨床思維等方面回顧反思患者處理過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，從而發(fā)現(xiàn)問題，彌補不足，提升學(xué)習(xí)能力。此外，還可以采取組織全科住培醫(yī)師通過自己講解指南、分享病例等形式，將自己所學(xué)內(nèi)容及心得體會與大家交流討論，既是對自學(xué)效果的評價和檢驗，也能促使住培醫(yī)師自學(xué)能力和臨床能力的提高。

4 結(jié)語

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科學(xué)員由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床全科醫(yī)師的重要階段。在住培過程中通過各種途徑和方法提高其自主學(xué)習(xí)能力，從而鞏固其理論基礎(chǔ)，使其能將專業(yè)所學(xué)融會貫通，并能在臨床實踐中培養(yǎng)臨床思維，針對疑難臨床問題及時檢索并獲取前沿醫(yī)學(xué)信息，基于循證醫(yī)學(xué)制定相應(yīng)的解決方案，對于其診療能力及崗位勝任力的提高具有重要的意義。