傅艷紅，楊清萍，陳 鵬，冷偉香

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院婦科，廣東 廣州 510810）

不孕癥是女性常見病，有報(bào)道顯示，育齡期女性不孕率達(dá)13.5%[1]。子宮內(nèi)膜薄是指子宮內(nèi)膜厚度（EMT）＜8 mm，會使不孕癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。雌激素水平異常是引起子宮內(nèi)膜薄的重要原因，目前西醫(yī)多主張激素治療。近年有研究提出，雌孕激素序貫治療方案對提高妊娠率具有積極作用[2]。另外，中醫(yī)藥對于不孕癥的認(rèn)識歷史悠久，不孕癥屬中醫(yī)“無子”“墮胎”范疇，其病機(jī)主要在于腎氣虧虛、沖任不調(diào)[3]。益宮養(yǎng)胞湯主要治療腎氣虧虛、腎陰不足的證候，既往已有報(bào)道將其用于治療腎虛血瘀證不孕癥患者[4]?；诖耍狙芯刻接懸鎸m養(yǎng)胞湯治療腎虛血瘀證子宮內(nèi)膜薄型不孕癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取廣州市花都區(qū)婦幼保健院2019年3月至2021年9月接收的74例子宮內(nèi)膜薄型不孕癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，均37例。觀察組患者年齡27～44歲，平均年齡（35.59±5.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（22.31±2.78）kg/m2；不孕時(shí)間2～8年，平均不孕時(shí)間（5.71±2.16）年；月經(jīng)周期22～31 d，平均月經(jīng)周期（27.62±4.40）d。對照組患者年齡28～45歲，平均年齡（34.61±4.84）歲；BMI 18.00～26.50 kg/m2，平均BMI（21.84± 2.50）kg/m2；不孕時(shí)間2～7年，平均不孕時(shí)間（5.36±1.92）年；月經(jīng)周期21～30 d，平均月經(jīng)周期（25.89±5.10）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)廣州市花都區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》[5]中不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且最大卵泡徑線≥18 mm時(shí)EMT≤7 mm；中醫(yī)參照《中醫(yī)婦科學(xué)（第2版）》[6]不孕癥中腎虛血瘀證的證候分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②均在廣州市花都區(qū)婦幼保健院接受規(guī)范化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因男性或不明原因不孕者；②合并有卵巢囊腫、子宮畸形、多囊卵巢綜合征或?qū)m腔嚴(yán)重粘連者；③精神、意識障礙者；④合并有惡性腫瘤者；⑤肝腎功能不全或有呼吸衰竭、肺心病、心肌梗死者。

1.2治療方法兩組患者均接受西醫(yī)常規(guī)治療，均在月經(jīng)第5天開始口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片），1 mg/次，2次/d。在月經(jīng)第5天開始口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片），50 mg/次，2次/d，采用排卵試紙測試排卵日期，至排卵后第14天停藥。在排卵開始后口服地屈孕酮（荷蘭雅培制藥公司，注冊證號HJ20170221，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，2次/d。28 d為1個(gè)周期，共治療3個(gè)周期。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予益宮養(yǎng)胞湯干預(yù)。湯劑組方：菟絲子、黨參各30 g，覆盆子20 g，女貞子15 g，枸杞、桑葚、杜仲、當(dāng)歸、熟地、山藥各10 g，甘草8 g。對于形寒肢冷、肢體浮腫、神疲乏力等脾腎陽虛者加肉桂6 g，白術(shù)、茯苓各10 g；對于月經(jīng)紊亂、潮熱面紅等腎虛肝郁者加香附、丹皮各10 g。采用800 mL清水浸泡中藥3 h；分兩次煎煮，第一煎煮30 min，倒出200 mL藥汁；第二煎加水500 mL煮20 min，倒出200 mL藥汁；將兩次藥汁混勻，平均分為兩份，200 mL/次；2次/d，早晚飯后1 h服用。28 d為1個(gè)周期，共治療 3 個(gè)周期，每個(gè)周期根據(jù)病情對中藥組方進(jìn)行調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。在治療3個(gè)周期后評估患者療效[7]。顯效：卵泡直徑＞18 mm時(shí)EMT≥8 mm，月經(jīng)正?；蛟陆?jīng)量顯著增加，患者妊娠成功；有效：卵泡直徑＞18 mm時(shí)EMT增加1～2 mm，月經(jīng)量增加；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者激素水平。分別在治療前和治療3個(gè)周期后，于排卵后第7天抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)[上海天美生化儀器設(shè)備工程有限公司，型號：CT14DⅡ]經(jīng)轉(zhuǎn)速為2 000 r/min的離心，持續(xù)15 min后，取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測卵泡刺激素（FSH）、孕酮（P）及雌二醇（E2）水平。③比較兩組患者排卵日子宮EMT、阻力指數(shù)（RI）及子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）。于治療前后行經(jīng)陰道彩色多普勒（日立阿洛卡，型號：F75）檢查，記錄EMT、RI和PI。④比較兩組患者排卵日子宮內(nèi)膜形態(tài)。根據(jù)超聲檢查結(jié)果和Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)記錄子宮內(nèi)膜形態(tài)[8]，分為A型、B型及C型。A型：中央有反光線，兩周低反光層；B型：中央無明顯反光線，周圍呈低回聲；C型：均勻強(qiáng)回聲，宮腔中線無回聲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2兩組患者激素水平比較治療后兩組患者FSH水平比治療前低，P和E2水平比治療前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者FSH水平比對照組低，P和E2水平比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者激素水平比較()

表2 兩組患者激素水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FSH：卵泡刺激素；P ：孕酮；E2：雌二醇。

組別 例數(shù) FSH(U/L) P(nmol/L) E2(pmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 7.38±1.05 4.68±0.64* 31.47±6.09 42.14±8.76* 301.72±68.43 405.54±57.98*對照組 37 7.15±0.91 5.34±0.76* 30.56±5.93 35.57±6.81* 297.91±70.11 361.28±64.64*t值 1.007 4.041 0.651 3.602 0.237 3.100 P值 0.317 0.006 0.517 0.001 0.814 0.003

2.3兩組患者子宮EMT、RI及PI水平比較治療后兩組患者EMT比治療前高，RI和PI比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者EMT比對照組高，RI和PI比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮EMT、RI及PI水平比較()

表3 兩組患者子宮EMT、RI及PI水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。EMT：子宮內(nèi)膜厚度； RI：阻力指數(shù)；PI：血流搏動(dòng)指數(shù)。

組別 例數(shù) EMT(mm) RI PI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 5.26±0.83 8.93±1.14* 0.80±0.17 0.54±0.12* 1.25±0.31 0.93±0.22*對照組 37 5.52±0.76 8.13±0.96* 0.79±0.20 0.63±0.14* 1.28±0.28 1.08±0.24*t值 1.405 3.265 0.232 2.969 0.437 2.802 P值 0.164 0.002 0.817 0.004 0.664 0.007

2.4兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)比較治療前兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者A型子宮內(nèi)膜占比高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)比較 [例(%)]

3 討論

雌激素與孕激素的相互協(xié)同在促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長和改善子宮內(nèi)膜容受性方面發(fā)揮重要作用，戊酸雌二醇作為植物性雌激素，可促進(jìn)排卵和子宮內(nèi)膜的修復(fù)。地屈孕酮?jiǎng)t可使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變，提高子宮內(nèi)膜容受性。而阿司匹林具有抑制血小板活性，改善微循環(huán)的作用[9]。本研究將以上3種藥物作為子宮內(nèi)膜薄型不孕癥患者的基礎(chǔ)治療，結(jié)果也顯示對照組患者總有效率達(dá)81.08%，說明該方案對于不孕癥療效顯著。

中醫(yī)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜薄型不孕癥的發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟。腎藏精、主生殖，若腎氣虧虛、沖任不調(diào)、月事紊亂，則可能顯著增加不孕風(fēng)險(xiǎn)。另外，腎氣虧虛使機(jī)體失于溫煦，無力推動(dòng)血行，則可生瘀，并停滯于胞宮。此外，肝喜條達(dá)惡抑郁，若患者情志不暢或性情急躁，則可能傷肝，影響疏泄功能。若飲食不節(jié)、長期思慮過度則可累及脾臟，形成肝郁脾虛證候。兩者相伴發(fā)生，進(jìn)一步損害運(yùn)化能力，加重沖任失調(diào)和痰濕瘀滯程度，成為不孕癥的誘因。因而，當(dāng)治以化瘀補(bǔ)腎、益氣填精。本研究中觀察組患者采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合益宮養(yǎng)胞湯，以菟絲子、覆盆子、黨參為君，滋陰補(bǔ)腎、益氣活血，另以枸杞、桑葚、熟地補(bǔ)益筋骨，加強(qiáng)補(bǔ)腎之功[10]。此外，方中杜仲入肝腎經(jīng)，具有益精暖宮之效，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)氣、山藥益氣補(bǔ)脾，改善沖任失調(diào)癥狀，糾正瘀滯胞宮狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常形態(tài)[11]。本研究顯示，治療后兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)均以A型為主，且觀察組A型患者占比高于對照組，也說明中醫(yī)藥的使用有助于促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，這對于提高妊娠成功率作用顯著。

另外，本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者EMT比對照組高，RI和PI比對照組低，說明益宮養(yǎng)胞湯的應(yīng)用有助于改善局部血流，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。另有研究也證實(shí)，菟絲子、熟地、枸杞有助于改善子宮內(nèi)膜血流[10]。高海霞等[12]還認(rèn)為枸杞、桑葚有助于增加子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量，加快子宮內(nèi)膜的生長修復(fù)，進(jìn)而增加著床率。本研究證實(shí)，治療后觀察組患者FSH水平比對照組低，P和E2水平比對照組高。這提示益宮養(yǎng)胞湯有助于調(diào)節(jié)E2水平，改善子宮內(nèi)膜厚度，增加妊娠成功率。

綜上所述，益宮養(yǎng)胞湯治療子宮內(nèi)膜薄型不孕癥療效顯著，有助于改善子宮內(nèi)膜血流，恢復(fù)子宮內(nèi)膜正常形態(tài)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。