薛凱元，楊素清，吳海源，賈麗丹

銀屑病是臨床中常見的慢性炎癥性皮膚病，約有0.4%的亞洲人罹患此病[1]，而我國銀屑病患病率為0.47%，位于亞洲前列且逐年升高[2]。銀屑病形成、發(fā)展以及預后過程中血清炎性因子發(fā)揮重要作用，其中IL-6、IL-22、TNF-α和IFN-γ等為介導銀屑病的主要炎性因子[3]。王玉璽教授認為銀屑病發(fā)病與“毒”[4]、“瘀”[5]關系十分密切，基于“毒”、“瘀”理論而創(chuàng)中藥湯劑蜈蚣敗毒飲，中藥封包是中醫(yī)特色外治療法之一，可明顯提高藥物吸收利用率，療效持久且安全性良好。蜈蚣敗毒飲聯(lián)合中藥封包療法，內外結合調理機體氣、血、陰、陽及相關臟腑生理功能，銀屑病患者臨床癥狀大幅度改善，療效得到一致肯定。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1臨床資料 選取2021年4月-2022年4月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院皮膚科收治的69例尋常性銀屑病(血瘀證)患者作為研究對象。西醫(yī)診斷標準：符合《中國臨床皮膚病學》[6]中尋常性銀屑病診斷標準，皮疹多呈暗紅色斑塊狀，上覆鱗屑，四周常伴有基底浸潤的炎性紅暈，屬靜止期，無新發(fā)皮疹，舊皮疹消退緩慢。中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)外科學》[7]中尋常性銀屑病血瘀證診斷標準，皮損多為暗紅色的斑塊，皮損肥厚浸潤，病程較長，常伴自覺瘙癢，肌膚甲錯，面色黧黑，重則口唇及指甲顏色青紫，女性患者月經(jīng)量少色暗，或夾血塊，舌質紫暗或見瘀點、瘀斑，脈澀或細緩?；颊吣挲g為18～63歲，病程為3～12年，以簡單數(shù)字隨機表法隨機分為2組，治療組35例，對照組34例。對照組采用全蝎膏封包治療，男18例，女16例，平均年齡(38.79±9.02)歲，平均病程(5.06±2.39)年。治療組采用中藥湯劑蜈蚣敗毒飲聯(lián)合全蝎膏封包治療，男20例，女15例，平均年齡(39.27±8.25)歲，平均病程(5.21±2.06)年。

1.1.2納入標準 ①年齡18～65歲；②符合上述診斷標準者；③患者近期未系統(tǒng)接受糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療；④患者簽署知情同意書且依從性良好。

1.1.3排除標準 ①妊娠期、哺乳期女性；②患有嚴重內科疾患者；③患者除銀屑病外還患有其他皮膚病者；④對本研究中藥湯劑成分過敏者；⑤對本研究中藥封包療法不耐受者。

1.2方法 對照組予全蝎膏封包治療。全蝎膏為院內自制藥膏，其主要成分為全蝎、蜈蚣、冰片?；颊咂p部位均勻涂抹全蝎膏后立即采用保鮮膜密封， 1次/d，每次封包治療2 h，療程4周。治療組予中藥湯劑蜈蚣敗毒飲(方藥組成：蜈蚣3 g、紫草30 g、土茯苓30 g、鬼箭羽30 g、烏梢蛇30 g、甘草10 g)聯(lián)合全蝎膏封包治療。中藥湯劑由本院煎藥室提供，早晚飯后各溫服150 mL并連續(xù)服用4周，全蝎膏封包治療同對照組。

1.3療效評價及安全性分析

1.3.1療效評估 銀屑病皮損療效評價依據(jù)銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)[8]評分標準。中醫(yī)證候評分標準依照表1評分標準進行療效評定。血清炎性因子指標檢測：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，送至檢驗科檢測IL-6、IL-22、TNF-α和IFN-γ水平。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]，以治療前后PASI評分變化為標準進行療效評定，痊愈(>95%)、顯效(60%～95%)、好轉(30%～59%)、無效(<30%)。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

表1 中醫(yī)證候評分標準Tab.1 TCM evidence scoring criteria

1.3.2安全性評價 治療過程中患者是否出現(xiàn)不適反應，治療手段是否安全，定期檢測患者各項生理、生化指標，本實驗湯劑蜈蚣敗毒飲中含蜈蚣、烏梢蛇兩味蟲類中藥，每次復診觀察記錄患者各項指標水平情況和不良反應。

2 結果

2.1臨床療效比較 結果顯示，治療組有效率(65.71%)明顯優(yōu)于對照組(35.29%)，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.639，P<0.05)，見表2。

表2 臨床療效情況比較 例Tab.2 The comparison of clinical effect in the two groups Case

2.2PASI評分比較 治療后兩組PASI評分較治療前均顯著降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.953，P<0.05)，見表3。

表3 PASI評分比較情況Tab.3 Comparison of PASI scores

2.3中醫(yī)證候評分比較 治療第2周、第4周時兩組患者皮損顏色、皮損厚度、瘙癢、舌下絡脈癥狀均較治療前有明顯好轉，且第4周時治療組各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.083、3.285、3.578、3.286，P<0.05)，見表4。

表4 中醫(yī)證候評分比較Tab.4 Comparison of TCM evidence

2.4血清炎性因子水平比較 治療4周后血清炎性因子IL-6、IL-22、TNF-α、IFN-γ水平均較治療前明顯降低，且治療后治療組IL-6、IL-22、TNF-α、IFN-γ水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.276、3.415、4.732、3.760，P<0.05)，見表5。

表5 血清炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of serum inflammatory factor

2.5安全性比較 兩組患者治療過程中各項指標均正常且無不適表現(xiàn)，安全性良好。

3 討論

銀屑病是一種由免疫介導的慢性炎癥性皮膚病。銀屑病發(fā)病過程中促炎性因子及抗炎因子等炎癥細胞因子發(fā)揮“主力軍”的重要作用[10]。正常情況下促炎性因子及抗炎因子相互制衡，維持機體動態(tài)平衡，患者在外傷、情志失調、生活壓力過大、睡眠質量不佳等因素下，損耗正氣以致邪氣偏勝，打破機體動態(tài)平衡，促炎性因子(IL-6、IL-8、IL-22、TNF-α和IFN-γ等)分泌增加且充分表達，促進角質形成細胞增殖并加重皮膚炎癥反應，誘使患者銀屑病發(fā)病并加重皮損病情；同時抗炎因子(IL-1Ra、IL-5和IL-10等)分泌減少且不充分表達，動態(tài)平衡失衡從而加重銀屑病病情。在銀屑病發(fā)病過程中，由單核細胞、巨噬細胞等分泌的炎性因子IL-6可導致調節(jié)性T細胞與輔助性T細胞17平衡失調[11]，并可促進角質形成細胞及浸潤細胞增殖從而加重炎癥反應[12]。由T細胞及NK細胞產(chǎn)生的IL-22可促進角質形成細胞分泌、增生、遷移及免疫應答并抑制其分化[13]，正常皮膚中IL-22不表達而在銀屑病皮損部位高度表達[14]，并且與銀屑病PASI評分呈正相關性[15]。由活化T細胞及抗原呈遞細胞產(chǎn)生的TNF-α單獨存在時不能致使角質形成細胞產(chǎn)生明顯反應，卻可協(xié)同IL-17A[16]、IL-17C[17]等細胞因子分泌及炎癥表達，在銀屑病發(fā)病過程中起到“催化劑”的作用。由活化T細胞及NK細胞分泌的IFN-γ可促進表皮細胞增殖，同時可誘導角質形成細胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α，加重炎癥反應。

本科室對于銀屑病患者常應用蜈蚣敗毒飲+全蝎膏封包治療，臨床中取得不錯療效，本實驗觀察中藥湯劑蜈蚣敗毒飲聯(lián)合中醫(yī)特色外治中藥封包療法，治療4周后患者有效率為65.71%，治療過程中患者無不適感覺且各項指標均正常，安全性良好。銀屑病患者應用蜈蚣敗毒飲聯(lián)合中藥封包療法后，血清炎性因子IL-6、IL-22、TNF-α和IFN-γ均明顯下降，患者皮損炎癥及中醫(yī)各項證候均明顯改善。

國醫(yī)大師禤國維認為血瘀是銀屑病主要致病因素，貫穿發(fā)病過程始終?；颊哌^食辛辣油膩內傷脾胃，七情內傷致使五臟過火，復外感風熱之邪，內外合邪致使白疕從表而發(fā)，長期不愈火熱之邪入血并傷津耗氣，氣失血養(yǎng)，血失氣運，惡性循環(huán)并致瘀血內生。王玉璽教授認為毒邪是銀屑病發(fā)病重要因素，外感六淫、內生五邪均可化生毒邪并耗傷機體，氣、血、陰、陽及五臟六腑功能失調，銀屑病從表而發(fā)[4]。楊素清教授以“毒”、“瘀”理論為基礎，“解毒祛邪、消瘀扶正”為治法發(fā)展蜈蚣敗毒飲。

蜈蚣敗毒飲君藥蜈蚣微毒且性善走竄，以毒攻毒與通瘀活絡并行，載諸藥入病所，毒、瘀之邪得以消散；此外蜈蚣善解銀屑病風毒之邪，研究表明蜈蚣可擴張血管、改善血脂水平并降低血液黏稠度，改善血流動力學[19]；同時蜈蚣中極性成分可調節(jié)T細胞水平以改善免疫功能，降低局部炎癥反應[20]。臣藥紫草性味甘寒且主入肝經(jīng)血分，活血祛瘀的同時散血中熱毒之邪；實驗表明紫草中有效成分紫草素可調控淋巴細胞增殖并抑制IL-23等炎性因子分泌，干擾HaCaT細胞并阻斷信號轉導及轉錄激活蛋白3信號通路，降低IL-17、VEGF水平從而改善皮損炎性癥狀[21-22]。臣藥土茯苓健脾以運化濕毒之邪，其主要成分落新婦苷可調節(jié)細胞免疫，并緩解T淋巴細胞釋放淋巴因子所產(chǎn)生的炎癥反應[23]。臣藥鬼箭羽善入血分且力度較強，破血逐瘀同時解皮膚腫毒；研究[24]表明鬼箭羽可降低膽固醇含量并調節(jié)血脂，降低血液黏稠度并加快血液流動；同時鬼箭羽可減少組胺及5-HT釋放，從而抑制遲發(fā)性超敏及變態(tài)反應[25]。佐藥烏梢蛇善祛經(jīng)絡風邪，佐助君藥蜈蚣共散內外風毒之邪；研究表明烏梢蛇提取物可量效改善毛細血管通透性并提高疼痛閾值[26]；此外烏梢蛇水解液可興奮Th2淋巴細胞，下調TNF-α等炎性因子水平并上調IL-10等抗炎因子水平從而抑制炎癥反應，使炎性癥狀得以緩解[27-28]。使藥甘草和中之性助其調和諸藥，同時可解百毒以緩諸急；研究[29]表明甘草總皂苷可平抑LPS、PLA2、COX-2從而下調PEG2水平；同時甘草黃酮可抑制一氧化氮合酶并抑制IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子生成，遂而減輕炎癥反應[30]。

全蝎膏主要成分為全蝎、蜈蚣，具有清熱解毒、活血祛瘀通絡之功，性善走竄的全蝎與蜈蚣相配伍增強解毒通絡、活血祛瘀的功效，研究表明全蝎、蜈蚣可調節(jié)T細胞免疫功能，上調IL-2、IL-4和IL-10等抗炎因子水平，促進炎癥修復并改善免疫炎癥損傷[31]。中藥封包療法是中醫(yī)特色外治療法之一，將中藥涂抹至皮損部位后密封從而形成局部封閉環(huán)境，減少皮膚水分蒸發(fā)并使皮損部位皮膚升溫，從而提高角質層水合程度并改善皮損部位血液流動，加速藥物吸收速度并提高藥物吸收率，可達100倍之高。封包療法可減輕表皮炎癥反應并修復皮損部位滲透屏障功能，利于皮膚病治療及恢復[32-33]。

本實驗不足之處在于未檢測患者血清抗炎因子指標水平及該法治療銀屑病的復發(fā)情況，后續(xù)將進行隨訪并觀察患者抗炎因子水平的變化情況。綜上所述，蜈蚣敗毒飲聯(lián)合中藥封包療法可改善尋常性銀屑病(血瘀證)患者皮損情況及相關癥狀，降低IL-6、IL-22、TNF-α和IFN-γ等血清炎性因子水平，安全性高且療效突出，適合臨床推廣及運用。