王曉宇，周 祥，何 靜，侯 銘，張慶慶，姜 鴻，劉廣義

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是終末期腎臟病病人維持性血液透析(MHD)最重要的血管通路。AVF是通過(guò)手術(shù)的方式將自身的靜脈和動(dòng)脈進(jìn)行吻合，使動(dòng)脈血液流至淺表的靜脈，從而形成透析血管通路，因其具有較高的通暢率、較長(zhǎng)的使用時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)而被多個(gè)國(guó)家指南推薦為MHD病人首選血管通路[1]。AVF的質(zhì)量直接影響到終末期腎臟病病人的透析和生存質(zhì)量，及早監(jiān)測(cè)和診斷AVF的并發(fā)癥是延長(zhǎng)透析病人AVF使用壽命的關(guān)鍵。AVF在使用過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)血栓[2]、栓塞[3]、狹窄[4]、感染和瘤樣擴(kuò)張[5]等并發(fā)癥，近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究多集中于AVF形成血栓和栓塞的危險(xiǎn)因素方面，而對(duì)AVF發(fā)生狹窄影響因素的研究較少。彩色多普勒超聲作為一種快速、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的影像學(xué)檢查方法，對(duì)AVF并發(fā)癥的診斷具有重要價(jià)值[6]。本研究基于中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)發(fā)布的《血管超聲檢查指南》中近端靜脈流出道狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用彩色多普勒超聲篩查我院AVF狹窄的發(fā)生情況，分析AVF狹窄的影響因素，為預(yù)防AVF狹窄發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月—2021年10月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心的123例門診MHD病人為研究對(duì)象，年齡(57.3±12.86)歲，透析齡(4.94±4.27)年，AVF使用時(shí)間(4.07±3.79)年，一般資料詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以AVF為透析通路，規(guī)律透析≥3個(gè)月；②年齡>18歲；③自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意或無(wú)法完成研究需要的數(shù)據(jù)采集；②臨床資料不完整。

表1 AVF透析病人一般資料(n=123)

1.2 研究方法 使用PHILIPS Affinity 50彩色多普勒超聲診斷儀及8L-RS線陣探頭，設(shè)置頻率8～12 MHz。病人取坐位，將前臂置于檢查桌上，充分暴露受檢部位。應(yīng)用二維超聲找到吻合口，自吻合口向上掃查引流靜脈及供血?jiǎng)用}的走形，觀察管壁情況及管腔內(nèi)外有無(wú)異?；芈暎瑴y(cè)量管腔內(nèi)徑；使用彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查吻合口、引流靜脈、供血?jiǎng)用}及病變處的血流充盈情況和血流方向，頻譜多普勒測(cè)量血流流速。若病人出現(xiàn)手腫脹的表現(xiàn)，則增加掃查引流靜脈主干周圍向下走形的分支靜脈，并探查頸內(nèi)外靜脈有無(wú)出現(xiàn)反流情況。根據(jù)我國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020版)，AVF功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈流量<600 mL/min，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo) AVF近端靜脈流出道狹窄：基于中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)發(fā)布的《血管超聲檢查指南》近端靜脈流出道狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)將入選對(duì)象進(jìn)行分組。未發(fā)生狹窄的病人設(shè)為無(wú)狹窄組，發(fā)生狹窄的病人設(shè)為狹窄組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：可疑狹窄處流速與相鄰靜脈段內(nèi)流速的比值≥2.5，狹窄≥50%，且狹窄點(diǎn)位于瘺靜脈距離內(nèi)瘺5 cm內(nèi)。管徑狹窄率=(B-A)/B×100%，A為最狹窄部位的內(nèi)徑，B為同一部位的血管內(nèi)徑。專職人員測(cè)量每例病人時(shí)，取3次數(shù)值的平均數(shù)。

1.3.2 次要指標(biāo) 肱動(dòng)脈流量、透析前血尿素氮(BUN)、透析后BUN、血紅蛋白(Hb)、白蛋白、血鉀(K)、血鈣(Ca)、血磷(P)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血壓、透析流量、脫水量等。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的發(fā)生率 我院MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的發(fā)生率為25.20%。國(guó)內(nèi)研究顯示，AVF狹窄的發(fā)生率在12.90%～29.16%[4,7]。由此可以看出，我國(guó)透析病人AVF使用過(guò)程中狹窄等并發(fā)癥臨床問(wèn)題值得我們重視。

2.2 MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， AVF使用時(shí)間、肱動(dòng)脈流量是MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的影響因素(P<0.05)，詳見表2。

2.3 MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的多因素分析 以MHD病人AVF近端靜脈流出道是否發(fā)生狹窄為因變量(未狹窄=0,狹窄=1)，以AVF使用時(shí)間、肱動(dòng)脈流量(≥600 mL/min=0,<600 mL/min=1)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，建立Logistic回歸模型，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為6.524，P=0.480。結(jié)果顯示，肱動(dòng)脈流量是MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的影響因素[OR=7.692,95%CI(2.884,20.512),P<0.001]。見表3。

表3 MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的發(fā)生率 AVF是終末期腎臟病MHD病人的“生命線”。目前，國(guó)內(nèi)研究多集中在MHD病人血管通路的現(xiàn)狀調(diào)查與分析方面，而針對(duì)AVF狹窄的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，我院MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄發(fā)生率為25.20%。國(guó)內(nèi)研究顯示，AVF狹窄的發(fā)生率在12.90%～29.16%[4,7]。本研究MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄發(fā)生率較高，考慮原因：①根據(jù)我國(guó)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020年版)》(SOP)管理要求，我院AVF占所有血管通路的比例>80%。多項(xiàng)研究顯示，2015年—2021年我國(guó)各地MHD病人的AVF構(gòu)成比為49.80%～89.66%[8-11]。②我院年齡≥60歲AVF病人占比較高(41.46%)。有研究顯示，年齡≥60歲AVF病人占比在33.80%～35.80%[4-5]。③我院透析齡≥5年的AVF病人占比較高(42.27%)。有研究顯示，透析齡≥5年的AVF病人占比在27.15%～27.65%[12-13]。有研究表明，AVF病人的1年生存率為80.5%，3年生存率為65.1%，5年生存率僅為50.5%[14]。盡管AVF病人并發(fā)癥發(fā)生率高，再介入率高，但對(duì)于大多數(shù)80歲以上的老年病人，AVF仍可作為最優(yōu)選擇[15]。因此，在如何延長(zhǎng)AVF使用壽命的問(wèn)題上還需進(jìn)行大量研究，如何在病人不同階段對(duì)AVF狹窄進(jìn)行科學(xué)化、專業(yè)化的評(píng)估和干預(yù)，需進(jìn)一步研究分析。

3.2 分析MHD病人AVF發(fā)生狹窄的影響因素 MHD病人使用AVF過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。AVF并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)減少病人AVF的使用壽命[5]，而透析病人的壽命和AVF的使用壽命呈正相關(guān)[4]。因此，如何減少AVF使用過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，成為延長(zhǎng)透析病人壽命等的關(guān)鍵問(wèn)題。狹窄是AVF病人主要并發(fā)癥之一，本研究顯示，肱動(dòng)脈流量是MHD病人AVF近端靜脈流出道狹窄的影響因素[OR=7.692,95%CI(2.884,20.512),P<0.001]。韓國(guó)一項(xiàng)研究表明，MHD病人如果出現(xiàn)身體檢查異常，肱動(dòng)脈流量<612.9 mL/min，則提示AVF發(fā)生狹窄[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，肱動(dòng)脈直徑≤4.1 mm是影響AVF初次通暢和累積通暢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。也有研究表明，病人橈動(dòng)脈直徑<2.0 mm且最小靜脈流出直徑<3.0 mm時(shí)，可以較好預(yù)測(cè)AVF狹窄和使用壽命[18]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人頭靜脈內(nèi)徑≤2 mm時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)施靜脈可擴(kuò)張性手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[19]。

此外，病人AVF狹窄還與血管解剖、手術(shù)技術(shù)、性別、高齡和糖尿病等有關(guān)[20-22]。有研究發(fā)現(xiàn)，AVF的三維幾何結(jié)構(gòu)與AVF的失功具有相關(guān)性[23]。在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行相位對(duì)比磁共振成像，以獲得AVF管腔幾何形狀以及超聲流量測(cè)量值，結(jié)果顯示，動(dòng)脈不平坦度越高，分叉角度會(huì)越大。可能是因?yàn)锳VF的幾何形狀對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有很大的影響[24-25]，所以吻合角度較小的AVF發(fā)生狹窄的可能性較小[26]。此類并發(fā)癥的發(fā)生歸因于血流動(dòng)力學(xué)的擾動(dòng)，包括病理生理壁切應(yīng)力(WSS)、血流回流區(qū)、平滑肌細(xì)胞(SMC)遷移等。除手術(shù)技術(shù)外，大多數(shù)變量不受臨床醫(yī)生的影響[27-28]。有研究表明，一些臨床因素也可能決定了AVF的使用時(shí)間，如血清鎂濃度水平和抗血小板治療等[29]。此外，似乎還有其他無(wú)法解釋的差異原因，例如為什么一些病人比其他病人更容易復(fù)發(fā)狹窄或血栓形成[30]。年齡≥65歲、第2次創(chuàng)建AVF、動(dòng)脈斑塊、女性等因素可能均是導(dǎo)致AVF早期失敗的高危因素[31]。目前，很少有建議如何預(yù)防AVF狹窄的臨床研究。

在臨床中需要全面了解MHD病人AVF的使用情況，有助于梳理AVF監(jiān)測(cè)與維護(hù)的重點(diǎn)內(nèi)容，也有助于提高AVF管理的意識(shí)。后期還需關(guān)注AVF三維幾何結(jié)構(gòu)、動(dòng)脈平坦度和分叉角度等方面，并對(duì)我國(guó)AVF狹窄的發(fā)生做進(jìn)一步分析和佐證。