王琪

明光市醫(yī)療保障基金管理中心 安徽 明光 239400

1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理工作的必要性

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，醫(yī)療保障部門(mén)作為醫(yī)保檔案的管理機(jī)構(gòu)，做好“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理，可以真實(shí)記錄醫(yī)保管理活動(dòng)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)更好的服務(wù)民生有著重要意義。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理工作是醫(yī)保改革的必然選擇，也是時(shí)代發(fā)展的內(nèi)在要求，醫(yī)保檔案存在以下幾個(gè)方面的特性[1]：一是覆蓋范圍大，和養(yǎng)老保險(xiǎn)不同的是，醫(yī)療保險(xiǎn)是全民參保，醫(yī)保檔案涉及在職人員、退休人員、城鄉(xiāng)居民等各類人員；二是內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)保檔案涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)，四個(gè)主體相互關(guān)聯(lián)，形成了龐大而復(fù)雜的檔案資料；三是實(shí)用價(jià)值大，參保人員享受醫(yī)保待遇的唯一憑證就是醫(yī)保檔案，參保人員的醫(yī)保保費(fèi)繳納、購(gòu)藥、住院治療以及費(fèi)用報(bào)銷等活動(dòng)都和醫(yī)保檔案相關(guān)聯(lián)。互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的醫(yī)保檔案信息化管理可以將紙制的醫(yī)保檔案轉(zhuǎn)換成電子數(shù)據(jù)，既能有效降低醫(yī)保檔案管理費(fèi)用，也節(jié)省了醫(yī)保檔案的存放空間；既提升了醫(yī)保檔案的保存期限和保密效果，也降低了醫(yī)保檔案的損毀率和流失率。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理工作的優(yōu)勢(shì)

2.1 使用效率高效

傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理方式主要依靠手工收集、裝訂、保存，工作體量大且利用效率低。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化建設(shè)后，醫(yī)保檔案管理實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、實(shí)時(shí)化、網(wǎng)絡(luò)化。醫(yī)保數(shù)據(jù)只需錄入一次，即可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享，提高了數(shù)據(jù)利用率。根據(jù)需要實(shí)現(xiàn)自動(dòng)匯總、分析、生成各類數(shù)據(jù)報(bào)表，點(diǎn)擊鼠標(biāo)即可打印報(bào)表，無(wú)論是效率和準(zhǔn)確性都大大提高。

2.2 檢索方便快捷

傳統(tǒng)的檢索方式是人工根據(jù)目錄找出所需的檔案記錄，然后根據(jù)上面的記錄到檔案室中查找，這樣做費(fèi)時(shí)費(fèi)力。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理后，檢索與查詢只需通過(guò)檔案管理信息系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)查閱，無(wú)論從時(shí)間上還是空間上都節(jié)省了很多，實(shí)現(xiàn)了人力資源的優(yōu)化配置[2]。檔案管理信息系統(tǒng)提供多種查詢手段，支持SQL等多種數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，工作人員可以從模糊檢索、精確檢索中選取最佳的查詢方式，根據(jù)檢索字段或者檢索字段的一部分就可以進(jìn)行業(yè)務(wù)檔案查詢，同時(shí)檔案的查借閱工作更加可控，傳統(tǒng)的檔案查借閱多以手工為主，效率低、易出錯(cuò)，檔案管理實(shí)現(xiàn)信息化后，檔案的查借閱采用計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)管理，操作方便快捷。

2.3 增強(qiáng)科學(xué)治理能力

實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理后，可以更加實(shí)時(shí)精準(zhǔn)地對(duì)檔案進(jìn)行利用，為醫(yī)保決策提供依據(jù)。工作人員不再充當(dāng)單純的檔案保管員角色，可以更好地從事檔案收集、歸檔、錄入、掃描等工作，既提高了工作效率，又提高了工作質(zhì)量；醫(yī)保檔案是群眾參加、使用醫(yī)療保險(xiǎn)的記載憑證，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行分析，最終成為醫(yī)保部門(mén)的決策依據(jù)。

2.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管信息化

隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，騙取醫(yī)?；鸺斑^(guò)度醫(yī)療問(wèn)題多發(fā)，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化建設(shè)，形成醫(yī)保檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享。利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行信息化管理，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式的重大轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑得以優(yōu)化，醫(yī)療資源配置和醫(yī)用耗材配置更加合理，藥物使用也更加合理。通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率得到提高，醫(yī)?；鹗褂酶右?guī)范科學(xué)。在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的違規(guī)行為能夠被大數(shù)據(jù)有效篩查出來(lái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店起到警示教育甚至處罰的震懾，有效避免了參加醫(yī)療保險(xiǎn)人群的合法權(quán)益受到侵犯，有利于醫(yī)?；痖L(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理工作的問(wèn)題

3.1 醫(yī)保檔案信息化管理存檔不規(guī)范

在實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化建設(shè)過(guò)程中，建立形成的醫(yī)保檔案資料不健全，主要表現(xiàn)在身份證、戶口簿復(fù)印件、疾病診斷書(shū)等部分資料缺失，尤其是出院小結(jié)、醫(yī)保報(bào)銷發(fā)票、材料清單等材料不是原件且未加蓋公章；部分醫(yī)保檔案資料中劃減、修改處未加蓋公章和經(jīng)辦人員的校對(duì)章，如今后發(fā)生爭(zhēng)議事件，這類醫(yī)保檔案的真實(shí)性、有效性將要大打折扣。長(zhǎng)期以來(lái)業(yè)務(wù)部門(mén)的檔案管理工作意識(shí)不強(qiáng)，總覺(jué)得能應(yīng)付外調(diào)、查檔就行了，重業(yè)務(wù)、輕檔案思想普遍存在，導(dǎo)致相關(guān)業(yè)務(wù)資料移交不及時(shí)。另外，少數(shù)工作人員認(rèn)為只要檔案不丟失、不泄密，形成了“用時(shí)記得起、忙時(shí)擱一邊”的情況，造成移交醫(yī)保檔案資料時(shí)，不按業(yè)務(wù)檔案形成的先后順序移交，跨年度或間隔移交，給醫(yī)保檔案管理工作的編目、歸檔、保管、查找等工作帶來(lái)極大的困難。

3.2 醫(yī)保檔案信息化管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和制度

在互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代，政府各部門(mén)都很重視信息化的建設(shè)工作，2018年5月國(guó)家醫(yī)療保障局設(shè)立，醫(yī)保檔案信息化管理建設(shè)工作開(kāi)始受到重視，傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理手段開(kāi)始變革，但在醫(yī)保檔案信息化管理建設(shè)的過(guò)程中，缺乏完善的醫(yī)保檔案信息化管理標(biāo)準(zhǔn)和制度建設(shè)[3]。在標(biāo)準(zhǔn)方面：醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)軟件的通用性不夠完善，缺乏統(tǒng)一的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。在制度方面：現(xiàn)階段醫(yī)保檔案信息化管理制度還不健全，醫(yī)保檔案信息化管理制度和實(shí)際的發(fā)展需求不相匹配，導(dǎo)致制度的可操作性較低。

3.3 醫(yī)保檔案信息化管理水平不高

人才方面：醫(yī)保檔案信息化管理人才專業(yè)水平較低，缺少專業(yè)性較強(qiáng)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，在一定程度上制約了醫(yī)保檔案信息化建設(shè)工作的開(kāi)展。醫(yī)保檔案信息化管理人員配置及素質(zhì)不能適應(yīng)信息化建設(shè)的要求，大多數(shù)單位醫(yī)保檔案管理人員不僅負(fù)責(zé)檔案工作，還負(fù)責(zé)其他業(yè)務(wù)工作，檔案管理的精力嚴(yán)重不足；缺乏完善的醫(yī)保檔案信息化管理人才引進(jìn)機(jī)制和考核機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保檔案信息化管理人才無(wú)法滿足實(shí)際工作崗位要求；設(shè)備方面：醫(yī)保檔案信息化管理設(shè)備水平不高，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保檔案信息管理系統(tǒng)已得到普及，但由于受技術(shù)、設(shè)備等方面因素的影響，醫(yī)保檔案管理無(wú)紙化查借閱沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上運(yùn)行，直接影響到醫(yī)保檔案信息化管理的質(zhì)量。

3.4 醫(yī)保檔案信息化管理的保密工作有待加強(qiáng)

醫(yī)保檔案信息化是一把雙刃劍，在傳統(tǒng)的模式中，醫(yī)保檔案管理工作雖然存在著很大的弊端，但是醫(yī)保檔案資料的保密工作還是做得很好。雖然醫(yī)保檔案信息化管理有著運(yùn)行規(guī)模大、運(yùn)行速度快、檢索時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)，但是也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，例如醫(yī)保檔案信息數(shù)據(jù)被竊取、篡改以及泄露等，對(duì)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行構(gòu)成威脅，嚴(yán)重制約了醫(yī)保改革的進(jìn)程。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理工作的建議

4.1 醫(yī)保檔案規(guī)范化管理

根據(jù)醫(yī)保檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和地方業(yè)務(wù)特色，將征繳檔案、審核檔案、結(jié)算檔案、財(cái)務(wù)檔案等文書(shū)檔案分解到相關(guān)業(yè)務(wù)科室及人員，根據(jù)歸檔要求按時(shí)保質(zhì)完成檔案資料的前期整理、分類裝訂、數(shù)據(jù)錄入等工作，對(duì)不能提供原件的復(fù)印件材料均要求加蓋公章，并嚴(yán)格做好校對(duì)工作。對(duì)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、數(shù)字掃描，并按照統(tǒng)一方式進(jìn)行編碼，方便后期業(yè)務(wù)查詢及內(nèi)控檢查；聯(lián)系實(shí)體檔案與數(shù)字檔案，按地域建立“醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心業(yè)務(wù)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)”，按年度-類別-環(huán)節(jié)建立數(shù)據(jù)庫(kù)層次、設(shè)置業(yè)務(wù)檔案歸檔號(hào)，形成體系完善、層次分明的醫(yī)保檔案管理信息系統(tǒng)；同時(shí)建立遠(yuǎn)程查詢機(jī)制，通過(guò)身份證號(hào)碼或醫(yī)保賬號(hào)等關(guān)鍵信息查詢檔案信息、檔案盒號(hào)及案卷號(hào)。

4.2 建立醫(yī)保檔案信息化建設(shè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度

在標(biāo)準(zhǔn)方面：完善醫(yī)保信息化管理制度建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保檔案規(guī)范化管理，相關(guān)醫(yī)保檔案管理部門(mén)要以檔案管理“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化”建設(shè)為目標(biāo)，多措并舉推進(jìn)醫(yī)保檔案信息化管理建設(shè)，從而保障醫(yī)保檔案信息化建設(shè)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案信息化系統(tǒng)的信息共享，包括后期與其他檔案信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)資源的有效銜接。對(duì)醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一醫(yī)保與外部信息交換的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)保分類與編碼；只有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)文檔的規(guī)范、系統(tǒng)功能的規(guī)范和系統(tǒng)技術(shù)的規(guī)范。在制度方面：健全完善各項(xiàng)制度，如《醫(yī)保檔案信息化管理工作崗位制度》、《醫(yī)保檔案信息化管理查借閱制度》、《醫(yī)保檔案信息化管理保密制度》等，同時(shí)編制統(tǒng)一的醫(yī)保檔案卷內(nèi)目錄及卷宗目錄，規(guī)范檔案分類裝訂方法；只有健全醫(yī)保檔案管理制度，才能提高醫(yī)保檔案信息化管理的水平[4]。

4.3 提高醫(yī)保檔案信息化管理水平

人才方面：醫(yī)保檔案信息化管理工作具有極強(qiáng)的專業(yè)性，因此，培養(yǎng)一支高素質(zhì)、高水平的醫(yī)保檔案管理隊(duì)伍是做好醫(yī)保檔案信息化管理工作的重要保證。要建立完善的培訓(xùn)機(jī)制和人才引進(jìn)機(jī)制，每季度至少舉辦一次醫(yī)保檔案管理人員培訓(xùn)班，為檔案工作所需補(bǔ)充能量，提高醫(yī)保檔案管理技能；同時(shí)向社會(huì)公開(kāi)招聘檔案管理方面的人才。當(dāng)下是互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)據(jù)的流通性較大，要加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理人員的保密工作意識(shí)，崗位實(shí)行AB崗制度，防止人員的流動(dòng)性造成崗位空缺；要加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理崗位考核工作，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)不稱職的醫(yī)保檔案管理人員要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保醫(yī)保檔案管理工作崗位適應(yīng)醫(yī)保改革的需要；要建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制來(lái)激發(fā)醫(yī)保檔案管理工作人員的積極性，創(chuàng)新醫(yī)保檔案管理的理念，切實(shí)提高醫(yī)保檔案信息化管理工作水平[5]。設(shè)備方面：完善醫(yī)保檔案信息化基礎(chǔ)設(shè)備建設(shè)，提升優(yōu)化醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)，要加大財(cái)政資金投入力度，加強(qiáng)信息化硬件設(shè)施的投入，配備筆記本電腦、打印機(jī)、數(shù)碼攝像機(jī)、錄音筆、掃描儀、高拍儀等現(xiàn)代化管理設(shè)備，對(duì)新購(gòu)買的設(shè)備要及時(shí)建立檔案，不但要記錄設(shè)備型號(hào)，還要建立原始配置記錄、變更記錄、故障記錄等。

4.4 建立醫(yī)保檔案信息化數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)保護(hù)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為醫(yī)保檔案信息化數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，利用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)，搭建與政務(wù)信息系統(tǒng)的交互平臺(tái)。通過(guò)大數(shù)據(jù)做好醫(yī)保檔案信息化數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)相關(guān)職能部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)的信息交互共享，方便群眾在辦理醫(yī)保等相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)，各職能部門(mén)能夠?qū)ο嚓P(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)文檔進(jìn)行在線閱檔、在線利用，打破部門(mén)之間的信息傳輸壁壘，簡(jiǎn)化辦事程序，提高辦事效率，真正意義上實(shí)現(xiàn)檔案數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保檔案信息數(shù)據(jù)備份中心建設(shè)，優(yōu)先對(duì)重要檔案、利用頻繁的檔案、瀕危破損檔案進(jìn)行信息化處理，防止醫(yī)保檔案信息丟失損壞。定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)保檔案信息管理人員的保密培訓(xùn)，增強(qiáng)工作人員的保密意識(shí)。在工作中檔案查借閱手續(xù)要齊全，秘密資料、內(nèi)部文件的傳遞、回收、注銷要嚴(yán)格按照規(guī)定辦理，醫(yī)保檔案管理人員做到一人一工號(hào)，同時(shí)設(shè)置賬號(hào)登錄、查詢等日志記錄功能，從內(nèi)到外做好醫(yī)保檔案信息保密工作。

5 結(jié)束語(yǔ)

當(dāng)前，全民參加醫(yī)保，醫(yī)保檔案數(shù)量越來(lái)越多，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保檔案”信息化管理已經(jīng)成為必然趨勢(shì)。醫(yī)保檔案信息化管理工作應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)、不斷優(yōu)化創(chuàng)新，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，大力推進(jìn)醫(yī)保檔案管理信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化建設(shè)，為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展提供支持。