劉艷芳，趙逸菲，孫俊波，趙璐

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

痛風(fēng)性腎病又稱(chēng)尿酸性腎病，是由于血尿酸排泄減少和(或)生成過(guò)多形成高尿酸血癥，進(jìn)而引起腎臟損害的一組綜合征[1]，初期一般病情較輕緩，如未及時(shí)治療，可因腎小管萎縮及腎小球硬化而導(dǎo)致腎功能衰竭甚則危及患者生命[2]。西醫(yī)一般選用降尿酸類(lèi)及非甾體類(lèi)藥物治療，不良反應(yīng)較多，且長(zhǎng)期療效不明確。研究表明，中藥聯(lián)合埋線(xiàn)療法對(duì)痛風(fēng)性腎病效果明顯且持久[3]。筆者采用泄?jié)嵬ńj(luò)方聯(lián)合穴位埋線(xiàn)治療痛風(fēng)性腎病33例，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門(mén)診及病房收治的痛風(fēng)性腎病患者66例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各33例。觀察組男20例，女13例；年齡23～65(48.15±13.11)歲；病程7～26(16.67±7.15)年。對(duì)照組男18例，女15例；年齡20～64(44.06±16.08)歲；病程6～30(17.32±9.16)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)痛風(fēng)診療指南(2016版)》和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[4-5]，同時(shí)有相關(guān)腎臟損傷或痛風(fēng)相關(guān)炎癥指標(biāo)，包括血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)、24小時(shí)尿蛋白定量(24h-urine protein，24hUPr)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP)、胱抑素C(serum cystatin C，Cys C)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為濕熱瘀阻型痛風(fēng)，主癥：關(guān)節(jié)腫痛，夜間痛甚，屈伸不利，遇熱加重，得冷則舒，筋骨疼痛；次癥：口干不欲飲，倦怠乏力，煩躁不安，納差，汗出，小便短赤；舌紅苔黃或黃膩，脈弦澀或滑數(shù)[6-7]。滿(mǎn)足主癥+1個(gè)以上次癥并結(jié)合舌脈為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)所納入患者均需符合痛風(fēng)性腎病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]及中醫(yī)辨證屬于濕熱瘀阻證[6]的患者，年齡20～65周歲，均簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)繼發(fā)性痛風(fēng)患者及其他原因?qū)е碌哪I臟損傷；伴有嚴(yán)重循環(huán)、神經(jīng)、消化、血液、免疫系統(tǒng)等疾病以及精神疾病患者、生活不能自理者；存在嚴(yán)重藥物、食物等過(guò)敏史者；對(duì)埋線(xiàn)恐懼無(wú)法配合者。

1.5 治療方法兩組均配合低鹽、低脂、低嘌呤飲食。對(duì)照組給予非布司他片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130081，每片40 mg)每日1次，每次40 mg，口服。如果患者病情比較嚴(yán)重時(shí)可以考慮將藥物劑量調(diào)整至每日80 mg。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予口服中藥湯劑聯(lián)合穴位埋線(xiàn)。①口服中藥為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)袁占盈教授自擬方加減：土茯苓30 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，知母10 g，黃柏15 g，豬苓20 g，芍藥20 g，當(dāng)歸20 g，川芎 15 g，水蛭9 g，威靈仙15 g，大黃10 g，羌活、獨(dú)活、虎杖各20 g。水煎服，分早晚兩次溫服。②埋線(xiàn)取穴：太沖、陰陵泉、阿是穴、腎俞透三焦俞、脾俞透胃俞、足三里、命門(mén)，合谷、外關(guān)，操作：囑患者平躺，保持情緒穩(wěn)定，碘附常規(guī)局部皮膚消毒，選取可吸收蛋白線(xiàn)埋入穴位，背俞透穴用2.5 cm線(xiàn)，其他穴位用1.5 cm線(xiàn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次5～6個(gè)穴位，循環(huán)取穴，兩周埋線(xiàn)1次，4周為1個(gè)療程。

兩組治療6個(gè)療程后對(duì)比療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 生化指標(biāo)Scr、UA、24UPr、Cys C、ESR、Hs-CRP。

1.6.2 中醫(yī)證候積分根據(jù)分級(jí)量化的方法，將中醫(yī)證候主要癥狀按無(wú)、輕、中、重度分別記0分、2分、4分、6分；根據(jù)次要癥狀從無(wú)到重分別記 0分、1分、2分、3分；總積分為各項(xiàng)目積分之和。

1.6.3 終點(diǎn)事件和不良反應(yīng)治療期間因?yàn)椴∏榘l(fā)展、突發(fā)嚴(yán)重心血管事件及對(duì)埋線(xiàn)、藥物不耐受等。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用中醫(yī)證候評(píng)價(jià)與西醫(yī)生化指標(biāo)相結(jié)合的方法設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床證候積分減少≥90%，臨床癥狀均消失，各項(xiàng)生化指標(biāo)下降≥70%或完全恢復(fù)正常；顯效：50%≤臨床證候積分減少<90%，臨床癥狀基本消失或明顯減輕，30%≤各項(xiàng)生化指標(biāo)下降<70%；有效：20%≤臨床證候積分減少<50%，臨床主要癥狀大部分消失或減輕，各項(xiàng)生化指標(biāo)有所下降；無(wú)效：臨床癥狀和各項(xiàng)觀察指標(biāo)無(wú)明顯改善或惡化。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率為96.97%(32/33)，對(duì)照組為78.79%(26/33)，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較觀察組治療后Scr、UA、24UPr、ESR、Hs-CRP、Cys C等生化指標(biāo)水平均顯著降低，且低于同期對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

施工方案模擬時(shí)添加時(shí)間維度即為4D施工進(jìn)度模擬，施工模擬采用Navisworks平臺(tái)，工具Time Liner可添加計(jì)劃模擬，也可以從各種進(jìn)度軟件中導(dǎo)入進(jìn)度計(jì)劃，將進(jìn)度計(jì)劃與模型相關(guān)聯(lián)，模擬施工進(jìn)度。施工模擬既可對(duì)整個(gè)施工方案進(jìn)行模擬，研究裝配式結(jié)構(gòu)的吊裝方案，也可對(duì)局部的重點(diǎn)復(fù)雜部位進(jìn)行模擬，模擬其施工安裝過(guò)程，實(shí)現(xiàn)智能施工安裝。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較觀察組治療后各中醫(yī)證候積分明顯低于本組治療前，同時(shí)也低于同期對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組患者終點(diǎn)事件和不良反應(yīng)情況比較觀察期間，治療組出現(xiàn)低血壓反應(yīng)1例，對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，經(jīng)對(duì)癥處理后均改善，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.03%)與對(duì)照組(6.06%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

痛風(fēng)性腎病屬于中醫(yī)“痹證、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》不僅提出了 “痹”之病名，而且對(duì)其病因病機(jī)，證候分類(lèi)以及疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后等都做了詳細(xì)論述。《素問(wèn)·痹論》記載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！边€以整體觀闡述了“痹”與五臟之間的關(guān)系：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……”并在預(yù)后方面指出“其入臟者死……”《濟(jì)生方》稱(chēng)之為“白虎歷節(jié)”、《諸病源候論》稱(chēng)之“歷節(jié)風(fēng)”、《外臺(tái)秘要》因其癥狀痛如虎而稱(chēng)其為“白虎病”、《格致余論》則直稱(chēng)其為“痛風(fēng)”等。歷代醫(yī)家根據(jù)該病的不同癥狀特點(diǎn)為其賦予不同的病名，同時(shí)在治法方藥上給后世提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)?！督饏T要略》所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯方至今仍廣泛用于臨床。《醫(yī)宗必讀》闡明“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則。葉天士主張采取活血化瘀法治療，并重用蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)剔絡(luò)等。

“經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛”是該病的基本病機(jī)[7]，具有伏邪流注肌膚關(guān)節(jié)，伏而后發(fā)、病勢(shì)纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[8]，治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、化瘀通絡(luò)之不同。濕熱瘀阻證為本病常見(jiàn)證型[9-11]，中藥復(fù)方具有多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的藥物作用特點(diǎn)[12]。有研究顯示，痛風(fēng)的發(fā)生與血尿酸高低呈正相關(guān)[13]，本研究所用中藥方為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)袁占盈教授經(jīng)驗(yàn)方。袁老從醫(yī)60余載，對(duì)痛風(fēng)性腎病這一痼疾的治療有著獨(dú)有見(jiàn)地，臨癥加減應(yīng)用療效顯著。方中土茯苓、萆薢為君藥，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，土茯苓能抑制黃嘌呤氧化酶活性，促進(jìn)尿酸排泄，又可以抑制IL-β、IL-6的表達(dá)、減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，還能夠增加腎血流量、利尿，一定程度上改善腎功能[14-15]。另有藥理研究表明，萆薢不但能夠促進(jìn)尿酸的排泄，還具有較強(qiáng)的抗菌作用[16]。薏苡仁利水，助于尿酸排泄[17]，威靈仙則具有通絡(luò)止痛、溶解尿酸的作用[18]，兩者合為臣藥，加強(qiáng)尿酸分解、排泄。余藥行佐使之功，豬苓專(zhuān)攻滲濕，搜刮關(guān)節(jié)筋脈伏濕[19]。川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)，引藥下行[20]。羌活、獨(dú)活兩藥合力，一治足太陽(yáng)膀胱之游風(fēng)，一治足少陰腎經(jīng)之伏風(fēng)。二者相伍，相須相助，既增強(qiáng)了祛風(fēng)勝濕、通痹止痛的作用，又照顧到表里、上下之病位。大黃能擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)，提高機(jī)體免疫力[21]。水蛭能通經(jīng)活絡(luò)，攻除頑痼之痰瘀毒濁。芍藥可“除血痹，破堅(jiān)積”[22]。諸藥合用，共奏祛邪通絡(luò)、解毒泄?jié)?、養(yǎng)血活血之功。

目前，西醫(yī)治療該病主要是控制血尿酸水平，減少尿酸鹽的沉積，以此降低急性痛風(fēng)的發(fā)作概率和高尿酸造成的腎功能損傷[23]。穴位埋線(xiàn)是中醫(yī)針灸的長(zhǎng)效針感理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)菌操作手段相結(jié)合的新型復(fù)合性治療方法[24]。其原理是將可吸收生物蛋白線(xiàn)埋入穴位達(dá)到持續(xù)長(zhǎng)效刺激，激發(fā)神經(jīng)敏感性，疏通經(jīng)絡(luò)，通達(dá)氣血，扶正祛邪，平衡臟腑陰陽(yáng)，并且蛋白線(xiàn)在體內(nèi)吸收過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生理化反應(yīng)及異性蛋白組織良性調(diào)節(jié)效應(yīng)[25]。同時(shí)，臨床辨證取穴協(xié)同治療痛風(fēng)性腎病療效顯著，也免去了普通針灸需要多次治療給患者帶來(lái)的時(shí)間占用和心里恐懼等不良影響。近年來(lái)，與穴位埋線(xiàn)相關(guān)的中醫(yī)特色療法治療痛風(fēng)性疾病均取得了較好的療效[26-27]。

針?biāo)幱袆e，各有側(cè)重，針治病經(jīng)，藥安病臟，針?biāo)幝?lián)合獲效顯著[33]。本研究結(jié)果示，中藥湯劑聯(lián)合穴位埋線(xiàn)治療痛風(fēng)性腎病無(wú)論改善臨床癥狀，還是改善生化指標(biāo)都明顯優(yōu)于單純西藥治療。雖然本研究因?yàn)闃颖玖枯^少，且病例多為單一證型患者，具有一些局限性，但本研究從痛風(fēng)性腎病中醫(yī)病機(jī)著手，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本同治，為該病的治療提供了思路和方法。