金美琳，南美蘭，李周娜，劉堅，金哲虎,金承龍1，

淚溝(tear trough)是眼眶區(qū)域最常被忽視的主要畸形，由Robert Flower最早提出[1]，由于其常使人呈現(xiàn)出不健康、疲倦、甚至衰老的狀態(tài)，因此，改善淚溝畸形逐漸成為皮膚美容治療學者的關注重點[2]。淚溝畸形的成因復雜，其中眶周老化(皮膚老化、脂肪墊移位、面部體積減少等)是關鍵因素之一[3]。通常針對眶周老化的解決方式有很多，包括外科手術治療、光電治療、肉毒毒素注射等。相較于以上治療方式，填充注射不僅更為安全、簡便、舒適、成本低，同時也避免了患者對外科手術的恐懼，更容易被患者所接受。透明質酸填充劑是常用填充材料之一，近些年來為了更好地將透明質酸應用到組織、黏膜填充等領域，許多研究將其與膠原蛋白、維生素等復合，衍生出了一系列透明質酸鈉復合物產(chǎn)品。筆者選擇了注射用透明質酸鈉復合溶液(商品名:嗨體?，北京愛美客技術發(fā)展股份有限公司)填充注射。傳統(tǒng)的注射方法通常為局部、點狀、線狀注射，在本研究中筆者使用改良的鈍性分離聯(lián)合透明質酸鈉復合溶液填充真皮深層的注射方法，擬達到創(chuàng)傷-修復-填充-刺激再生的效果，以實現(xiàn)眶周年輕化的目的?，F(xiàn)將改良方法及結果報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 所有病例均來自延邊大學附屬醫(yī)院醫(yī)學美容科2019年6月-2019年12月的就診患者。共計23例，其中女22例，男1例。年齡29～84歲，平均(38.26±9.83)歲，并參考Sadick等[4]所創(chuàng)建的TTRS量表評估淚溝的嚴重程度給予具體的評分(表1)。根據(jù)Anido等[5]提出的填充建議，進行治療前綜合評估，以上23例患者治療前評分均在8分以下，適用于淚溝填充治療。

表1 TTRS評分量表Tab.1 Tear trough deformity clinical evaluation scale(TTRS)

1.1.1納入標準 ①患者身體健康；②無慢性疾??；③有明顯淚溝畸形，有改善淚溝畸形的意愿；④患者知情同意，自愿參加本次試驗。

1.1.2排除標準 ①有嚴重基礎疾病的患者;②瘢痕體質；③局部感染；④對使用藥物中任一成分過敏者及過敏性疾病發(fā)作期；⑤既往淚溝區(qū)注射不明填充材料且局部觸診未完全降解者；⑥凝血功能異常及服用抗凝藥物人群；⑦孕婦、哺乳期女性及未成年人；⑧患有精神類疾病者。

1.2材料 透明質酸鈉復合溶液主要成分為透明質酸鈉(非交聯(lián))，副配成分為甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、L-肌肽、維生素B2，罐裝于DB玻璃注射器中，1.5 mL/支(國械注準20163461804)配23G鈍針。2% 鹽酸利多卡因注射液。

1.3治療方法 ①術前準備：治療前向患者充分交代治療方法及目的，并簽署知情同意書。潔面后分別采用數(shù)碼相機和VISIA成像系統(tǒng)拍照存檔。用碘酊消毒整個面部(上至發(fā)際線，下至下頜緣)。患者直立坐下，頭部緊靠在傾斜30°的頭枕上，囑患者抬頭向上看以突出淚溝畸形，使下眼瞼脂肪墊充分顯現(xiàn)。②注射方法(圖1)：使用利多卡因(0.2 mL，2%) 局部浸潤麻醉后拔除針頭。手持穿刺針頭斜面朝上于治療側眼外眥下外側2 cm處刺穿皮膚。于皮膚穿刺點與水平呈15°進針，利用23G鈍針沿著瞼顴溝、鼻顴溝和瞼板溝形成的三角形區(qū)域扇形推入利多卡因注射液后拔除針頭。待麻醉充分后，于穿刺點再次插入23G鈍針于淚溝區(qū)域內廣泛剝離真皮深層，人為在皮下創(chuàng)造腔隙性損害，使用線性逆行注射技術將透明質酸鈉復合溶液在淚溝區(qū)域緩慢注射。根據(jù)淚溝畸形的程度選擇不同填充劑量(0.6～1.5 mL)，輕柔的按壓使產(chǎn)品分布在淚溝內。并建議患者24 h內避免運動和飲酒，同時使用冰袋冰敷。

Local infiltration anesthesia; Puncture needle opening; Blunt needle infiltration anesthesia;Use blunt needle widely separate the tissue, fill with sodium hyaluronate compound solution圖1 注射方法操作圖示Fig.1 Operation diagram of the injection method

1.4療效判定標準 ①治療效果評價：研究者根據(jù)TTRS評分量表判斷淚溝畸形的嚴重程度給予具體的評分；②患者滿意度評分：根據(jù)個體主觀滿意度評價治療效果來制定滿意度評分量表，非常滿意記5分，滿意記4分，基本滿意記3分，不滿意記2分，非常不滿意記1分。

1.5隨訪 所有患者術后第2天均進行電話隨訪，可以對出現(xiàn)的不良反應給予及時處理。術后3、6、12個月復診，最長隨訪時間為治療結束后12個月，記錄不良反應及療效。

2 結果

2.1治療前后對比 23例患者經(jīng)過1次注射填充后淚溝畸形程度較治療前均有不同程度改善，表現(xiàn)為肉眼可見的皺紋及凹陷程度減輕，淚溝色沉變淡，眶周皮膚較前平滑，眼瞼下垂改善。3～6個月內可保持最佳治療效果，在12個月內仍存在一定治療效果。典型病例照片見圖2～3。

Pre-operative;Immediate postoperative;Post-operative 3 months;Post-operative 12 months圖2 淚溝畸形病例使用透明質酸鈉復合溶液治療前后典型病例圖片F(xiàn)ig.2 The pre-operative and post-operative of tear trough deformity for sodium hyaluronate compound solution treatment

Pre-operative;Immediate post-operative;Post-operative 3 months;Post-operative 12 months圖3 淚溝畸形病例使用透明質酸鈉復合溶液治療前后典型病例圖片F(xiàn)ig.3 The pre-operative and post-operative of tear trough deformity for sodium hyaluronate compound solution treatment

2.2臨床療效評估 ①治療效果評價(醫(yī)師評分)：由3位未參與治療的皮膚科醫(yī)師依據(jù)TTRS評分量表結合照片進行評分(圖4)。治療前淚溝畸形程度評分為(5.76±1.45)分，治療后即刻降至(2.57±1.34)分，治療前后評分差異有統(tǒng)計學意義(t=8.409，P<0.05)；治療3個月后淚溝畸形程度評分為(2.78±1.41)分，較治療前差異有統(tǒng)計學意義(t=7.889，P<0.05)，相較于治療即刻差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.323，P>0.05)；治療后6個月淚溝畸形程度評分為(3.04±1.36)分，較治療前差異有統(tǒng)計學意義(t=6.923，P<0.05)，相較于治療即刻及治療后3個月的評分差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.30，t=-0.956，P>0.05)，治療效果仍保持良好；治療后12個月淚溝畸形程度評分為(4.11±1.13)分，治療前后評分差異有統(tǒng)計學意義(t=3.906，P<0.05)，此時仍存在一定治療效果。②患者滿意度評分：結束治療即刻，全部患者達到滿意的治療效果，患者滿意度評分為(4.61±0.66)分。治療6個月后，患者滿意度評分分別為(3.87±0.79)分，有21例(91.30%)患者表示滿意治療效果。治療后12個月的滿意程度評分為(3.09±0.29)分，17例(73.91%)患者表示對治療效果滿意。③不良反應報告：有2例患者出現(xiàn)了本次注射相關的不良反應，表現(xiàn)為注射后淤青，持續(xù)6～7 d后淤青消退。后續(xù)的跟蹤隨訪未見其他不良反應(圖5)。

Note:*Compared with pre-operative, P<0.05.圖4 治療前后各階段淚溝畸形程度評分比較Fig.4 Comparison of scores at each stage pre-operative and post-operative

Pre-operative； Adverse reactions of post-operative(bruise)；The bruise completely disappears on the 7th day圖5 注射后不良反應典型圖片及治療前后對比Fig.5 Typical pictures of adverse reactions after injection and comparison of pre-operativeand post-operative

3 討論

在一張臉的美學感知中眼睛占較大比重，而眶周及眼瞼部皮膚屬于全身皮膚中較為薄弱、衰老出現(xiàn)較早的部位，包括膠原蛋白數(shù)量減少、彈性蛋白纖維分解、面部容積減少、精細皮膚出現(xiàn)皺紋、眶肌韌帶松弛、眼眶增寬、眶下緣后退等[7]，以上變化都會在一定程度上導致淚溝畸形。因此，針對性的改善面部老化對治療淚溝畸形具有重要意義。

透明質酸是一種天然聚陰離子黏多糖，是存在于許多人類組織的細胞外基質中的分子[7]，其含量隨著年齡增長而逐漸減少。透明質酸因其獨特的流變學性能和良好的生物相容性被用于皮膚美容領域，從而維持皮膚的容積與彈性，使組織內充盈。本次研究中所采用的透明質酸鈉復合溶液為低分子非交聯(lián)型透明質酸，與傳統(tǒng)填充劑相比，顆粒更小，黏度更小，適合皮內注射及真皮層注射，能夠快速填平凹陷的皺紋，而且注射后即成。透明質酸鈉復合溶液中含有的甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸是形成膠原蛋白原生結構的骨架成分，可促進膠原的蛋白合成[8]。L-肌肽可提升細胞抗氧化能力，降低細胞糖化反應[9]；維生素B2能夠維持細胞的氧化還原代謝[10]，改善淚溝的色素沉著問題。以上成分相結合，有效的幫助改善眶周皮膚質量，達到改善淚溝畸形的目的，并使皮膚長期獲益。

在本研究中，注射前使用鈍針廣泛剝離淚溝區(qū)真皮深層，最大程度擴大組織覆蓋范圍，創(chuàng)造了創(chuàng)傷修復的條件。使用鈍針廣泛剝離可以打破眶周皮下組織的黏連部位，人為在眶下組織局部制造腔隙性損害，使含有炎癥細胞和細胞因子的新鮮血液滲入，改善血運循環(huán)，對營養(yǎng)眶周組織、促進再生、改善色沉，都有積極的作用[11]。創(chuàng)傷性炎癥出現(xiàn)后，在修復的過程中，大量成纖維細胞增殖、分化產(chǎn)生膠原蛋白，內皮細胞、新生血管組織所形成的肉芽組織充滿腔隙，進而通過細胞增生及基質沉積來達到填充目的[12]。根據(jù)Deglesne等[13]的研究，非交聯(lián)透明質酸鈉復合溶液可促進人皮膚成纖維細胞的活力，并增強Ⅰ型膠原蛋白和彈性蛋白基因的表達近10倍。這種協(xié)同作用，促使淚溝區(qū)皮膚達到創(chuàng)傷-修復-填充-刺激再生的效果。鈍性分離聯(lián)合透明質酸鈉復合溶液填充淚溝畸形，克服了傳統(tǒng)填充注射方法無法維持長久療效的弊端，使皮膚獲益時間、獲益程度最大化，更好的進行再生修復。

填充類產(chǎn)品可能會發(fā)生一些不良反應，但根據(jù)研究這些不良反應通?？稍诙唐趦茸孕邢?，無需特殊處理[14]。本研究中僅有2例患者出現(xiàn)了注射后填充部位淤青的不良反應，分別于填充后第6天、第7天消退，恢復正常，后續(xù)的跟蹤隨訪未見其他不良反應?？紤]此不良反應的發(fā)生原因可能與操作過程中穿刺及頓性分離組織時損傷細微血管，致使少量血液外滲相關。在后續(xù)治療中應盡量做到輕柔、細致操作，避免人為因素影響治療結果的可能性。

本研究證明，鈍性分離聯(lián)合非交聯(lián)透明質酸鈉復合溶液治療淚溝畸形效果確切，安全，療效持久，患者接受度較高。但本研究由于樣本量有限、隨訪時間短，對于療效的持久性以及對后期形態(tài)的影響仍需要進一步研究。