薛娜，張東偉

鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

近年來(lái)，腦出血發(fā)病率逐年增加，對(duì)我國(guó)醫(yī)療造成了較大的挑戰(zhàn)[1-3]。在臨床中，由于腦出血患者大量使用抗生素及激素，飲食結(jié)構(gòu)由原普食變?yōu)榱髻|(zhì)飲食或鼻飼飲食以及腦出血使腸胃功能失調(diào)、自身抵抗力下降，導(dǎo)致腸道菌群紊亂常有發(fā)生。如何治療理腸道菌群紊亂，為現(xiàn)代醫(yī)療提出了挑戰(zhàn)。我國(guó)使用中醫(yī)藥治療腦出血具有長(zhǎng)久的歷史。中醫(yī)中藥的研究為治療腸道菌群紊亂提供了治療思路[4-8]。納米級(jí)藥物的研究為中草藥研究帶來(lái)了新的研究方向，更是為經(jīng)典方劑帶來(lái)了新的思路[9]。筆者采用星蔞承氣湯納米級(jí)微粒保留灌腸治療腦出血合并腸道菌群紊亂34例取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇鄭州市中醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的100例腦出血患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者病情、患者服用藥物依從性及家屬使用中藥灌腸意愿將其分為對(duì)照組1(32例)、對(duì)照組2(34例)及觀察組(34例)。3組患者的年齡、性別、出血部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)3組患者均符合《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》，經(jīng)過(guò)CT掃描確診為腦出血，經(jīng)臨床診斷均合并腸道菌群紊亂，確定有高血壓病史。排除動(dòng)脈瘤、糖尿病、外傷等因素干擾，對(duì)照組1常規(guī)治療，排除其他對(duì)生命體征穩(wěn)定影響因素，排除手術(shù)患者[10-12]。腸道菌群紊亂根據(jù)大便的性狀、潛血與否、雙歧桿菌/腸桿菌(B/E)值等進(jìn)行判斷。本研究經(jīng)培養(yǎng)法計(jì)算雙歧桿菌/腸桿菌(B/E)<1，革蘭陽(yáng)性球菌/革蘭陰性桿菌(球桿比)>1/3確診為腸道菌群紊亂[13]。

1.3 治療方法所有患者經(jīng)1～2周常規(guī)治療后，確定可行灌腸治療。常規(guī)治療：給予止血藥物、降顱壓藥物、保護(hù)腦神經(jīng)藥物以及其他對(duì)癥治療。并要求腦出血患者絕對(duì)臥床休息，建立靜脈通道行靜脈輸液管理，每?jī)尚r(shí)協(xié)助翻身一次預(yù)防壓瘡，每?jī)尚r(shí)拍背并吸痰一次，患者家屬行下肢活動(dòng)及按摩(3次·d-1)預(yù)防下肢靜脈血栓形成。根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)床頭高度，密切觀察患者的眼球及瞳孔狀況、意識(shí)、血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征的變化[14-17]。對(duì)照組1只服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司)。對(duì)照組2服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合星蔞承氣湯直腸滴入，方藥組成：瓜蔞、制天南星、生大黃、芒硝各10 g，砂仁、生白術(shù)、重樓、雞血藤、浙貝母各20 g，太子參30 g。加水煎至200 mL。取患者側(cè)臥位接入直腸滴入器，插入肛門10～15 cm，將藥液加溫至35 ℃接入直腸滴入器，滴速為(60～80)滴·min-1，30 min滴注完畢，然后保留1 h，每日1次，7 d為1個(gè)療程。觀察組服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合星蔞承氣湯納米級(jí)微粒直腸滴入(方法同對(duì)照組2)。3組患者均治療7 d。

1.4 灌腸納米微粒制作方法及檢測(cè)在1 000 mL滅菌純化水中加入瓜蔞、制天南星、生大黃、芒硝各10 g，砂仁、生白術(shù)、重樓、雞血藤、浙貝母各20 g，太子參30 g，浸泡12 h，使用煎藥機(jī)對(duì)其煎制，將煎制藥物過(guò)濾后離心處理，取離心后上清液超聲波震蕩均勻，置于凍干機(jī)內(nèi)制備成凍干粉。使用無(wú)菌純化水配制成0.5 g·L-1檢測(cè)液：在滅菌純化水中加入納米微粒，使用超聲波震蕩使藥物在液體中均勻分布。將檢測(cè)液置于Zetasizer Nano ZS90納米粒度儀(英國(guó)marlven公司)中，在37.5 ℃的環(huán)境中測(cè)定結(jié)果。

星蔞承氣湯納米微粒檢測(cè)液微粒分析結(jié)果為檢測(cè)質(zhì)量較好，微粒平均大小為133.4 nm、PDI為0.445、Intercept為0.772，有3個(gè)峰值：峰值1微粒平均大小為288.9 nm、占比為73.3%、分布區(qū)域?qū)挾葹?288.90±73.10)nm，峰值2微粒平均大小為52.60 nm、占比為25.1%、分布寬度為(52.60±8.63)nm，峰值3微粒平均大小為4 686 nm、占比為1.6%、分布寬度為(4686.00±394.05)nm，具體見(jiàn)表2。

表2 星蔞承氣湯納米微粒峰值及分析結(jié)果

1.5 觀察指標(biāo)①治療效果：參考相關(guān)文獻(xiàn)分別從理化性質(zhì)、顯微鏡下、培養(yǎng)方面設(shè)計(jì)觀察標(biāo)準(zhǔn)。外觀正常，顏色為黃色、淡黃色，形狀為塊狀；潛血，紙?jiān)嚪?，是否為陰性；pH≤5.5表示腸道菌群正常。球桿比≤1/3，表示腸道菌群正常。培養(yǎng)法，雙歧桿菌/腸桿菌(B/E>1)表示腸道菌群正常[18-20]。比較觀察組治療3 d、治療1周、2周時(shí)的治療效果。②神經(jīng)功能：根據(jù)國(guó)家科委攻關(guān)項(xiàng)目“85-919-02-01中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”課題組、國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[21]，評(píng)價(jià)患者治療后神經(jīng)功能改善情況。

有效率=(基本恢復(fù)+顯著進(jìn)步+進(jìn)步+稍進(jìn)步)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療效果比較觀察組在大便外觀、pH值≤5.5、球桿比(≤1/3)、雙歧桿菌/腸桿菌(B/E>1)方面顯著優(yōu)于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組治療方式治療腸道菌群紊亂在1周的治療效果對(duì)比 例(%)

2.2 觀察組不同時(shí)間治療效果比較觀察組治療1周時(shí)在大便外觀、pH值≤5.5、球桿比(≤1/3)、雙歧桿菌/腸桿菌(B/E>1)方面優(yōu)于治療3 d時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 觀察組服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片加中藥納米微粒灌腸組不同治療時(shí)間效果對(duì)比 例(%)

2.3 3組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)有效率顯著高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 3組治療方式治療兩周后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 例

3 討論

原發(fā)性腦出血特指非外傷導(dǎo)致而由內(nèi)源性因素導(dǎo)致的腦血管意外，病因多與導(dǎo)致血管病變的高血壓、高血脂、高血糖等疾病相關(guān)，具有發(fā)病急、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)。在本研究中選取高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，排除其他因素的單一因素更易觀察得到有效的、可靠的數(shù)據(jù)，在此排除了動(dòng)脈瘤、糖尿病、外傷等因素對(duì)本研究的影響。腦出血患者長(zhǎng)期臥床常引起一些并發(fā)癥，如肺部感染、尿路感染等，而長(zhǎng)期使用抗生素、激素等藥物會(huì)引起腸道菌群紊亂[22-23]。多種微生物按一定比例共生寄居于胃腸道中形成一種穩(wěn)定的消化環(huán)境，因內(nèi)源及外源因素導(dǎo)致消化環(huán)境平衡被打破，進(jìn)而正常生理環(huán)境被破壞，引發(fā)病理性臨床癥狀，即腸道菌群紊亂?；颊叱Ｒ蚰c道菌群紊亂導(dǎo)致腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良等，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，為臨床治療及護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。腸道菌群紊亂屬中醫(yī)“泄瀉”。多種中藥經(jīng)典方劑可適用于治療腦出血合并腸道菌群紊亂[24-27]。“泄瀉之本，無(wú)不由于脾”，急性泄瀉即急性腹瀉多偏實(shí)、責(zé)在脾胃，慢性泄瀉即慢性腹瀉多為虛[28-32]。

星蔞承氣湯為王永炎院士所研發(fā)的中藥方劑，為治療中風(fēng)痰熱腑實(shí)證常用方劑，主要由瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成，主治中風(fēng)病[33-36]。本研究根據(jù)星蔞承氣湯加減，配制成本研究留置灌腸中藥方劑。方中瓜蔞可用于清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)燥滑腸，用于肺熱咳嗽、痰濁黃稠、胸痹心痛、結(jié)胸痞滿、乳癰、肺癰、腸癰腫痛、大便秘結(jié)；制天南星可用于頑痰咳嗽、風(fēng)痰眩暈、中風(fēng)痰壅、半身不遂、癲癇、驚風(fēng)、破傷風(fēng)，外用治癰腫、蛇蟲(chóng)咬傷，本方用其燥濕化痰、祛風(fēng)止痙、散結(jié)消腫之功；生大黃可用于攻積導(dǎo)滯、瀉下通便，用于胃腸實(shí)熱積滯，大便秘結(jié)，本方中取其攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀作用；芒硝可用于實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛，外治乳癰、痔瘡腫痛，在本方中取其治療大便燥結(jié)、瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫作用；砂仁可用于濕濁中阻、脘痞不饑、脾胃虛寒、嘔吐泄瀉、妊娠惡阻、胎動(dòng)不安，本方中取其化濕開(kāi)胃、溫脾止瀉之功；生白術(shù)可用于脾虛食少、消化不良、泄瀉、水腫、自汗，本方中取其健脾益氣、燥濕利水、止汗之功；重樓可用于驚風(fēng)抽搐，本方中取其清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚之功；雞血藤可用于風(fēng)濕痹痛、麻木癱瘓、血虛萎黃，本方中取其活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)之功；浙貝母可用于風(fēng)熱咳嗽、痰火咳嗽、肺癰、乳癰、瘰疬、瘡毒，本方中取其清熱化痰止咳、解毒散結(jié)消癰之功；太子參可用于脾虛體倦、食欲不振、病后虛弱、氣陰不足、自汗口渴、肺燥干咳，本方用其益氣健脾、生津潤(rùn)肺之功。腦出血發(fā)生后，因出血導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、血液處于高黏狀態(tài)引起腦部血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)一步變差，炎性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致腦水腫進(jìn)一步加重，氧自由基的產(chǎn)生導(dǎo)致腦組織中脂質(zhì)過(guò)氧化進(jìn)而加重神經(jīng)元損傷。星蔞承氣湯可降低血液黏度、改善微循環(huán)、增加血供、抗炎癥反應(yīng)、抗氧自由基損傷、抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[37-43]。本研究中星蔞承氣湯可通便、瀉下、活血化瘀，減輕腦出血后顱內(nèi)水腫及腸道菌群紊亂，從而對(duì)患者全身情況進(jìn)行調(diào)節(jié)[44-46]。

近年來(lái)，納米微粒為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診治的進(jìn)展提供了新的方案。將傳統(tǒng)藥物制備成納米微粒更容易被吸收，并能在體內(nèi)復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境中保持穩(wěn)定，從而使藥效極大地發(fā)揮出來(lái)[47-48]。在本研究以前，課題小組研究了納米技術(shù)的制備工藝，并進(jìn)行了納米級(jí)微粒的制備相關(guān)實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)分析[49]。納米技術(shù)的發(fā)展和納米級(jí)微粒的制備為中藥的配制提供了新的思路[50]。

本研究中所有研究方面的內(nèi)容均經(jīng)過(guò)患者家屬同意，并且確定了患者的耐受性，通過(guò)中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)緩解患者及家屬焦慮情緒確保依從性，以保障患者及患者家屬的利益及本研究的安全性[51-53]。采用灌腸液溫度為35 ℃，灌腸液溫度低于中心體溫，降低患者腦細(xì)胞的代謝率，減少炎性介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，改善腦水腫程度，從而改善腦出血的預(yù)后[54-56]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組在大便外觀、pH值≤5.5、球桿比(≤1/3)、雙歧桿菌/腸桿菌(B/E>1)方面顯著優(yōu)于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療1周時(shí)在大便外觀、pH值≤5.5、球桿比(≤1/3)、雙歧桿菌/腸桿菌(B/E>1)方面優(yōu)于治療3 d時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)有效率顯著高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，星蔞承氣湯納米級(jí)微粒保留灌腸治療腦出血合并腸道菌群紊亂療效顯著，可改善大便外觀、球桿比、雙歧桿菌/腸桿菌、神經(jīng)功能。