徐國球，李平生，吳細(xì)妹

（1.東莞廣濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科；2.東莞廣濟(jì)醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523690）

慢性乙型肝炎（chronic Hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的慢性肝臟性炎癥性疾病，是我國危害最嚴(yán)重的傳染病之一，嚴(yán)重者會導(dǎo)致肝衰竭和肝細(xì)胞癌[1-2]。因此，CHB的有效治療已成為臨床研究的重點。CHB在臨床主要采用抗病毒治療，其中恩替卡韋（ETV）以抑制乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）的作用強、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢成為臨床首選藥，但對肝細(xì)胞核內(nèi)的共價閉環(huán)狀DNA均無明顯作用，無法完全清除病毒，且近年來發(fā)現(xiàn)ETV治療有陰轉(zhuǎn)率低、治療療程長等問題[3-4]。因此，如何早期有效預(yù)測ETV的治療效果成為臨床重點研究。ALT水平升高是CHB抗病毒治療的重要指證。然而,僅靠ALT水平并不能反映患者的肝纖維化程度。最新研究顯示，以血清HBV前基因組RNA（pgRNA）陰轉(zhuǎn)和低乙型肝炎E抗原（HBeAg）水平為“臨床治愈”，以此作為抗病毒治療的新階段，對CHB患者用藥安全及療效等可能有重要意義[5]。本研究觀察HBeAg陽性CHB患者ETV治療期間的血清HBV pgRNA水平變化，探討其在此類患者ETV治療中療效評估的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1月至2021年6月東莞廣濟(jì)醫(yī)院收治的確診為HBeAg陽性的78例CHB患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者ETV治療12個月后是否獲得完全應(yīng)答分為獲得組（35例）和未獲得組（43例）。獲得組患者中男性24例，女性11例；年齡30～47歲，平均年齡（38.42±8.23）歲；入組時谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）99～129 U/L，平均ALT（115.36±12.65）U/L；入組時HBV pgRNA 5.52～9.21 log10 IU/mL，平均HBV pgRNA（7.34±1.35）log10 IU/mL。未獲得組患者中男性28例，女性15例；年齡29～47歲，平均年齡（37.87±8.78）歲；入組時ALT 98～131 U/L，平均ALT（114.85±12.23）U/L；入組時HBV pgRNA 5.41～8.88 log10 IU/mL，平均HBV pgRNA（7.30±1.42）log10 IU/mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞廣濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[6]中HBeAg陽性CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究藥物不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫性疾??；②患有其他類型肝炎或肝癌；③患有病毒免疫缺陷感染疾?。虎芑加写x性疾?。虎莼加袊?yán)重心、肺、腎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2治療方法患者均采取口服恩替卡韋（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203225，規(guī)格：0.5 mg/片），0.5 mg/次，1次/d，餐前或餐后2 h服用，持續(xù)治療12個月。生化學(xué)應(yīng)答：ALT水平將至40 U/L的正常水平；血清學(xué)應(yīng)答：HBeAg陰轉(zhuǎn)；完全應(yīng)答：ALT水平恢復(fù)正常水平（≤40 U/L），且HBeAg陰轉(zhuǎn)。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療過程中血清HBV pgRNA、ALT水平各時間點動態(tài)變化。分別于所有患者入組時及治療3、6、12個月時抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min 轉(zhuǎn)速，時間10 min）后，取血清，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（蘇州長光華醫(yī)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司，蘇械注準(zhǔn)20222220718，型號：AE-480）以化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清HBV pgRNA水平[試劑盒購自艾康生物技術(shù)（杭州）有限公司]；采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172400118，型號：BS-280）檢測ALT水平。②通過Spearman系數(shù)分析血清HBV pgRNA、ALT水平與ETV治療后各時間點間的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點結(jié)果比較行重復(fù)測量的方差分析；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療過程中血清HBV pgRNA水平比較兩組患者入組時血清HBV pgRNA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療3、6、12個月的血清HBV pgRNA水平顯著低于入組時，且獲得組低于未獲得組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療過程中血清HBV pgRNA水平比較（log10 IU/mL，）

注：與同組入組時比較，*P＜0.05。HBV pgRNA：乙型肝炎病毒前基因組RNA。

組別 例數(shù) 入組時 3個月 6個月 12個月獲得組 35 7.34±1.35 6.75±0.89* 6.41±0.23* 6.03±0.24*未獲得組 43 7.30±1.42 6.94±0.98* 6.68±0.25* 6.34±0.26*F組間，P組間 5.213，＜0.05 F時間，P時間 44.382，＜0.05 F交互，P交互 3.474，＜0.05

2.2患者ETV治療后各時間點血清HBV pgRNA水平與獲得完全應(yīng)答的相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，血清HBV pgRNA水平與獲得完全應(yīng)答呈顯著負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ETV治療后各時間點血清HBV pgRNA水平與獲得完全應(yīng)答的相關(guān)性分析

2.3兩組患者治療過程中ALT水平比較兩組患者入組時ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療3、6、12個月的ALT水平顯著低于入組時，且獲得組低于未獲得組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療過程中ALT水平比較（U/L，）

表3 兩組患者治療過程中ALT水平比較（U/L，）

注：與同組入組時比較，*P＜0.05。ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

組別 例數(shù) 入組時 3個月 6個月 12個月獲得組 35 115.36±12.65 73.25±7.36* 47.55±5.65* 32.47±5.69*未獲得組 43 114.85±12.23 79.51±7.45* 51.25±6.08* 48.97±6.73*F組間，P組間 45.852，＜0.05 F時間，P時間 12.193，＜0.05 F交互，P交互 14.261，＜0.05

2.4患者ETV治療后各時間點ALT水平與獲得完全應(yīng)答的相關(guān)性分析通過相關(guān)性分析顯示，ALT水平與獲得完全應(yīng)答呈顯著負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者ETV治療后各時間點ALT水平與獲得完全應(yīng)答的相關(guān)性分析

3 討論

CHB是導(dǎo)致肝衰竭、肝癌的主要危險因素，每年有60萬～90萬人死于HBV感染的相關(guān)性疾病，抗HBV治療藥物主要包括干擾素及核苷酸類藥物[7-8]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，CHB治療過程中，部分患者追求快速治愈，即停止治療后獲得病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、ALT恢復(fù)正常水平及肝臟組織病變改善，但核苷酸類藥物治療周期長，停藥易復(fù)發(fā)，且長期服用患者依從性較差，易存在耐藥風(fēng)險[9]。干擾素治療可提高HBeAg血清轉(zhuǎn)換，患者HBeAg水平越低，停藥后復(fù)發(fā)率越低[10]。本研究使用ETV對HBeAg陽性CHB患者進(jìn)行治療，并用HBV pgRNA評估其療效。

CHB患者血清中存在HBV RNA為3.5 kb的pgRNA，這些pgRNA存在于形態(tài)結(jié)構(gòu)類似與病毒樣顆粒中，并利用cccDNA作為模板在病毒核衣殼內(nèi)轉(zhuǎn)錄，最后釋放完整的子代病毒[11]。由于pgRNA產(chǎn)生過程中不受核苷酸類抗病毒藥物影響，可直接反映患者肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA的轉(zhuǎn)率活性。因此，相比于HBsAg、HBV DNA及ATL等傳統(tǒng)的血清學(xué)指標(biāo)，血清HBV RNA水平可以更好地反映肝內(nèi)病毒復(fù)制水平，并可作為一個潛在的核苷酸安全用藥及停藥指標(biāo)[12-13]。HBeAg陽性CHB患者在接受ETV治療后會逐步實現(xiàn)HBV pgRNA陰轉(zhuǎn)、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)陰等目標(biāo)。本研究通過觀察HBeAg陽性的CHB患者獲得應(yīng)答及未獲得應(yīng)答不同時期的HBV pgRNA表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)未獲得組CHB患者血清中均能檢測出較高的HBV pgRNA水平，獲得組的患者血清HBV pgRNA水平明顯低于未獲得組，這表明血清HBV pgRNA水平可有效體現(xiàn)HBeAg陽性的CHB患者是否轉(zhuǎn)陰。通過本研究還可發(fā)現(xiàn)，除了血清HBV pgRNA水平，ALT水平也是抗病毒治療效果的影響因素。

本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清HBV pgRNA、ALT水平與獲得完全免疫呈負(fù)相關(guān)，說明血清HBV pgRNA、ALT水平是作為HBeAg是否轉(zhuǎn)陰的決定性因素之一。但獲得組HBeAg陽性CHB患者前期與HBV pgRNA相關(guān)性比12個月時相關(guān)性強，這種良好的血清學(xué)相關(guān)性有助于早期判斷HBeAg陽性CHB患者體內(nèi)病毒復(fù)制水平；隨著治療時間的延長，HBV pgRNA與HBeAg的相關(guān)性水平下降，從側(cè)面反映了治療后的HBeAg水平不能完全準(zhǔn)確地反映肝內(nèi)cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性[14]。近年研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)核苷酸治療的CHB患者血清HBV pgRNA下降水平與肝內(nèi)cccDNA呈正相關(guān)，且還可反映肝內(nèi)cccDNA轉(zhuǎn)錄活性，說明停藥時血清HBV pgRNA水平也可預(yù)測患者是否出現(xiàn)病毒學(xué)反彈的風(fēng)險[15-16]。

綜上所述，血清HBV pgRNA、ALT水平與HBeAg陽性CHB患者ETV的療效具有相關(guān)性，可用于評估療效。但考慮本研究納入樣本較少，相關(guān)結(jié)論需進(jìn)一步擴(kuò)大論證。