劉淑芳，劉 莉，孫聰聰，張培培，陳燕燕，郭光紅

子宮頸癌(cervical cancer,CC)是指發(fā)生在子宮頸管及子宮陰道部的惡性腫瘤[1]。全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告(GLOBOCAN)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球約有60.4萬例宮頸癌新發(fā)病例，每年有34.2萬例死亡，其發(fā)病率僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌，居第4位[2]。由于疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療所帶來的不適感及社會(huì)等多方面的壓力，病人往往存在不同程度的心理問題，導(dǎo)致其自我管理效能感降低[3]。由于自身生理機(jī)能的改變、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)支持系統(tǒng)及對(duì)癌癥的認(rèn)知各異，病人在疾病的不同階段會(huì)采取不同的應(yīng)對(duì)方式。對(duì)于癌癥病人而言，在心理、情感、人格等方面會(huì)存在一定的障礙，往往會(huì)采取消極的應(yīng)對(duì)方式，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)[4]。以健康賦權(quán)為基礎(chǔ)的健康教育模式，在其他疾病中運(yùn)用比較廣泛，特別是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、缺血性腦卒中等慢性病，但對(duì)于將健康賦權(quán)應(yīng)用于癌癥等疾病的研究少見報(bào)道。本研究將通過對(duì)宮頸癌病人進(jìn)行健康賦權(quán)干預(yù)，探討對(duì)宮頸癌病人自我管理效能感及應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)效果，挖掘病人自身潛能用于健康管理，使之投入到疾病康復(fù)中來。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年3月濱州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院宮頸癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)指南并結(jié)合病理學(xué)檢查和臨床資料診斷為宮頸癌；②具有一定的書寫能力和閱讀能力；③心、肺、腎功能無明顯異常；③無糖尿病及其他嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；④知情同意且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神障礙；②合并其他部位惡性腫瘤；③正在參與其他課題研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間因病情惡化需接受其他治療的病人；②任何原因中途不愿參與本研究者。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量估計(jì)公式計(jì)算所需樣本量，以“癌癥病人自我管理效能感”得分為主要計(jì)算指標(biāo)，根據(jù)黃麗云等[5]的研究結(jié)果最終確定樣本量為64例。本研究為類實(shí)驗(yàn)性研究，采用投幣方法進(jìn)行隨機(jī)分組，根據(jù)投幣結(jié)果最終確定該院婦科一病區(qū)為對(duì)照組，婦科二病區(qū)為試驗(yàn)組，每組32例。試驗(yàn)組年齡(48.78±10.84)歲；體重(60.38±11.84)kg；術(shù)中出血量(96.56±19.14)mL；病理類型為鱗癌25例，腺癌6例，其他1例；病理分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期13例；住院時(shí)間為(14.51±1.25)d。對(duì)照組年齡(50.22±7.29)歲；體重(61.56±6.52)kg；術(shù)中出血量(101.94±19.11)mL；病理類型為鱗癌23例，腺癌7例，其他2例；病理分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期13例；住院時(shí)間為(13.62±1.07)d。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)參與研究的病人詳細(xì)說明本研究的目的及研究過程，征得病人及家屬同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。所填問卷均采用無記名方式，嚴(yán)格保護(hù)病人隱私。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院健康教育、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、管路護(hù)理和心理護(hù)理等；出院前1 d進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)，健康教育方式以口頭宣教為主，遵循以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)病人的依從性。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，基于“明確問題、表達(dá)情感、確立目標(biāo)、擬訂計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)”賦權(quán)理論指導(dǎo)下的健康教育模式對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行健康賦權(quán)干預(yù)，調(diào)動(dòng)病人積極性，使其參與到診療計(jì)劃中。健康教育的地點(diǎn)在病房或示教室。計(jì)劃住院期間進(jìn)行5次干預(yù)，干預(yù)節(jié)點(diǎn)分別為入院當(dāng)日、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1周和出院當(dāng)日，每次干預(yù)時(shí)間為20～30 min。干預(yù)方式為一對(duì)一指導(dǎo)或小組授課方式團(tuán)體指導(dǎo)。

1.2.2.1 成立健康賦權(quán)小組 小組由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士及研究者本人組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究過程中突發(fā)狀況的應(yīng)急處理工作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行住院期間健康賦權(quán)教育及出院指導(dǎo)工作；研究者本人負(fù)責(zé)健康賦權(quán)流程安排、流程控制、負(fù)責(zé)問卷的收集、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析以及對(duì)參與試驗(yàn)組的研究人員進(jìn)行健康賦權(quán)理論的培訓(xùn)，包括概念、應(yīng)用現(xiàn)狀、實(shí)施步驟等，并進(jìn)行臨床實(shí)例考核，合格后方可參與研究。干預(yù)期間健康賦權(quán)小組成員崗位無變動(dòng)。

1.2.2.2 健康賦權(quán)教育措施 ①明確問題：責(zé)任護(hù)士與病人溝通時(shí)詳細(xì)查看病人的病例信息和相關(guān)化驗(yàn)檢查，對(duì)病人存在的疑問進(jìn)行解答，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。評(píng)估病人對(duì)自身疾病的了解程度及心理狀態(tài)。有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行提問，如您對(duì)目前的疾病狀況了解多少？對(duì)您來說，目前最困難的事是什么？您最渴望解決什么問題？②表達(dá)情感：在取得病人信任的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我情感的表達(dá)，包括病人對(duì)治療、用藥等方面的疑問及不良情緒的宣泄。鼓勵(lì)病人以樂觀積極的心態(tài)面對(duì)疾病，逐漸培養(yǎng)對(duì)疾病的自我管理意識(shí)。溝通過程中采取傾聽、尊重的態(tài)度，對(duì)病人的言語不進(jìn)行批判性的評(píng)論。引導(dǎo)病人進(jìn)行情感表達(dá)，有針對(duì)性地提問，如在疾病的診療過程中，您對(duì)遇到的問題有什么看法？這個(gè)問題給您帶來哪些困擾？您認(rèn)為什么樣的措施能解決這些問題？③確立目標(biāo)：根據(jù)病人實(shí)際情況設(shè)立自我管理目標(biāo)，如踝泵運(yùn)動(dòng)的管理、術(shù)后切口疼痛的管理、早期下床活動(dòng)的管理、術(shù)后引流管的管理。通過對(duì)目標(biāo)的不斷細(xì)化使病人逐步掌握對(duì)疾病各階段的自我管理，增進(jìn)病人康復(fù)的信心。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士在此期間進(jìn)行正確的指導(dǎo)，確保病人的目標(biāo)切實(shí)可行，從而強(qiáng)化病人自我管理的主動(dòng)性。④制訂計(jì)劃：根據(jù)設(shè)立的目標(biāo)制訂相應(yīng)的計(jì)劃，鼓勵(lì)病人自我決策，建立宮頸癌病人自我管理日志，使病人清楚每步具體做什么。在計(jì)劃的不斷實(shí)現(xiàn)過程中，病人挖掘自身潛能，提高其疾病自我管理能力。與病人共同討論計(jì)劃方案，盡可能為病人提供充足的信息與支持，使病人自我承擔(dān)起完成自我管理目標(biāo)的責(zé)任并實(shí)施。⑤效果評(píng)估：評(píng)估貫穿于整個(gè)干預(yù)過程中，根據(jù)病人所存在的問題及賦權(quán)干預(yù)效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋于下一次賦權(quán)教育中，再次實(shí)施健康賦權(quán)5個(gè)步驟，形成良性循環(huán)。同時(shí)，引導(dǎo)病人對(duì)自我管理目標(biāo)實(shí)施效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)病人講述體會(huì)與感受，肯定病人的動(dòng)機(jī)與努力。

1.2.2.3 健康賦權(quán)教育內(nèi)容(見表1)

表1 健康賦權(quán)教育內(nèi)容

1.3 研究工具

1.3.1 中文版癌癥自我管理效能感量表(C-SUPPH) 該量表包括自我決策(3個(gè)條目)、自我減壓(10個(gè)條目)及正性態(tài)度(15個(gè)條目)3個(gè)維度，共28個(gè)條目。“沒有信心”“有一點(diǎn)信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”分別計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明病人自我管理效能感越強(qiáng)。量表總分28～140分，可劃分為3個(gè)等級(jí)：≤65分為低效能；66～102分為中等效能；≥103分為高效能。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.978，Guttman折半系數(shù)為0.941。于病人入院當(dāng)日和出院當(dāng)日進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ) 該問卷由國(guó)外學(xué)者Feifel等編制而成，在國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用于婦科、癌癥等領(lǐng)域的研究。包括屈服、面對(duì)、回避3個(gè)維度，由20個(gè)條目組成，其中8個(gè)條目為反向計(jì)分條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，各維度所含條目得分相加即為該維度總分。病人采取某種應(yīng)對(duì)方式越多，則某維度得分越高。中文版MCMQ各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.76。于病人入院當(dāng)日和出院當(dāng)日進(jìn)行評(píng)定。

1.3.3 住院病人護(hù)理工作滿意度量表 使用王璐[6]編制的住院病人護(hù)理工作滿意度量表評(píng)估病人住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度。該量表包括入院接待、健康教育及指導(dǎo)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、出院指導(dǎo)5個(gè)維度，共28個(gè)封閉式條目，采用1～5分5級(jí)評(píng)分法。該量表的分半信度為0.882，Cronbach′s α系數(shù)為0.939，具有較好的內(nèi)部一致性和內(nèi)容效度。于病人出院當(dāng)日進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后C-SUPPH評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組住院病人護(hù)理工作滿意度量表評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 健康賦權(quán)可提高宮頸癌癥病人自我管理效能感 近年來，隨著我國(guó)宮頸癌篩查技術(shù)的開展以及防治意識(shí)的增強(qiáng)，宮頸癌病人生存期明顯延長(zhǎng)。宮頸癌病人的健康教育方式大多為醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)灌輸式，較少以病人為主導(dǎo)進(jìn)行健康教育。健康賦權(quán)主張病人能夠主動(dòng)參與到疾病診療及康復(fù)計(jì)劃中，與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)商，明確自身問題，制訂疾病康復(fù)計(jì)劃，達(dá)到增加病人自主性、提高自我管理能力、激發(fā)內(nèi)在自我護(hù)理的目的[7-9]。自我效能感由美國(guó)心理學(xué)家Bandura[10]提出，是指?jìng)€(gè)人對(duì)自身完成某種特定行為或產(chǎn)生某種結(jié)果的能力信念預(yù)期，是反映自我管理能力最核心的指標(biāo)，病人參與自我管理的程度可能取決于執(zhí)行此類活動(dòng)的感知能力和自我效能感。有研究顯示，當(dāng)自我管理處于較高水平時(shí)，可改善癌癥病人的心理狀態(tài)，增加癌癥病人對(duì)疾病的適應(yīng)性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人自我管理效能感處于低水平，健康賦權(quán)干預(yù)后，試驗(yàn)組病人的自我管理效能感總分為(93.19±6.52)分，自我決策維度評(píng)分為(10.19±1.87)分、自我減壓維度評(píng)分為(35.14±2.79)分、正性態(tài)度維度評(píng)分為(47.59±4.57)分，各維度評(píng)分較干預(yù)前均有所提高，且明顯高于對(duì)照組，與禚玥等[13]的研究結(jié)果一致。表明健康賦權(quán)在提高宮頸癌病人自我管理效能感方面起積極作用。

3.2 健康賦權(quán)可優(yōu)化宮頸癌病人應(yīng)對(duì)方式，提高護(hù)理工作滿意度 由于自身生理機(jī)能的改變、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)支持系統(tǒng)及對(duì)癌癥的認(rèn)知各異，宮頸癌病人常采取消極的應(yīng)對(duì)方式。應(yīng)對(duì)方式又稱應(yīng)對(duì)策略，是指?jìng)€(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)后為保持自身心理狀態(tài)平衡所采取的認(rèn)知及行為方式[14]，是心理應(yīng)激過程中一種重要的中介調(diào)節(jié)因素[15]。健康賦權(quán)包括過程和結(jié)果兩個(gè)方面：賦權(quán)的過程是指醫(yī)護(hù)人員為病人提供疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)計(jì)劃，病人通過獲取、了解疾病知識(shí)，提高自身解決問題的能力；賦權(quán)的結(jié)果是指病人擁有一定的自主權(quán)[16]，能夠參與疾病診療，并根據(jù)自身實(shí)際情況作出一定的決策，最終獲得身心康復(fù)。健康賦權(quán)理論將選擇權(quán)給予病人[17]，傾聽病人對(duì)疾病的表述，注重病人的心理感受，使病人獲得自我掌控疾病的能力，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，解決現(xiàn)存的問題，從而采取積極的應(yīng)對(duì)方式。高水平的自我管理效能感起到緩和與調(diào)節(jié)作用[18]，能促使病人少采取消極的應(yīng)對(duì)方式。Yang等[19]對(duì)149例1型糖尿病青少年病人進(jìn)行橫斷面研究顯示，自我管理效能感水平較高的1型糖尿病青少年采用積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式。本研究結(jié)果顯示，健康賦權(quán)干預(yù)后宮頸癌病人多采用“面對(duì)”的應(yīng)對(duì)方式，少采用“屈服”“回避”的應(yīng)對(duì)方式，與侯曉梅[20]的研究結(jié)果一致。2018年世界衛(wèi)生組織已將病人滿意度作為衡量醫(yī)療系統(tǒng)中服務(wù)安全性和質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人護(hù)理工作滿意度總分及入院接待、服務(wù)態(tài)度、健康教育及指導(dǎo)、服務(wù)質(zhì)量維度評(píng)分高于對(duì)照組，但兩組病人出院指導(dǎo)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于出院指導(dǎo)的健康教育還是以護(hù)士為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)病人復(fù)查的依從性。本研究結(jié)果表明，健康賦權(quán)在優(yōu)化宮頸癌病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和提高護(hù)理工作滿意度方面起積極作用。

綜上所述，健康賦權(quán)可提高宮頸癌病人自我管理效能感，優(yōu)化疾病應(yīng)對(duì)方式，提高護(hù)理工作滿意度，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。本研究創(chuàng)新之處在于將健康賦權(quán)健康教育應(yīng)用到宮頸癌病人中，改變傳統(tǒng)以護(hù)士為主導(dǎo)的健康教育模式，將選擇權(quán)給予病人，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性參與到疾病康復(fù)中來。由于本研究樣本量較小且多采用主觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，未來可開展大樣本、多中心、主客觀指標(biāo)相結(jié)合的研究，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。