許寶玲，呂 倩，朱方方，蘇虹虹，孔 悅

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院，福建 福州 350025）

結(jié)直腸癌已經(jīng)成為全球第三大常見(jiàn)癌癥，對(duì)全世界的衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成沉重負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)預(yù)測(cè)，至2030年結(jié)直腸癌的全球負(fù)擔(dān)將增加60%[2]。目前,手術(shù)仍是結(jié)直腸癌最主要的治療手段，即使是腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)中因牽掣力和應(yīng)激性刺激的聯(lián)合影響，也會(huì)引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能的失常，進(jìn)而影響腸胃蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸功能失調(diào)[3]。如果胃腸功能無(wú)法及時(shí)有效的恢復(fù)，會(huì)增加感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的概率，不僅影響患者的健康，延長(zhǎng)住院時(shí)間、提高醫(yī)療費(fèi)用，也給患者和社會(huì)帶來(lái)巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和資源浪費(fèi)[4-5]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后患者需禁食水，待腸道恢復(fù)蠕動(dòng)方可飲水并逐步過(guò)渡，其理論依據(jù)在于腹部術(shù)后胃腸道功能會(huì)停止一段時(shí)間，此時(shí)無(wú)法耐受任何食物，若術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)增加腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著快速康復(fù)理念的提出，結(jié)直腸癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食已被證實(shí)是比較安全的，而相關(guān)的Meta分析也顯示術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食可有效提高胃腸功能的恢復(fù)速度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但目前針對(duì)術(shù)后進(jìn)食時(shí)機(jī)的選擇存在術(shù)后6～12 h、12～24 h兩個(gè)時(shí)間段，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究旨在全面收集關(guān)于結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食與傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同進(jìn)食時(shí)間對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者的有效性及安全性，以尋求早期經(jīng)口進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：RCT；②研究對(duì)象：腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者，術(shù)前未伴有重大并發(fā)癥；③干預(yù)措施：觀察組術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)照組給予傳統(tǒng)喂養(yǎng)(肛門(mén)排氣或排便后經(jīng)口進(jìn)食)；④結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺發(fā)生率、肺感染發(fā)生率、切口感染發(fā)生率）、術(shù)后住院時(shí)間，至少報(bào)告結(jié)局指標(biāo)中的一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用了多模式快速康復(fù)干預(yù)方案；②患者部分采用腹腔鏡手術(shù)；③重復(fù)發(fā)表的研究；④沒(méi)有全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、PubMed、Embase及The Cochrane Library從建庫(kù)至2021年12月發(fā)表的腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食的RCT文獻(xiàn)。檢索時(shí)采取MESH主題詞表結(jié)合自由詞擴(kuò)展檢索的方法，并對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化搜索。中文主題詞主要包含“結(jié)直腸腫瘤”“結(jié)直腸癌”“大腸癌”“早期飲食”“早期腸道營(yíng)養(yǎng)素”等；英文檢索詞包括“colorectal neoplasms”“colorectal neoplasm”“neoplasm，colorectal”“neoplasms，colorectal”“early oral feeding”“early oral diet”“early enteral nutrition”“early nutrition support”“early feeding”“early enteral feeding”等。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為例，詳見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后交叉審查，如果有分歧則通過(guò)討論或第三方裁決是否納入。質(zhì)量評(píng)估由2名研究者根據(jù)改良版Jadad評(píng)分量表[8]對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，量表總分為7分，l～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性數(shù)值變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）和95%CI表示，當(dāng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若研究間存在異質(zhì)性（I2≥20%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況初步檢索獲得文獻(xiàn)1 340篇，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中英文3篇、中文9篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖2 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量納入的12篇文獻(xiàn)僅有1篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)（4分），其余為低質(zhì)量（≤3分）。其中6篇文獻(xiàn)描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，1篇文獻(xiàn)描述隨機(jī)化序列隱藏的情況，所有文獻(xiàn)均未介紹盲法情況，僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)告撤出與失訪的數(shù)據(jù)。具體見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 臨床結(jié)局的Meta分析結(jié)果根據(jù)術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食開(kāi)始時(shí)間分為6～12 h進(jìn)食組及12～24 h進(jìn)食組。對(duì)2個(gè)亞組分別進(jìn)行首次排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況的分析，然后再合并分析。

2.3.1 術(shù)后首次排氣時(shí)間納入11篇文獻(xiàn)，共1 170例患者，觀察組和對(duì)照組各585例。研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=84%，P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示早期經(jīng)口進(jìn)食組術(shù)后首次排氣時(shí)間較短[MD=-18.09 h，95%CI(-21.62 h,-14.57 h)，P＜0.001]。亞組分析顯示：6～12 h進(jìn)食組、12～24 h進(jìn)食組術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組[MD=-16.12 h，95%CI(-19.32 h，-12.92 h)，P＜0.001；MD=-24.82 h，95%CI(-35.19 h，-14.57 h），P＜0.001]。見(jiàn)圖3。

圖3 早期進(jìn)食組與傳統(tǒng)進(jìn)食組術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率納入6篇文獻(xiàn)，共895例患者，觀察組448例、對(duì)照組447例。研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.870)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示早期經(jīng)口進(jìn)食組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[OR=0.49，95%CI(0.32,0.75)，P=0.001]。亞 組 分 析 顯示：6～12 h進(jìn)食組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組[OR=0.44，95%CI(0.25,0.77)，P=0.005]；12～24 h進(jìn)食組與傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.58，95%CI(0.31,1.09)，P=0.090]。見(jiàn)圖4。

圖4 早期進(jìn)食組與傳統(tǒng)進(jìn)食組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.3.3 術(shù)后住院時(shí)間納入8篇文獻(xiàn)，共846例患者，觀察組425例、對(duì)照組421例。研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=94%，P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示早期經(jīng)口進(jìn)食組術(shù)后住院時(shí)間較短[MD=-3.37 d，95%CI(-4.67 d,-2.07 d)，P＜0.001]。亞組分析顯示：6～12 h進(jìn)食組、12～24 h進(jìn)食組術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組[MD=-2.92 d，95%CI(-4.48 d,-1.36 d)，P＜0.001；MD=-4.67 d，95%CI(-6.51 d,-2.82 d，P＜0.001]。見(jiàn)圖5。

圖5 早期進(jìn)食組與傳統(tǒng)進(jìn)食組術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期進(jìn)食時(shí)機(jī)的探討以往認(rèn)為腹部術(shù)后患者需要留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，直至肛門(mén)排氣或排便時(shí)才能開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食[21]。目前已逐步認(rèn)識(shí)到術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，有助于提高免疫能力、降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者康復(fù)[22]。本研究顯示，早期進(jìn)食不僅縮短了結(jié)直腸癌患者術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，而且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但結(jié)直腸癌術(shù)后早期進(jìn)食的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成一致：ERAS指南推薦結(jié)直腸手術(shù)后4 h即可開(kāi)始給予口服喂養(yǎng)[23]。但有研究[23-24]顯示，術(shù)后4 h胃腸功能處于麻痹狀態(tài)，進(jìn)食可增加吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者導(dǎo)致感染引起膿毒癥危及患者生命。既往研究結(jié)果提示術(shù)后最早開(kāi)始進(jìn)食的時(shí)機(jī)為術(shù)后6～24 h，這與術(shù)后小腸開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間一致，即小腸的運(yùn)動(dòng)在術(shù)后6～8 h即可恢復(fù)。雖然此時(shí)小腸尚未恢復(fù)規(guī)律性蠕動(dòng)，但可滿足食物消化、吸收的基本需求，這也為術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)機(jī)的選擇提供了理論依據(jù)[25]。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)亞組分析結(jié)果，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，6～12 h進(jìn)食組的總發(fā)生率低于傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組（OR=0.44），而12～24 h進(jìn)食組與傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面，6～12 h進(jìn)食組與12～24 h進(jìn)食組均短于傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組（MD為-16.12 h，-24.82 h；MD為-2.92 d，-4.67 d）。根據(jù)Meta分析合并效應(yīng)量的比較分析，術(shù)后6～12 h進(jìn)食在促進(jìn)患者術(shù)后早期排氣、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于12～24 h進(jìn)食組。由此可以推斷早期進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)有可能在術(shù)后6～12 h。主要為小腸在術(shù)后6 h即可開(kāi)始恢復(fù)功能，早期進(jìn)食具有以下優(yōu)勢(shì)：①能夠快速刺激胃腸細(xì)胞分泌相關(guān)激素參與腸道的適應(yīng)性改變過(guò)程，從而調(diào)整消化道分泌情況，加快胃腸蠕動(dòng)速度。②能夠提升IgG、補(bǔ)體C4、球蛋白等水平，促進(jìn)體液免疫功能的快速恢復(fù)。IgG是血液和細(xì)胞外液中含量最高的免疫球蛋白，具有重要的免疫效應(yīng)，是機(jī)體抗感染的“主力軍”；而補(bǔ)體C4是免疫球蛋白發(fā)揮溶細(xì)胞作用的必要補(bǔ)充條件，廣泛參與機(jī)體抗微生物防御反應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)[26-27]。因此術(shù)后6～12 h進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能快速康復(fù)，增強(qiáng)免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 研究局限性雖然本研究顯示結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)可能為6～12 h，但由于納入文獻(xiàn)在臨床設(shè)計(jì)和方法學(xué)上存在一定差異，可能有以下局限性：①研究對(duì)象年齡跨度為18～80歲，存在較大差距，以及干預(yù)措施的差異可能導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生偏倚；②研究設(shè)計(jì)科學(xué)性不夠，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，多數(shù)研究只提到隨機(jī)分組，采用何種隨機(jī)分組及分配隱藏的方法不明確，未有研究使用盲法，可能存在選擇偏倚及測(cè)量偏倚，影響研究結(jié)果；③由于結(jié)直腸癌術(shù)后個(gè)體恢復(fù)情況存在差異，是否所有患者都可在術(shù)后6 h進(jìn)食仍需進(jìn)一步論證并結(jié)合臨床實(shí)際。因此未來(lái)有必要開(kāi)展高質(zhì)量的結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期進(jìn)食時(shí)機(jī)的RCT研究，制定術(shù)后早期最佳進(jìn)食時(shí)機(jī)的選擇評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，安全快速地促進(jìn)患者康復(fù)。