柳玉林，曲 華，杜金庫(kù)，于 麗，孫 斌，張 冉

（1. 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264000； 2. 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

白內(nèi)障被世界衛(wèi)生組織列入全球首位致盲性眼病，手術(shù)是其目前唯一有效的治療手段，而術(shù)后感染是白內(nèi)障手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。研究表明國(guó)內(nèi)眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)白內(nèi)障摘除術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率可高達(dá)0.11%[1]，而感染所引起的最直接、最嚴(yán)重的后果就是眼球摘除，不但嚴(yán)重影響患者的日常生活，也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，甚至危及患者的生命[2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，影響白內(nèi)障患者術(shù)后感染發(fā)生的因素眾多，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)相關(guān)操作、圍術(shù)期護(hù)理、植入物等[3-4]。而有效的規(guī)范化預(yù)防措施可以避免相關(guān)因素對(duì)術(shù)后感染的影響，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[5]。因此，如何加強(qiáng)手術(shù)相關(guān)感染防控的管理，顯得至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)感染防控的研究較少且較局限，未見有針對(duì)白內(nèi)障的系統(tǒng)而全面的手術(shù)相關(guān)感染防控管理措施。本研究旨在通過運(yùn)用循證的方法進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，完善白內(nèi)障摘除手術(shù)感染防控的相關(guān)規(guī)范化管理措施，為醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以(“endophthalmitis” AND “prevention and control”) OR (“cataract” AND “infection prevention and control”) OR (“surgical wound infection”AND“prevention and control”)，(“ophthalmologic surgical procedures” AND (“instrumentation” OR“surgical instruments”)) AND ((“infection control” AND (“methods” OR “standards”)) OR ((“sterilization” OR “disinfection”) AND (“methods” OR “standards”)))，“guideline” OR “common view” OR “systematic review” OR “evidence to summarize”等為英文關(guān)鍵詞，以（“眼內(nèi)炎”AND“預(yù)防與控制”）OR（“白內(nèi)障”AND“感染防控”）OR（“外科傷口感染”AND“預(yù)防與控制”），（“眼外科手術(shù)”AND（“儀器”O(jiān)R“外科器械”））AND（（“感染控制”AND（“方法”O(jiān)R“標(biāo)準(zhǔn)”））OR（（“滅菌”O(jiān)R“消毒”）AND（“方法”O(jiān)R“標(biāo)準(zhǔn)”））），“指南”O(jiān)R“共識(shí)”O(jiān)R“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”等為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型自上而下檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)：循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Up To Date）、歐洲白內(nèi)障和屈光外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（European Society of Cataract and Refractive Surgeons，ESCRS）、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床循證決策（evidence based medicine，EBM）數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南網(wǎng) (Guidelines International Network，GIN)、美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)信息中心（National Center of Biotechnology Information，NCBI）、荷蘭EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)、梅斯臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展平臺(tái)（MedSci）、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間截至2022年3月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為白內(nèi)障手術(shù)患者或外科手術(shù)患者；②研究?jī)?nèi)容為手術(shù)切口感染預(yù)防控制的研究、有關(guān)器械清洗消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③結(jié)果指標(biāo)包含手術(shù)感染發(fā)生率或毒性眼前節(jié)綜合征（toxic anterior segment syndrome，TASS）發(fā)生率及其他結(jié)局；④研究類型為臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)/建議及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、多中心研究等；⑤文獻(xiàn)語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①指南解讀；②灰色文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)內(nèi)容不完全。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床指南采用2012版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)分[6]。此量表包含6個(gè)領(lǐng)域和23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分評(píng)分，分值越高表明越符合。對(duì)每個(gè)領(lǐng)域總得分標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行判斷：6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，直接推薦，為A級(jí)；得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，需完善后推薦使用，為B級(jí)；得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，暫不推薦，為C級(jí)。對(duì)于專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和多中心研究，采用JBI質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016版）[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的循證醫(yī)學(xué)研究人員獨(dú)立完成，當(dāng)難以確定文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見是否納入時(shí)，則邀請(qǐng)具有豐富循證經(jīng)驗(yàn)的專家協(xié)助解決。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2016）[7]確定證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，當(dāng)來自不同數(shù)據(jù)庫(kù)的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果初步檢索文獻(xiàn)236篇，最終納入文獻(xiàn)16篇，見圖1。其中臨床實(shí)踐指南7篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇、專家共識(shí)/建議3篇、多中心研究2篇。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入指南7篇，1篇[8]發(fā)表于ESCRS，1篇[9]發(fā)布于中國(guó)知網(wǎng)，1篇[10]發(fā)布于Ovid，1篇[11]發(fā)表于NCBI，3篇[12-14]發(fā)布于PubMed。結(jié)果見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入3篇專家共識(shí)/建議[15-17]，均來源于中國(guó)知網(wǎng)，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[18-21]，均來自于PubMed，見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 多中心研究的評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入2篇多中心研究[22-23]，均來自PubMed，見表4。

2.3 證據(jù)匯總本研究最終共納入文獻(xiàn)16篇，最佳證據(jù)共51條，包括手術(shù)室環(huán)境要求、術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備、手術(shù)人員要求、手術(shù)操作管理、用藥管理、器械/設(shè)備要求、組織管理等7個(gè)方面。見表5。

表5 白內(nèi)障日間手術(shù)感染防控的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 手術(shù)室環(huán)境要求第1～5條證據(jù)描述了眼科手術(shù)間所需要的空氣潔凈度級(jí)別及手術(shù)間的環(huán)境清潔消毒要求，規(guī)范了眼科手術(shù)室的環(huán)境管理，為臨床管理者提供了眼科手術(shù)感染防控的管理參考依據(jù)。手術(shù)室的空氣質(zhì)量和環(huán)境清潔消毒是否符合規(guī)范是預(yù)防眼科感染事件發(fā)生的重要前提條件之一，且手術(shù)室的空氣質(zhì)量會(huì)直接影響手術(shù)切口的感染發(fā)生率。影響手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量的因素較多，主要包括術(shù)前自凈時(shí)間、術(shù)中開門次數(shù)以及手術(shù)臺(tái)次等[24]，為消除眾多因素對(duì)環(huán)境質(zhì)量所造成的負(fù)面影響，有必要采取規(guī)范化的感染預(yù)防管理策略，以提高手術(shù)室空氣潔凈度，降低手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.2 術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備第6～11條證據(jù)指出，手術(shù)前要做好術(shù)前感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估以及患者局部皮膚清潔準(zhǔn)備等，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素并加以解決?；颊咦陨砀腥疽蛩亍⑿g(shù)前局部皮膚準(zhǔn)備不合格等都是引起患者術(shù)后感染的潛在危險(xiǎn)因素，輕則延長(zhǎng)住院時(shí)間，重則導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至失明。研究表明，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)做出調(diào)整，采取必要的防控措施[26]。同時(shí)，有效的術(shù)前皮膚清潔能夠減少手術(shù)野的致病菌數(shù)量，降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率[27]。因此完備的術(shù)前評(píng)估及充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以有效減少導(dǎo)致手術(shù)感染發(fā)生的潛在危險(xiǎn)。

3.3 人員管理要求第12～16條證據(jù)描述了手術(shù)間人員管理的重要性，提出了相關(guān)人員的管理措施。醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、活動(dòng)次數(shù)、人員著裝及參觀人員數(shù)量等，都會(huì)影響手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量[24]，是引起手術(shù)切口感染的重要危險(xiǎn)因素，也是院內(nèi)感控管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此加強(qiáng)手術(shù)間人員數(shù)量的管理控制、合理規(guī)范手術(shù)人員的相關(guān)行為是控制手術(shù)切口相關(guān)感染發(fā)生的重要措施之一[28]。

3.4 手術(shù)操作管理第17～28條證據(jù)描述了手術(shù)中的相關(guān)操作要求及規(guī)范，詳細(xì)指出了術(shù)中眼部及周圍皮膚的消毒要求、術(shù)中手術(shù)器械的使用及臨時(shí)處理、儀器及晶體的使用操作要求等，為規(guī)范手術(shù)相關(guān)人員的術(shù)中操作提供了可靠依據(jù)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單粗暴、無菌操作技術(shù)差、植入物使用不規(guī)范[29]等，都能嚴(yán)重影響手術(shù)切口的愈合，引發(fā)術(shù)后感染。因此標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作規(guī)范是避免手術(shù)切口發(fā)生感染的不可或缺的重要手段。

3.5 用藥管理第29～34條證據(jù)描述了手術(shù)的用藥管理，詳細(xì)闡述了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥管理以及相關(guān)藥物溶液的使用管理方法，為規(guī)范化的手術(shù)用藥提供了參考，以保證患者的用藥安全，降低手術(shù)感染的發(fā)生率。

3.6 器械/設(shè)備要求第35～46條證據(jù)指出了手術(shù)相關(guān)器械設(shè)備的消毒使用要求，建立了標(biāo)準(zhǔn)化的器械設(shè)備消毒管理規(guī)范，對(duì)器械設(shè)備的管理有了更明確的準(zhǔn)則及要求，以保障使用的器械設(shè)備能夠達(dá)到手術(shù)安全要求，避免手術(shù)切口感染的發(fā)生。眼科手術(shù)器械主要以顯微器械為主，多帶有狹窄內(nèi)腔或縫隙，清洗難度較大；且手術(shù)周轉(zhuǎn)較快，若器械的預(yù)處理質(zhì)量不符合要求，殘存的顆?？赡軙?huì)引起眼內(nèi)炎的發(fā)生[30]。標(biāo)準(zhǔn)化的器械設(shè)備消毒管理可以提高器械設(shè)備的清洗質(zhì)量，降低手術(shù)感染的發(fā)生率。

3.7 組織管理第47～51條證據(jù)闡述了組織管理的相關(guān)實(shí)施步驟及要求，并建立了規(guī)范化的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、使用及培訓(xùn)管理準(zhǔn)則。有研究指出精細(xì)化流程管理措施能有效改善手術(shù)室感染情況，降低術(shù)后感染率，有利于提高手術(shù)室感染控制水平[31]。也有研究顯示標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制管理路徑可以提高手術(shù)器械清洗的達(dá)標(biāo)率，并降低感染的發(fā)生率[32-33]。因此加強(qiáng)醫(yī)院科室的防控管理，做好相關(guān)科室的組織溝通工作，對(duì)避免切口感染發(fā)生、改善患者預(yù)后有著重要的意義。

4 小結(jié)

本研究較詳細(xì)地總結(jié)了白內(nèi)障日間手術(shù)感染防控措施的最佳證據(jù)，為手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的感染預(yù)防提供了較可靠的循證依據(jù)，具有較強(qiáng)的臨床可行性。但本研究的證據(jù)多來自國(guó)外，與我國(guó)實(shí)際國(guó)情存在一定差異，并且由于我國(guó)地域廣闊、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不一，在小型、低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用時(shí)，可能會(huì)存在實(shí)施困難。因此建議臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)立足我國(guó)國(guó)情，結(jié)合本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對(duì)本研究證據(jù)進(jìn)行充分評(píng)價(jià)后使用。