崔華永，張國(guó)培，仇正鋒，裴金盛，向 斌

（鹽城市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224001）

尿毒癥是由慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的一系列臨床綜合征，近年來其發(fā)病率逐漸升高，且預(yù)后較差[1]。尿毒癥患者因腎功能衰竭可引發(fā)一系列心血管疾病，慢性腎功能衰竭是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，也是影響心血管疾病患者預(yù)后的重要因素，更是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。心力衰竭是指心臟泵血功能受損，靜脈血淤積，動(dòng)脈血灌注不足，心排血量無法滿足全身組織代謝，導(dǎo)致心功能下降[3]。微炎癥主要是由炎癥物質(zhì)作用引起的血管內(nèi)炎癥，通常表現(xiàn)為透析患者無全身或局部感染的臨床體征，但存在持續(xù)的低炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子水平較高[4]。傳統(tǒng)藥物治療對(duì)尿毒癥伴心力衰竭患者治療效果較差，目前臨床常采用血液凈化技術(shù)治療，并根據(jù)患者病情調(diào)整方案，特別是針對(duì)急性心力衰竭在血液凈化治療前及治療中增加呼吸機(jī)輔助通氣治療[5]。血液濾過及血液透析是血液凈化技術(shù)中常用的兩種方式，其主要是通過調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡和血電解質(zhì)平衡，從而清除血液中無法清除的毒性物質(zhì)。呼吸機(jī)治療可分為有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，其中無創(chuàng)呼吸機(jī)是通過呼吸道加壓的人工呼吸器，在整個(gè)過程中通過向呼吸道持續(xù)注入空氣，讓患者在此過程同時(shí)呼吸，以達(dá)到輔助呼吸作用。因此，本研究采用血液濾過聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療尿毒癥合并心力衰竭患者，觀察其臨床療效及心功能、腎功能、血?dú)庵笜?biāo)及微炎癥水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料通過隨機(jī)數(shù)字表法將鹽城市第三人民醫(yī)院2017年1月至2021年4月診治的80例尿毒癥合并心力衰竭患者分為觀察組和對(duì)照組，均40例。觀察組中男、女患者分別為23、17例；年齡50～80歲，平均年齡（67.25±5.39）歲；合并疾?。焊哐獕?7例，糖尿病13例。對(duì)照組中男、女患者分別為22、18例；年齡51～80歲，平均年齡（66.85±6.17）歲；合并疾病：高血壓25例，糖尿病15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且實(shí)驗(yàn)室檢查顯示處于微炎癥狀態(tài)；②符合《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）》[7]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴慢性阻塞性肺及原發(fā)性心臟病者；②血鈣異?；蚴褂昧捉Y(jié)合劑者；③伴惡性腫瘤者；④伴嚴(yán)重感染性疾病者；⑤伴嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑥患有精神疾病者。

1.2治療方法兩組患者均予以尿毒癥和心力衰竭對(duì)癥治療。對(duì)照組患者采用血液濾過治療，使用血液凈化治療儀（瑞典金寶，型號(hào)：Prismaflex CRRT）、聚砜膜血濾器（瑞典金寶，型號(hào)：Prismaflex）及配方置換液（醋酸鹽+乳酸鹽+碳酸氫鹽+枸櫞酸鹽）進(jìn)行血液濾過治療。使用雙腔靜脈導(dǎo)管在股靜脈建立血管通路，治療時(shí)，血流量為150～200 mL/min，置換液速度為2 L/h，凈超濾量為2 000～4 000 mL/d。根據(jù)患者水負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整，治療時(shí)間為8～10 h/d，1次/d。依據(jù)患者病情情況連續(xù)治療3～5 d。治療時(shí)用置換液定時(shí)沖洗濾器；采用肝素（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056850，規(guī)格：1.0 mL∶100 mg）體內(nèi)抗凝，首次劑量為0.4 mL，每4～5 h追加0.2 mL，患者若出現(xiàn)出血現(xiàn)象則停用肝素。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。血液濾過治療方法與對(duì)照組一致。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（澳大利亞瑞思邁公司，型號(hào)：Bi PAP）進(jìn)行治療，呼吸模式選擇S/T，氧氣流量維持4～7 L/min，初始呼氣相和吸氣相氣道正壓分別為6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和12～18 cmH2O，并維持血氧飽和度在90%以上，3～5次/d，2～3 h/次，依據(jù)患者病情情況連續(xù)治療3～5 d。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者療效。顯效：癥狀消失，心、腎功能明顯改善，患者能平臥；有效：臨床癥狀消失，心功能及腎功能指標(biāo)得到改善，患者可半臥；無效：臨床癥狀、心功能及腎功能指標(biāo)未出現(xiàn)改善，仍需呼吸機(jī)或血液濾過治療[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者心功能指標(biāo)水平。采用彩色多普勒超聲（荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：CX50）檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；通過全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)貝克曼庫爾特，型號(hào)：UniCel DxI800）對(duì)血漿B型鈉尿肽（BNP）進(jìn)行檢測(cè)。③比較兩組患者腎功能指標(biāo)水平。采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血，置于室溫 30 min 后，經(jīng)轉(zhuǎn)速為3 000 r/min的離心，持續(xù)15 min后，分離血清并置于-80 ℃保存。通過全自動(dòng)免疫分析儀對(duì)血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平進(jìn)行檢測(cè)。④比較兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平。利用全血細(xì)胞分析儀（德國(guó)西門子，型號(hào)：Bayer Advia 2120）檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）水平。⑤比較兩組患者微炎癥指標(biāo)水平。采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者療效比較觀察組患者總有效率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.2兩組患者心功能指標(biāo)水平比較兩組患者治療前心功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者LVEF水平比治療前高，且觀察組比對(duì)照組高，LVEDD、BNP水平均比治療前低，且觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較()

表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；BNP：B型鈉尿肽。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) BNP(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 42.81±3.74 53.88±4.71* 51.93±3.63 41.73±4.25* 5 483.64±743.82 1 754.78±481.26*對(duì)照組 40 42.61±3.92 48.89±4.28* 51.82±3.71 44.82±4.16* 5 421.56±751.56 2 174.82±489.83*t值 0.233 4.958 0.134 3.286 0.374 3.869 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較兩組患者治療前BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者BUN、Scr水平均比治療前低，且觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較()

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 15.84±4.14 9.17±2.61* 446.81±63.77 163.84±31.63*對(duì)照組 40 15.38±4.22 11.73±2.79* 441.92±64.24 185.78±35.93*t值 0.492 4.221 0.342 2.898 P值 0.624 0.014 0.734 0.005

2.4兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較兩組患者治療前及治療后血?dú)庵笜?biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SpO2、PaO2水平比治療前高，PaCO2水平比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較()

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SpO2：血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SpO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 71.56±3.68 91.42±8.51* 61.32±4.42 88.34±9.43* 51.83±5.32 40.43±4.51*對(duì)照組 40 71.29±3.77 90.64±8.29* 60.31±4.51 75.41±10.49* 51.12±5.27 43.53±5.39*t值 0.324 0.416 1.012 0.533 0.599 0.809 P值 0.747 0.679 0.315 0.595 0.551 0.420

2.5兩組患者微炎癥因子水平比較兩組患者治療前微炎癥指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均比治療前低，且觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者微炎癥因子水平比較()

表5 兩組患者微炎癥因子水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(μg/L) IL-6(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 17.94±3.74 9.84±2.45* 9.85±1.28 5.52±1.14* 326.64±10.63 222.35±9.54*對(duì)照組 40 17.34±3.78 12.83±2.95* 9.91±1.22 6.89±1.26* 328.69±10.57 232.62±9.58*t值 0.714 4.931 0.215 5.099 0.865 4.804 P值 0.478 0.017 0.831 0.032 0.389 0.007

3 討論

尿毒癥是由于腎功能受損，以致代謝產(chǎn)物，包括某些毒性物質(zhì)，不能排出體外而引起的全身中毒病癥。這種疾病可以有許多的癥狀，包括貧血、出血及感染等，患者體內(nèi)毒素的積累可導(dǎo)致代謝中毒、水和電解質(zhì)紊亂，從而引起循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，增加患者死亡率。其中心力衰竭是尿毒癥患者死亡的常見原因，主要是由于尿毒癥患者體內(nèi)水鈉潴留、血壓升高、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增大、心臟壓力負(fù)荷過重，最終導(dǎo)致心臟收縮舒張功能障礙[9]。由于我國(guó)醫(yī)療技術(shù)、資源分配等因素使患者對(duì)尿毒癥合并心力衰竭的認(rèn)識(shí)度較差，多數(shù)患者無法堅(jiān)持科學(xué)控制飲食，甚至部分患者存在不規(guī)律透析治療，使患者心肌損耗程度加重，導(dǎo)致預(yù)后較差[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用血液濾過配合無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療尿毒癥合并心力衰竭患者臨床療效較好。

LVEF、LVEDD是常用于檢測(cè)心功能的指標(biāo)[11]。BNP是心室產(chǎn)生及分泌的一種物質(zhì)，是臨床公認(rèn)診斷心力衰竭的客觀指標(biāo)，并可用于指導(dǎo)心力衰竭的治療。有研究表明，BNP的濃度與心功能呈負(fù)相關(guān)，BNP濃度越高，心功能分級(jí)就越差；當(dāng)BNP濃度升高時(shí)，說明心室負(fù)荷及室壁張力增加[12]。本研究顯示，治療后觀察組患者LVEF水平均比治療前高，且比對(duì)照組高，LVEDD、BNP水平均比治療前低，且比對(duì)照組低。這提示血液濾過與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療可顯著改善尿毒癥合并心力衰竭患者的心臟代謝功能及心臟舒張功能，并保護(hù)心肌細(xì)胞膜的完整性?？赡苁怯捎谘簽V過可提高患者循環(huán)血中分子物質(zhì)的清除能力，減少炎癥因子對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，且血液濾過可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，抑制血管緊張素的激活和心肌細(xì)胞的重組，減少心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)[11]。另外，無創(chuàng)呼吸機(jī)在患者呼氣時(shí)仍然持續(xù)性的給予氣道正壓，降低了心室跨膜壓及心室舒張末壓，從而減少BNP的分泌，從而達(dá)到改善心功能的目的。

用于評(píng)估尿毒癥患者腎功能的指標(biāo)有BUN、Scr等，且BUN、Scr與腎臟疾病進(jìn)展與腎功能衰退均密切相關(guān)，當(dāng)BUN、Scr水平越高，表明患者腎功能越差[13]。本研究顯示，治療后觀察組患者BUN、Scr水平均比治療前高，且比對(duì)照組高，說明血液濾過聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可明顯改善患者剩余腎功能情況?？赡苁怯捎谘簽V過治療可有效清除血液中小分子物質(zhì)，且血液濾過對(duì)BUN、Scr等物質(zhì)具有較強(qiáng)的吸附能力，使殘余腎功能得到好轉(zhuǎn)。無創(chuàng)呼吸機(jī)已廣泛用于心力衰竭患者的治療中，其可通過增高肺泡內(nèi)壓力，緩解肺水腫狀態(tài)，改善肺部換氣功能，提高機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)[14-15]。本研究中兩組患者血?dú)庵笜?biāo)均得到改善，說明使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療均可改善患者血?dú)庵笜?biāo)。這可能是由于無創(chuàng)呼吸機(jī)可改善患者缺氧狀態(tài)，并通過輔助患者自主呼吸，降低肺功能消耗，利于恢復(fù)其呼吸功能[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前且低于對(duì)照組，說明治療后觀察組患者機(jī)體內(nèi)微炎癥水平明顯下降，可能是由于觀察組治療方案能在清除機(jī)體內(nèi)毒性物質(zhì)的同時(shí)降低血液中的炎癥因子，從而控制炎癥程度[18]。

綜上所述，血液濾過聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效提高尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床療效，同時(shí)改善心功能、腎功能及血?dú)庵笜?biāo)，降低微炎癥水平。