錢 華，宋賀彬，張 芳，韓小云

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快等特點，在臨床得到日益廣泛開展。而人工氣腹作為充分暴露手術(shù)視野的關(guān)鍵步驟，關(guān)系著多數(shù)腹腔鏡手術(shù)的成敗。臨床上，常以二氧化碳作為產(chǎn)生氣腹的主要氣體。而不恰當?shù)臍飧箟毫?、穿刺位置或特殊的手術(shù)體位等均可能導致二氧化碳進入皮下組織，引起皮下氣腫、縱隔氣腫及氣胸等一系列并發(fā)癥[1]。其中，皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，氣體可沿筋膜平面擴散，表現(xiàn)為腹壁部、頸部和面部的皮下握雪感，嚴重時可致手術(shù)終止。有研究[2]顯示，腎及腎上腺腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率可達12.5%～45.0%。為降低泌尿外科腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率，我院結(jié)合以往經(jīng)驗，對術(shù)中護理管理進行改進，通過持續(xù)排氣保持術(shù)中氣腹壓力恒定，有效減少了皮下氣腫的發(fā)生。現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020年10月至2021年9月于常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對象。納入標準：①有明確手術(shù)指征，擬行腹腔鏡腎部分切除術(shù)者；②心肺功能正常，生命體征平穩(wěn)；③患者及其家屬均對本次研究知情同意。排除標準：①BMI≤20或≥28；②術(shù)中出血量＞100 mL。病例脫落標準：①術(shù)中改變手術(shù)方式者；②術(shù)中腹膜破損者。最終納入患者101例。其中，腎臟透明細胞癌90例、腎臟血管平滑肌脂肪瘤8例、腎錯構(gòu)瘤2例、腎嗜酸細胞腺瘤1例。研究通過醫(yī)院倫理委員會審批備案。將納入的101例患者按入院順序編號(1～101號)，根據(jù)SPASS 24.0軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字將其分為觀察組（n=49）與對照組（n=52）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 建立氣腹兩組患者均進行常規(guī)術(shù)前準備：取健側(cè)臥位，予全身麻醉，消毒手術(shù)區(qū)域后在腰部做3個切口，于平臍水平患側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入Trocar進入腹腔，接氣腹機建立人工氣腹，氣腹壓設(shè)定為固定壓力12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），經(jīng)置入的Trocar放入腹腔鏡鏡頭。手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡監(jiān)視下，于患側(cè)腋前線髂嵴內(nèi)上方4 cm處和腋前線肋緣下分別置入1個Trocar，并記錄術(shù)中Trocar建立的位置。手術(shù)均由具有高級職稱的手術(shù)醫(yī)師團隊完成。

1.2.2 排氣方法對照組采用常規(guī)人工間歇吸引排氣法。氣腹管一端接氣腹肌，另一端連接于置入鏡頭的12 mm Trocar側(cè)孔中持續(xù)注入二氧化碳（CO2），設(shè)定腹腔內(nèi)氣腹壓力為12 mmHg，用負壓連接管連接腹腔鏡吸引器，由人工控制負壓吸引器進行間歇排氣和吸煙，見圖1。②觀察組采用持續(xù)吸引排氣法。氣腹管的連接同對照組，并保持術(shù)中持續(xù)進氣。另取一根吸引器連接管，兩端分別連接于距鏡頭最遠的Trocar側(cè)孔（術(shù)中側(cè)孔閥門保持打開）和連接中央負壓吸引器的引流瓶，設(shè)置中心負壓為0.01～0.02 kPa，手術(shù)過程中進行持續(xù)吸引排氣，見圖2。

圖1 對照組術(shù)中氣腹排氣方法示意圖

圖2 觀察組術(shù)中氣腹排氣方法示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1 皮下氣腫程度術(shù)后評估患者皮下氣腫程度。根據(jù)患者皮下組織有無飽滿及捻發(fā)感，將皮下氣腫分為4級：“無皮下氣腫發(fā)生”為0級；“局限于腹部未超過乳頭連線”為1級；“超過乳頭連線未達頸部”為2級，“到達頸部”為3級；“擴散到面部”為4級[3]。

1.3.2 術(shù)中擦拭腹腔鏡鏡頭的次數(shù)手術(shù)過程中，由于超聲刀切割產(chǎn)生的煙霧致鏡頭模糊時需要擦拭鏡頭，由術(shù)中扶鏡者專門記錄擦拭次數(shù)。

1.3.3 術(shù)中腹腔實際壓力值巡回護士觀察并記錄術(shù)中使用吸引器或超聲刀時，氣腹機實時顯示的患者腹腔內(nèi)實際壓力值。同時，選取術(shù)后相同時間截點，記錄100 s的腹腔壓力值，并繪制變化曲線圖。

1.3.4 手術(shù)時間及住院天數(shù)統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間及住院天數(shù)。手術(shù)時間從主刀醫(yī)生劃皮始到手術(shù)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下氣腫程度及相關(guān)指標比較101例患者均順利完成手術(shù)。觀察組患者術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且術(shù)中擦洗鏡頭次數(shù)及手術(shù)時間均較對照組短（P＜0.05）。兩組患者的住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者皮下氣腫程度及相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)中腹腔壓力變化情況比較由兩組患者的術(shù)中腹壓變化曲線可見，觀察組較對照組患者的腹壓變化幅度更小，手術(shù)期間的氣腹壓力更加穩(wěn)定。詳見圖3。

圖3 兩組患者手術(shù)期間氣腹壓力變化情況

3 討論

3.1 腹膜后入路腔鏡手術(shù)皮下氣腫預防的重要性相關(guān)報道顯示，腹膜后入路腔鏡手術(shù)皮下氣腫發(fā)生率可達45%[4]。這與后腹膜腔本身特點及腹腔鏡手術(shù)特點密切相關(guān)。一方面，后腹膜腔無腹膜限制，也無明顯界限，向上可擴展至頸部、向下延伸至盆腔，這就使CO2在后腹膜腔內(nèi)的彌散缺少屏障，吸收面積較廣；且術(shù)中大量脂肪及結(jié)締組織的分離、創(chuàng)面的擴大等均會促進CO2吸收，導致其在體內(nèi)聚積[4]。另一方面，術(shù)中使用的超聲刀，其工作原理是將機械振動轉(zhuǎn)化為熱能，使細胞發(fā)生汽化凝固進而實現(xiàn)切割、止血。其間，因細胞汽化產(chǎn)生的霧滴會使手術(shù)野模糊，故常需打開穿刺器閥門放氣以維持視野清晰。而放氣時則會導致患者腹內(nèi)壓力驟降，影響手術(shù)視野；同時，大量煙霧積聚也會使相對密閉的腹腔內(nèi)壓瞬間增高，而突然的吸引會導致瞬間腹壓變化較大，進而促進CO2的吸收。當腹腔內(nèi)實際壓力過高時，CO2氣體極易沿腹膜后間隙的疏松組織及血管筋膜延伸，而皮下組織由于缺少密閉的漿膜覆蓋，更易吸收CO2，造成CO2潴留，形成皮下氣腫[5]。持續(xù)的高壓狀態(tài)將促進氣體在套管周圍及組織間隙擴散，加重皮下氣腫；且壓力越高皮下氣腫范圍越大，甚至向遠處蔓延[6-7]。輕度的皮下氣腫可導致患者術(shù)后不適、康復延遲；嚴重的皮下氣腫則可能導致手術(shù)終止或發(fā)展為高碳酸血癥，進而產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心動過速、血壓升高[8]；或發(fā)生氣栓進入肺循環(huán)引起肺動脈高壓，導致右心衰竭甚至心搏驟停等嚴重后果[9]。

3.2 持續(xù)排氣預防腹腔鏡皮下氣腫的優(yōu)勢及可行性既往研究有使用胸帶[10]、充氣加壓裝置[11]等措施預防CO2皮下氣腫擴張、延緩CO2在皮下蔓延。但具體壓力控制、是否會導致胸廓順應性降低等問題仍有待進一步研究證實。也有研究建議采用低壓力CO2氣腹[12]、通過增加每分鐘通氣量促進體內(nèi)CO2排出等措施避免皮下氣腫的產(chǎn)生。但其可能導致的手術(shù)操作空間減少（低氣腹壓力引起）、肺泡過度擴張和呼吸道損傷（過度通氣引起）[13]等問題均不容忽視。一項前瞻性研究[1]顯示，術(shù)中維持穩(wěn)定的氣腹壓力，可在較小的壓力變化下減少皮下氣腫的發(fā)生?；诖?，本研究使用持續(xù)排氣法，在不降低氣腹壓力的情況下，邊充氣邊排氣，以維持良好手術(shù)視野并減少皮下氣腫的發(fā)生風險。腹腔鏡手術(shù)中，因使用穿刺器及腔鏡等器械，可對膨脹的腹腔產(chǎn)生一定壓迫，進而導致腹腔實際壓力驟然增高，引起CO2彌散。同時充氣與排氣，可維持腹腔內(nèi)操作空間壓力相對恒定。同時，持續(xù)排氣也可減少術(shù)中因超聲刀切割組織所產(chǎn)生的大量煙霧在腹腔內(nèi)積聚。

3.3 持續(xù)排氣法在腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)中的應用效果表2顯示，觀察組患者均未出現(xiàn)3～4度皮下氣腫，手術(shù)時間及術(shù)中擦洗鏡頭的次數(shù)也明顯少于對照組（P＜0.05）。這表明持續(xù)排氣有利于預防重度皮下氣腫的發(fā)生。且由圖3可見，在超聲刀使用期間，對照組患者氣腹壓力的瞬間值明顯增加，術(shù)中氣腹壓力值波動于5～18 mmHg，而觀察組患者整個手術(shù)過程中腹腔內(nèi)實際壓力維持在11～13 mmHg。這與相關(guān)報道結(jié)果一致[14]。腹腔鏡手術(shù)時，因術(shù)中產(chǎn)生的煙霧可影響操作醫(yī)師視線，故輔助人員需反復使用吸引器并擦洗鏡頭。而頻繁地插入或拔出穿刺錐易導致腹膜多處損傷，氣體也可能沿著損傷部位進入皮下組織，造成皮下氣腫[15-16]。本研究將觀察組氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg并進行持續(xù)排氣。一方面，將煙霧快速吸除至密閉的中心負壓管道，引導術(shù)中煙霧走向，減輕了煙霧直撲鏡頭的現(xiàn)象，避免煙霧污染鏡頭和手術(shù)間環(huán)境，進而減少了術(shù)中擦洗鏡頭的次數(shù)。另一方面，持續(xù)排氣也可減少因瞬間吸引導致的巨大壓力差，減少了機體對CO2的吸收，間接降低了患者腹腔CO2濃度，減少了重度皮下氣腫的發(fā)生，并避免誘發(fā)高碳酸血癥等并發(fā)癥，進而使患者住院時間減少。此外，持續(xù)排氣也可避免再次重建術(shù)野，大大提高了手術(shù)流暢性，縮短了手術(shù)時間。

4 小結(jié)

在腹腔鏡手術(shù)中，采用保持氣腹壓力的持續(xù)排氣法簡單可靠，且可有效降低患者術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率避免并發(fā)癥，大大提高了手術(shù)效率。臨床護士需熟練掌握腹腔鏡手術(shù)相關(guān)用物性能，達到熟練操作、精準配合，以縮短手術(shù)時間、減少CO2在患者體內(nèi)的潴留、降低皮下氣腫的發(fā)生率，進一步提高手術(shù)護理質(zhì)量。本研究尚存在一定局限性，相關(guān)措施僅針對胸部以上皮下氣腫有較好的預防效果，對于會陰部及其他部位皮下氣腫的預防還有待進一步研究探索。