王淑霞，劉曉輝，宋曉靜

人體大腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最高級部分，可進行語言、記憶、思維、智能、情感、行為等高級神經(jīng)-精神活動，因而腦血管疾病對人體的整體機能造成了巨大影響。腦卒中是腦血管疾病最常見的類型，當(dāng)腦部血管受到堵塞或破裂時易引起腦組織受損，而偏癱則是腦組織受損常見的一種表現(xiàn)形式[1-3]。因偏癱帶來的平衡功能失調(diào)、步行能力下降和肌張力低下等表現(xiàn)，影響病人的日后生活和工作質(zhì)量。臨床中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式多是利用平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、橋式運動、日常生活訓(xùn)練等基礎(chǔ)方式改善病人的臨床表現(xiàn)，緩解偏癱帶來的下肢功能弱化，對提高偏癱病人的下肢功能具有一定作用[4]。隨著康復(fù)技術(shù)的提升，減重平板步行訓(xùn)練(body weight support treadmill training,BWSTT)概念被提出。該訓(xùn)練方式主要是將跑步機和懸吊裝置進行結(jié)合，實現(xiàn)病人下肢減重的目的，再對病人減重后的下肢進行強化訓(xùn)練[5-6]，這也是與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的不同之處。目前BWSTT在下肢功能障礙病人中的應(yīng)用優(yōu)勢已被多數(shù)研究證實[7]，但針對常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與BWSTT在腦卒中偏癱病人中應(yīng)用效果的對比研究較少。因此，我院特針對BWSTT應(yīng)用于腦卒中偏癱病人中的效果展開研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年2月在我院接受治療的97例腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查后確診為腦卒中[8]；患側(cè)肢體Brunnstrom 分期≥Ⅲ期，病人可在部分幫助下步行；首次腦卒中發(fā)作；病人或家屬均在了解知情同意書內(nèi)容后簽署；研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有下肢手術(shù)史或下肢嚴(yán)重外傷史；合并有顱腦外傷者；因其他嚴(yán)重疾病發(fā)生或個人原因中途退出研究者；因臟器功能不全限制活動者。將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的97例病人按照隨機數(shù)字表法分為對照組48例與觀察組49例。對照組男32例，女16例；年齡48～67(58.63±5.53)歲；病程16～26(22.43±3.08)d；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱22例；缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中19例。觀察組男28例，女21例；年齡47～66(58.81±5.39)歲；病程16～28(22.78±3.25)d；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱26例；缺血性腦卒中33例，出血性腦卒中16例。兩組病人性別、年齡、病程、病變肢體和疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 除臨床基礎(chǔ)治療外，對照組病人實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組病人增加BWSTT訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①單橋運動和雙橋運動。病人取仰臥位，患側(cè)屈曲，健側(cè)伸直，保持伸髖抬臀；雙橋運動則雙腿屈曲，保持伸髖抬臀。②站立平衡訓(xùn)練。病人自然站立，雙腳與肩同寬，抬起患側(cè)肢體，健側(cè)肢體承受重力，回到中立位；然后患側(cè)承受重力，抬起健側(cè)肢體，保持中立位。③坐站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。病人將患側(cè)腳跟轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)重力線后方，身體前傾，雙手緊握，手臂向下伸直，然后突然上舉，利用慣性完成站立動作。④肌力訓(xùn)練。指導(dǎo)病人靠墻站，康復(fù)師雙手支撐病人膝關(guān)節(jié)，幫助病人盡可能伸直雙腿，然后向上用力蹬1次，堅持5 s后再次用力蹬，每次20次。⑤給予翻身訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動訓(xùn)練等基礎(chǔ)訓(xùn)練措施。每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練2個月。

BWSTT訓(xùn)練：使用KDF-JZB-1電動減重步態(tài)訓(xùn)練器，依據(jù)病人個人情況進行減重，減重量以病人患側(cè)肢體可單獨支撐為標(biāo)準(zhǔn)，最高不可超過40%，逐漸降低減重量，直至不減重。減重后在平板上進行步行訓(xùn)練，訓(xùn)練速度由病人最佳速度逐漸遞增，最開始速度為0.27 m/s，訓(xùn)練時間設(shè)定為4～10 min，可根據(jù)病人承受情況分次完成。訓(xùn)練時需有1名治療師糾正病人的步態(tài)異常，同時控制病人膝關(guān)節(jié)和骨盆的移動，每次30 min，每日1次，共訓(xùn)練2個月。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷方法 ①步行能力：分別于干預(yù)前后使用Gait Watch步態(tài)分析系統(tǒng)對兩組病人步頻、步長、步速進行采集。將傳感器置于病人踝部、膝部和髖部，指導(dǎo)病人完成12 m距離行走，所有數(shù)據(jù)自動上傳至電腦形成三維動態(tài)圖。并采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)計算兩組病人獨立步行百分比。該量表分為0～5級，3～5級表示病人有獨立行走能力，獨立步行百分比=3～5級病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。②平衡功能：使用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)和Rivermead運動指數(shù)(Rivermead Mobility Index,RMI)評價兩組病人干預(yù)前后平衡功能。BBS總分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越強；41～56分提示病人步行能力較好。RMI分為上下樓梯、翻身、獨立步行等15項評分內(nèi)容，病人無法完成計0分，可以完成計1分，總分15分。③下肢肌力：使用DELSYS Trigno表面肌電分析儀(美國)檢測兩組病人干預(yù)前后脛前肌均方根(root mean square,RMS)值和腓腸肌RMS值。用75%乙醇擦拭病人需測試部位皮膚，將電極片正負極沿肌纖維平行方向貼在病人脛前肌和腓腸肌肌腹處，指導(dǎo)病人做跖屈和背伸動作，由測試儀主動采集數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后步行能力比較

表2 兩組病人干預(yù)前后平衡能力比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后下肢肌力比較 單位：μV

3 討論

3.1 腦卒中偏癱病人下肢運動障礙現(xiàn)狀分析 下肢運動障礙是腦卒中病人康復(fù)期面臨的主要問題。腦卒中偏癱病人神經(jīng)功能遭受損害后，本體感覺、前庭感覺等感覺系統(tǒng)異常，下肢肌力減弱，出現(xiàn)各種步態(tài)異常和錯誤行走姿勢，影響病人的正常行走能力[9-12]。腦卒中后偏癱病人步行能力的恢復(fù)需要平衡、肌力、步態(tài)和負重等多項訓(xùn)練。BWSTT是在腦部功能重組的基礎(chǔ)上開展的康復(fù)訓(xùn)練措施。此訓(xùn)練措施可以結(jié)合病人的病情進展調(diào)整病人肢體的負重、速度和平衡，從而幫助病人恢復(fù)正常步行需具備的各項能力[13-15]。雖有研究證實BWSTT對改善病人步行能力有積極作用[16]，但目前臨床上對于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和單獨BWSTT對病人下肢肌力和平衡能力的具體機制作用研究較少。因此，本研究從平衡功能、下肢肌力和步行能力方面探討B(tài)WSTT的效果。

3.2 BWSTT對腦卒中偏癱病人下肢肌力的影響 一側(cè)大腦半球的損傷造成對側(cè)肢體肌力下降是腦卒中偏癱病人的另一大特征[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人脛前肌RMS值、腓腸肌RMS值均較干預(yù)前升高，且升高幅度高于對照組(P<0.05)。RMS值可反映肢體肌力的改善效果，本研究說明BWSTT對增強病人下肢肌力作用顯著。BWSTT是利用懸吊裝置來減輕病人下肢負荷，再搭配電動平板帶動病人下肢進行運動。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練不同的是，BWSTT強調(diào)對病人下肢減重，這就避免了部分支撐力不足病人在進行康復(fù)訓(xùn)練時出現(xiàn)下肢痙攣、踝部背伸動作受到阻礙、加重足下垂等現(xiàn)象，與尹海潮等[18]研究結(jié)果一致。不僅如此，腦卒中偏癱病人在BWSTT的支持下被限制了步行時間，當(dāng)病人處于低速步行時，下肢支撐時間被延長，此時病人的下肢肌肉受到牽拉，使病人脛前肌和腓腸肌的力量得到增強，進而提高了下肢肌力水平。

3.3 BWSTT對腦卒中偏癱病人平衡能力的影響 機體的平衡是多感覺器官配合的結(jié)果，而人體可通過調(diào)節(jié)重心保持身體處于平穩(wěn)狀態(tài)的能力就是平衡能力。腦卒中病人受中樞神經(jīng)損傷的影響，高位神經(jīng)中樞缺乏對低位神經(jīng)中樞的控制，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)本體感覺降低，造成病人過度依賴視覺信息或單一感覺信息的輸入，影響病人感覺信息整合[19]，導(dǎo)致病人對外來物質(zhì)出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，無法控制身體穩(wěn)定性，使平衡功能受損。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人BBS評分和RMI評分均較干預(yù)前增高，且高于對照組(P<0.05)，提示BWSTT對提高腦卒中偏癱病人平衡功能效果更佳。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練借助專項站立平衡訓(xùn)練減輕病人平衡機能的消失，促進病人平衡能力的恢復(fù)。而BWSTT不是單獨的成分項訓(xùn)練，其是在病人減重后進行步行訓(xùn)練的同時指導(dǎo)病人學(xué)會調(diào)控肌肉，并借助重復(fù)同樣的訓(xùn)練內(nèi)容刺激病人大腦皮層產(chǎn)生條件反射，有利于病人中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進病人感覺信息整合，建立正常的運動模式，提高身體穩(wěn)定性，與黃春紅等[20]研究結(jié)果一致。而BWSTT屬于強制性訓(xùn)練，訓(xùn)練時裝置的減重和有節(jié)律的步行可減少病人本身體重對髖部、膝部帶來的壓力，使病人身體重心對稱分布，進而提高病人控制身體的能力，促進平衡功能恢復(fù)。

3.4 BWSTT對腦卒中偏癱病人步行能力的影響 步速、步頻和步長是反映人體步行能力的重要指標(biāo)。有研究顯示，偏癱病人步頻和步速慢、步長短的主要原因在于患側(cè)肢體擺動時足趾離地和下肢對地面的推動力不足、髖關(guān)節(jié)屈曲力量較弱以及下肢減速過快有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人步頻及步速均較干預(yù)前及干預(yù)后對照組快，步長較干預(yù)前及干預(yù)后對照組長，獨立步行百分比同樣高于對照組(P<0.05)，提示BWSTT對提高腦卒中偏癱病人的步行能力作用明顯。電動平板的傳送帶可強迫病人髖關(guān)節(jié)過伸，提高擺動期病人髖關(guān)節(jié)的收縮，而支撐末期腓腸肌肌力的提高可增加病人踝關(guān)節(jié)的跖屈活動，強化地面推動力，從而提高病人步長、步速、步頻，與朱磊[21]的研究結(jié)果一致。在病人肢體控制能力良好的狀況下增加平板上步行速度，可強化病人屈髖力量，進而完善病人步行能力。

綜上所述，實施BWSTT可有效提高腦卒中偏癱病人下肢肌力水平和平衡功能，促進病人步行能力的恢復(fù)。BWSTT訓(xùn)練通過幫助病人獲取動態(tài)的平衡能力、重心轉(zhuǎn)移能力以及具有節(jié)律連貫的步行能力，可促進病人全身協(xié)調(diào)性得以進一步改善，為臨床護理提供了良好指導(dǎo)意義；而BWSTT與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比較為復(fù)雜，病人在干預(yù)時間結(jié)束后主動的訓(xùn)練效果無法控制，因而結(jié)果可能有一定誤差。