李紅敏,董瀚月,陳蔚,譚城,張?zhí)?/p>

黃褐斑好發(fā)于亞洲Fitzpatrick Ⅲ-Ⅳ膚色人群，臨床表型各異[1]。VISIA測試儀可從斑點(diǎn)、紫外線斑、棕色斑、紅色區(qū)等多方面客觀化評估黃褐斑病情。本研究擬比較黃褐斑患者的不同年齡、病程、部位等臨床表型VISIA評分的差異，評估色素、血管及其他指標(biāo)在不同黃褐斑患者間的差異，以期對患者提出更有針對性的預(yù)防建議及治療措施。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2020年7月-2022年1月本院門診就診的79例黃褐斑患者，診斷符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2020年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除標(biāo)準(zhǔn)為合并其他面部色素性疾病者，如炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚、Addison病、Civatte皮膚異色病以及太田痣等。

1.2黃褐斑臨床表型 臨床部位分型參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2010年制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為蝶形型、面上部型、面下部型及泛發(fā)型4組。按年齡劃分為高齡組(>35歲)及低齡組(≤35歲)。按病程分為長病程組(>1年)和短病程組(≤1年)。

1.3VISIA測試 采用VISIA皮膚圖像檢測儀(美國Canfield Scientific公司)對黃褐斑患者的斑點(diǎn)、紫外線斑、棕色斑、紅色區(qū)、皺紋、紋理、毛孔，以及紫質(zhì)等指標(biāo)進(jìn)行客觀化檢測。患者均在相同暗室進(jìn)行VISIA檢查，拍攝患者正側(cè)、左側(cè)、右側(cè)三個(gè)側(cè)面的面部圖像，并利用VISIA測試儀自帶軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料 患者女76例，男3例。年齡22～53(39.33±6.25)歲，高齡(>35歲)患者55例(69.62%)，低齡(≤35歲)患者24例(30.38%)。病程1個(gè)月～20年(4.85±4.18)年。長病程(>1年)患者59例(74.68%)，短病程(≤1年)患者20例(25.32%)。MASI評分1.2～26(9.97±5.82)。黃褐斑蝶形型23例(29.11%)、面上部型24例(30.38%)、面下部型0例、泛發(fā)型32例(40.51%)。

2.2黃褐斑臨床表型與VISIA測試分值

2.2.1部位分型與VISIA測試分值 不同部位分型的黃褐斑患者正面、左側(cè)面及右側(cè)面的斑點(diǎn)分值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以泛發(fā)型分值最高。紫外線色斑、棕色斑以及紅色區(qū)等VISIA分值在不同部位分型患者間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 黃褐斑部位分型與VISIA測試分值Tab.1 Melasma site classification and VISIA scores

2.2.2年齡與VISIA測試分值 高齡患者正面、左側(cè)面及右側(cè)面的斑點(diǎn)分值均高于低齡患者；高齡患者正面、左側(cè)面及右側(cè)面的紫外線色斑分值均高于低齡患者，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。棕色斑、紅色區(qū)VISIA分值在不同年齡組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 黃褐斑患者年齡與VISIA測試分值Tab.2 Age and VISIA scores in patients with melasma

2.2.3病程與VISIA測試分值 長病程患者正面、左側(cè)面及右側(cè)面的斑點(diǎn)分值均高于短病程患者;長病程患者正面紅色區(qū)分值高于短病程患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。紫外線斑、棕色斑VISIA分值在不同病程患者間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 黃褐斑病程與VISIA測試分值Tab.3 Duration of melasma and VISIA scores

2.2.4斑點(diǎn)與棕色斑VISIA分值比較 對全部黃褐斑患者而言，正面、左側(cè)面及右側(cè)面的棕色斑分值分別為54.87±5.44、58.16±6.40及58.55±6.02，斑點(diǎn)分值分別為39.89±6.49、32.74±7.56及33.49±7.78，棕色斑分值均比皮膚表面斑點(diǎn)分值高，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.71、22.82、22.65，P<0.001)。

3 討論

黃褐斑除累及表皮外，還可累及真皮組織，其病理生理復(fù)雜多樣[4-5]。基底膜受損、黑素細(xì)胞增多、日光性彈力纖維變性、肥大細(xì)胞增多，以及新生血管形成等多種因素相互作用，共同促進(jìn)黃褐斑的發(fā)生發(fā)展。VISIA測試儀除肉眼可見的表皮斑點(diǎn)外，還可對較深層次的隱性色斑棕色斑、檢驗(yàn)日常防曬是否到位的紫外線色斑、反映毛細(xì)血管狀況的紅色區(qū)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行客觀化檢測，可對黃褐斑病情進(jìn)行更為全面的評估。

馮燕艷等[6]通過對VISlA檢測指標(biāo)與黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)(MASI)評分進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，VISIA斑點(diǎn)、紅色區(qū)以及棕色斑的特征值和分值均與MASI評分呈統(tǒng)計(jì)學(xué)正相關(guān)，肯定了VASIA測試儀在黃褐斑病情評估的應(yīng)用價(jià)值。筆者在該研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)深入，探索色素和血管等VISIA指標(biāo)在黃褐斑患者間的差異，為更精準(zhǔn)地防治黃褐斑提供客觀依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者、長病程患者及泛發(fā)型黃褐斑皮膚表面斑點(diǎn)分值較高。而反映皮膚更深層次色素的棕色斑，在各臨床表型的患者之間無明顯差別。所有臨床表型的黃褐斑患者，棕色斑分值均比皮膚表面斑點(diǎn)分值高，VISIA測試儀可發(fā)現(xiàn)肉眼不可見的潛在的色素問題。有研究[7]表明，黃褐斑皮損活檢表皮及真皮層黑素細(xì)胞均增多。Q-開關(guān)激光、皮秒激光可作用于黑素細(xì)胞、真皮噬黑素細(xì)胞，以及毛囊中的黑素顆粒，非剝脫點(diǎn)陣激光可促使真皮黑素顆粒經(jīng)表皮消除，而強(qiáng)脈沖光則通過促進(jìn)含黑素顆粒的表皮細(xì)胞代謝而起到治療黃褐斑的作用[8]。在黃褐斑治療過程中，針對色素沉積的皮膚層次，選用合適的治療方法，具有十分重要的意義。

VISIA紫外線色斑是檢驗(yàn)日常防曬是否到位的指標(biāo)。在本研究中，高齡患者(>35歲)紫外線斑高于低齡患者(≤35歲)。紫外光暴露是黃褐斑的重要誘發(fā)或加重因素[9]，其作用機(jī)制可能與紫外光對黑素細(xì)胞及細(xì)胞因子的產(chǎn)生有關(guān)[10]。紫外線輻射可誘導(dǎo)黑素細(xì)胞增殖、遷移和黑色素生成。此外，紫外線輻射會促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1、內(nèi)皮素-1、α-黑素細(xì)胞刺激素(a-MSH)，以及促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)等，這些細(xì)胞因子可促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖和黑色素生成。高齡患者紫外線斑更重，提示紫外線暴露在高齡黃褐斑患者的發(fā)病中起著更為重要的作用。光老化與黃褐斑的發(fā)生有關(guān)，由于防曬不到位，可加劇高齡患者的光老化程度，加重黃褐斑病情。在>35歲的黃褐斑患者中，更應(yīng)該加強(qiáng)防曬，以減少紫外線色斑的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，長病程患者VISIA檢測紅色區(qū)(血管)分值高于短病程患者。黃褐斑依據(jù)血管參與情況分為兩類，即單純色素型和色素合并血管型。合并血管型的黃褐斑患者皮損處血管的數(shù)量、大小和密度較病變周圍皮膚增加，這可能與皮損中血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)、干細(xì)胞因子 (SCF) 和誘導(dǎo)型硝酸氧化物合酶 (iNOs)等影響血管形成的細(xì)胞因子水平升高有關(guān)[11]。此外，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)皮素-1 (ET-1) 可通過黑素細(xì)胞表面的內(nèi)皮素受體 B 激活來刺激色素沉著，加重黃褐斑[11]。單純色素型和色素合并血管型黃褐斑在選擇激光治療時(shí)，應(yīng)選擇不同的波長及參數(shù)，以提高臨床療效。對于病程持續(xù)1年以上的患者，VISIA紅色區(qū)分值較高，患者更易合并血管病變。對此類患者，更應(yīng)關(guān)注毛細(xì)血管情況，以便予以相應(yīng)治療。

妊娠可誘發(fā)或加重黃褐斑。但在本研究中，黃褐斑患者均為到醫(yī)院尋求治療的非妊娠期人群。在今后的研究中，筆者擬聯(lián)合婦幼保健院，對妊娠黃褐斑展開研究，探索妊娠黃褐斑的臨床特點(diǎn)及VISIA測試儀客觀化檢測指標(biāo)，為制定妊娠期黃褐斑的防治措施提供臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

綜上所述，高齡黃褐斑患者VISIA紫外線色斑較重，此類患者尤應(yīng)注意防曬；長病程黃褐斑患者VISIA紅色區(qū)分值較高，針對此類患者應(yīng)特別關(guān)注血管問題，并采取相應(yīng)的治療措施。黃褐斑棕色斑分值均比皮膚表面斑點(diǎn)分值高，VISIA測試儀可發(fā)現(xiàn)肉眼不可見的潛在的色素問題，對黃褐斑治療具有重要意義。