●濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

臨床實(shí)例王大爺是位有著10 多年“糖齡”的老糖友，這些年無(wú)論是飲食還是用藥他都不太注意，血糖控制得一直不太好，但因?yàn)闆](méi)啥癥狀，一年到頭很少去醫(yī)院檢查。最近，王大爺除了感覺(jué)口干、乏力之外，還發(fā)現(xiàn)尿中泡沫特別多，而且視力也有些下降，這才引起王大爺?shù)闹匾?。王大爺去醫(yī)院先看了內(nèi)分泌科，又在內(nèi)分泌醫(yī)生的建議下，看了腎內(nèi)科和眼科，最終確診是“糖尿病腎?。?期）”及“糖尿病視網(wǎng)膜病變（3期）”。

“糖尿病腎病”是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，大約20%～40%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)“糖尿病腎病”。我們說(shuō)，糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥。提起“尿毒癥”，估計(jì)很多人都會(huì)聞之色變，但您是否知道，在接受透析治療的尿毒癥患者當(dāng)中，至少有2/5 是由糖尿病引起的，“糖尿病腎病”現(xiàn)已逐漸取代“慢性腎小球腎炎”，成為導(dǎo)致腎功能衰竭（即“尿毒癥”）的首要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。接下來(lái)，我們就來(lái)談?wù)勱P(guān)于“糖尿病腎病”的那些事。

1.糖尿病病人出現(xiàn)腎臟損害一定是“糖尿病腎病”嗎？

答案是不一定。這是因?yàn)閷?dǎo)致腎臟損害的原因很多，如免疫因素、高血糖、高血壓、高尿酸、藥物毒性作用等。所謂“糖尿病腎病”，特指因長(zhǎng)期高血糖所致的慢性腎臟損害，而其他原因引起的腎臟損害，如慢性腎小球腎炎、高血壓、高尿酸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性腎損害等統(tǒng)稱(chēng)為“非糖尿病腎病”。因此，糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害并不一定是“糖尿病腎病”，也有可能是“非糖尿病腎病”，還有可能兩者并存，故應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別。

一般說(shuō)來(lái)，“糖尿病腎病”患者應(yīng)至少要有5年以上的糖尿病病史，往往同時(shí)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），另外還要排除“非糖尿病腎病”以及應(yīng)激因素，如因劇烈運(yùn)動(dòng)、高燒、泌尿系感染、心衰、高蛋白飲食等所致的一過(guò)性尿蛋白增高。

2.哪些擬診“糖尿病腎病”的患者需要排除“非糖尿病腎病”？

如前所述，發(fā)生在糖尿病病人身上的腎損害原因有很多，其中有許多是糖尿病以外的其他原因，我們將其籠統(tǒng)稱(chēng)為“非糖尿病腎病”。

凡是具備以下任何一條，均應(yīng)懷疑是否為“非糖尿病腎病”，如有條件，建議盡早做腎穿病理檢查進(jìn)行甄別，以明確診斷。①糖尿病病史不足5年；②先有腎臟損害后有糖尿病，或是糖尿病與腎損害同時(shí)出現(xiàn)；③伴有明顯血尿；④雖有“腎臟損害”，但不合并“糖尿病視網(wǎng)膜病變”；⑤發(fā)病之初即表現(xiàn)為大量蛋白尿，24 小時(shí)尿蛋白定量≥3.5克。（注：糖尿病腎病往往經(jīng)歷一個(gè)由微量蛋白尿到大量蛋白尿的臨床過(guò)程）

3.僅憑一次尿微量白蛋白升高就能診斷“糖尿病腎病”嗎？

“糖尿病腎病”患者往往最早表現(xiàn)為尿微量白蛋白增高，因此，臨床主要通過(guò)檢測(cè)“尿微量白蛋白”來(lái)早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病。

正常人尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30毫克/克（或24 小時(shí)尿蛋白定量＜30 毫克）。鑒于正常人在發(fā)熱、感染、心衰、泌尿系感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)下也可以出現(xiàn)一過(guò)性的尿蛋白升高，因此，不能僅憑1次尿微量白蛋白超標(biāo)就診斷為“糖尿病腎病”，而必須在隨后的3～6月內(nèi)再次復(fù)查，其間至少有2次UACR≥30毫克/克（或24小時(shí)尿蛋白定量≥30毫克），同時(shí)還要排除應(yīng)激因素的干擾及“非糖尿病腎病”，最后方可診斷為“糖尿病腎病”。其中，UACR 在30～300 毫克/克（或24 小時(shí)尿蛋白定量在30～300毫克），稱(chēng)之為“早期糖尿病腎病”。這是關(guān)鍵的時(shí)期，在這個(gè)階段及時(shí)干預(yù)，患者的病情有望得到逆轉(zhuǎn)。

另外，患者在做UACR檢查時(shí)，可以留取隨機(jī)尿做標(biāo)本，但以清晨首次尿?yàn)樽罴?。因?yàn)槲⒘堪椎鞍自谝归g尿中變動(dòng)較小，在白天的尿中變動(dòng)較大，例如，過(guò)量運(yùn)動(dòng)可以增加尿蛋白排泄。

4.“糖尿病腎病”如何分期？

糖尿病腎病由輕到重，主要經(jīng)過(guò)以下5個(gè)階段：

Ⅰ期：即“腎小球高濾過(guò)期”。此期腎臟病變很輕微，尿微量白蛋白測(cè)定呈陰性，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增高。（注：正常人腎小球?yàn)V過(guò)率為80～120 毫升/分鐘）

Ⅱ期：即“無(wú)臨床癥狀腎損害期”。此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，尿白蛋白排泄率（UAER）增高（＞20 微克/分鐘或＞30 毫克/24 小時(shí)），休息后可恢復(fù)正常。

Ⅲ期：即“早期糖尿病腎病期”。主要表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率持續(xù)增高，尿白蛋白排泄率為20～200微克/分鐘或尿微量白蛋白30～300 毫克/24 小時(shí)。但尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白仍為陰性。

Ⅳ期：即“臨床糖尿病腎病期”。這一期的主要特點(diǎn)是大量蛋白尿，尿蛋白排泄率＞0.5克/日，尿常規(guī)蛋白呈陽(yáng)性。此外，患者出現(xiàn)高血壓、浮腫及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降等。

Ⅴ期：終末期或腎功能衰竭期。血肌酐和尿素氮顯著增高，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15 毫升/分鐘，患者常常伴有明顯少尿、貧血、惡心、嘔吐等臨床癥狀。

5.怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)“糖尿病腎病”？

“糖尿病腎病”在早期階段往往沒(méi)有尿液泡沫增多、眼瞼或下肢浮腫等臨床癥狀，普通尿常規(guī)檢查也都是正常的，而只是表現(xiàn)為尿微量白蛋白增高，因此，我們很難通過(guò)癥狀，而只能通過(guò)檢測(cè)尿微量白蛋白來(lái)早期發(fā)現(xiàn)和診斷“糖尿病腎病”。中國(guó)糖尿病防治指南建議：2 型糖尿病在確診伊始即應(yīng)檢查尿微量白蛋白，以后每半年復(fù)查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷“糖尿病腎病”。

6.防治“糖尿病腎病”，單純把血糖控制好就行嗎？

導(dǎo)致糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素眾多，包括高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等，因此，防治糖尿病腎病，僅僅控制好血糖還不夠，還要嚴(yán)格控制血壓、血脂及體重。

在降糖藥物的選擇上，盡量選擇兼有降低尿蛋白及腎臟保護(hù)作用的降糖藥物，如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑等。

普通糖尿病病人血壓的控制目標(biāo)是≤130/80毫米汞柱，如果其24 小時(shí)尿蛋白＞1 克，血壓要求降得更低（≤125/75 毫米汞柱）。普通糖尿病病人的血脂控制目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 毫摩/升，若患者同時(shí)合并心血管疾病，則應(yīng)將LDL-C 控制在1.8 毫摩/升以下。

此外，患者還要低蛋白飲食，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血癥及痛風(fēng)的患者要降低血尿酸，要預(yù)防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類(lèi)消炎藥等）、戒煙忌酒，等等。

綜上所述，“糖尿病腎病”是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的疾病，早期僅僅表現(xiàn)為尿蛋白輕度升高，如能在此階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，病情大多可以逆轉(zhuǎn)；而一旦錯(cuò)過(guò)這個(gè)關(guān)鍵的“窗口期”，等到患者已出現(xiàn)乏力、浮腫、貧血、尿少等臨床癥狀時(shí)，病情已不是早期，此時(shí)往往回天乏術(shù)，患者最終難逃“尿毒癥”的結(jié)局。因此，作為糖尿病患者，一定要重視早篩查、早診斷、早干預(yù)。