冉德琳，劉永霞，楊寶琦

1 臨床資料

患者男，90歲，胸腹部紅斑水皰3個(gè)月。患者發(fā)病前因冠心病植入心臟起搏器，自述植入后20 d首先于安裝部位心前區(qū)皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰，無(wú)明顯瘙癢，后心前區(qū)水皰干涸結(jié)痂脫落，紅斑逐漸消退，但有新發(fā)皮損波及前胸、腹部，遂來(lái)診?；颊呒韧泄谛牟〔∈?.5年，無(wú)高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，個(gè)人史、家族史無(wú)異常。體檢：系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。皮膚科情況：見(jiàn)胸腹部散在紅斑，表面干涸、結(jié)痂，心前區(qū)皮膚見(jiàn)淡紅色色素沉著(圖1)，皮損面積占體表面積約3%，口腔黏膜、毛發(fā)及指甲(趾甲)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、免疫球蛋白均無(wú)異常；②總膽固醇5.89 mmol/L↑(3.4～5.17 mmol/L)，低密度脂蛋白3.42 mmol/L↑(0～3.1 mmol/L)；③抗BP180抗體>200 U/mL↑，抗BP230抗體39.45 U/mL↑。皮損組織病理示：表皮下水皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。DIF示：表皮基底膜C3陽(yáng)性線狀沉積(圖3a)，IgG、IgM、IgA陰性。IIF示：抗表皮基底膜循環(huán)抗體IgG 1∶40陽(yáng)性。人皮膚鹽裂IIF示：循環(huán)抗體IgG表皮側(cè)陽(yáng)性沉積(圖3b)。臨床表現(xiàn)結(jié)合病理診斷：大皰性類(lèi)天皰瘡，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(植入起搏器狀態(tài))。治療：口服醋酸潑尼松30 mg/d，配合碳酸鈣D3補(bǔ)鈣以及護(hù)胃藥物，治療效果可。

圖1 胸腹部散在紅斑、結(jié)痂、心前區(qū)淡紅色色素沉著；圖2 皮損組織病理示：表皮下水皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) (HE×100)Fig.1 Scattered erythema and scab on chest and abdomen，light red hyperpigmentation on precordium；Fig.2 Histopathology showed subepidermal blister，eosinophils and lymphocytes infiltrated the superficial dermis (HE×100)

圖3a DIF示：表皮基底膜C3陽(yáng)性線狀沉積 (×100)；圖3b 人皮膚鹽裂檢測(cè)示：循環(huán)抗體IgG表皮側(cè)陽(yáng)性沉積 (×100)Fig.3a DIF showed positive linear deposition for C3 in the epidermal basement membrane (×100)；Fig.3b Cskin salt crack test showed positive deposition of circulating antibody IgG on epidermal side (×100)

2 討論

大皰性類(lèi)天皰瘡(bullous pemphigoid，BP)是一種自身免疫性疾病，主要是機(jī)體產(chǎn)生了針對(duì)自身抗原BP180、BP230的抗體，導(dǎo)致表皮下水皰形成[1]。有一部分大皰性類(lèi)天皰瘡患者發(fā)病與特定的“觸發(fā)因素”有關(guān)，如藥物、外科手術(shù)、紫外線照射、放射治療等，發(fā)病前有明確誘發(fā)因素的不足15%[2]。國(guó)外學(xué)者M(jìn)ai等[3]綜合分析147例由物理因素誘發(fā)的大皰性類(lèi)天皰瘡，其中外科手術(shù)(37%)，放射治療(25.4%)，紫外線(25.1%)，熱或化學(xué)燒傷(9.5%)，其他因素(抓撓、機(jī)械創(chuàng)傷、蟲(chóng)咬、染料注射)也偶有報(bào)道。Mai等進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)由物理因素誘發(fā)的大皰性類(lèi)天皰瘡患者平均年齡較低，且女性發(fā)病率高于男性，皮損以局限于損傷部位為主，也可發(fā)生于全身。大多數(shù)病例是在誘發(fā)因素出現(xiàn)后幾天至1年內(nèi)發(fā)病，多數(shù)以6個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)病。其中外科手術(shù)引發(fā)的大皰性類(lèi)天皰瘡，常在手術(shù)切口，截肢殘端、皮膚移植處、造口處等[2]。

檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，手術(shù)或外傷誘發(fā)自身免疫性大皰病的報(bào)道僅有1篇，可能與問(wèn)診時(shí)忽略詢(xún)問(wèn)此方面信息有關(guān)。鄒雅茹等學(xué)者[4]于2017年共報(bào)告3例患者，分別為高溫油燙傷引起大皰性類(lèi)天皰瘡1例，硫酸銅電池爆炸燒傷引起天皰瘡1例以及甲狀腺腫瘤手術(shù)切除引起天皰瘡1例，3例患者皰病發(fā)生時(shí)間在誘發(fā)因素出現(xiàn)后3 d～5周。分析本例患者，發(fā)病前20 d植入心臟起搏器(心臟起搏器的植入流程如下：一般選擇穿刺左側(cè)鎖骨靜脈，將電極導(dǎo)線一端通過(guò)鎖骨靜脈送到心腔，固定于心肌中，電極導(dǎo)線另一端連接電池固定在心前區(qū)皮膚下，需要在心前區(qū)皮膚表面做一個(gè)3～4 cm左右的切口，植入完畢后將皮膚表面切口縫合)，最先于植入心臟起搏器的心前區(qū)皮膚區(qū)域出現(xiàn)紅斑、水皰，后皮損擴(kuò)散至其他部位，因此筆者認(rèn)為此患者的誘發(fā)因素為植入起搏器的皮膚切口。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外僅有1篇報(bào)道，國(guó)外學(xué)者Colmenero等[5]報(bào)告1例植入心臟起搏器后誘發(fā)的大皰性類(lèi)天皰瘡，皮損首發(fā)于皮膚切口處，且于植入后數(shù)天出現(xiàn)，后皮損逐漸波及其他部位，與本例患者高度相似。外科手術(shù)或外傷誘發(fā)大皰性類(lèi)天皰瘡的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為創(chuàng)傷引起的組織破壞導(dǎo)致基底膜帶抗原暴露，抗原表達(dá)增加，炎癥反應(yīng)開(kāi)啟，有低滴度的循環(huán)抗體的產(chǎn)生，受損組織可能釋放多種促炎因子，引起炎癥細(xì)胞和循環(huán)抗體的招募，激活粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致水皰形成[6]。

本例患者高齡，發(fā)病前20 d植入心臟起搏器，皮損首發(fā)部位為起搏器植入部位的皮膚表面，臨床表現(xiàn)聯(lián)合病理診斷為大皰性類(lèi)天皰瘡。手術(shù)切口作為誘發(fā)因素引起大皰性類(lèi)天皰瘡臨床較少見(jiàn)，發(fā)病初期容易被誤診，因此對(duì)于手術(shù)切口或外傷部位出現(xiàn)紅斑、水皰等皮損，應(yīng)盡早排除皰病可能，以免延誤治療。