方芙蓉，陳曉青，袁建寰，張麗華

（1.惠州市第一人民醫(yī)院婦科；2.惠州市第一人民醫(yī)院超聲科，廣東 惠州 516000）

子宮內(nèi)膜息肉是因子宮內(nèi)膜局部組織過度增生而形成的贅生物，是子宮出血的常見病因，部分還可能導(dǎo)致不孕甚至成為癌變的誘因[1]。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與局部炎癥、基因突變、激素和細(xì)胞因子水平異常相關(guān)。傳統(tǒng)藥物治療可使子宮內(nèi)膜息肉隨月經(jīng)脫落，但藥物治療存在差異性，且復(fù)發(fā)率較高[2]。因而，藥物治療僅作為配合輔助治療手段，對于伴有陰道不規(guī)則出血或直徑較大的息肉，手術(shù)治療能迅速清除息肉。隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，宮腔鏡等技術(shù)被用于臨床，備受關(guān)注[3]。與傳統(tǒng)宮腔鏡相比，通過陰道內(nèi)鏡技術(shù)行宮腔鏡檢查更加微創(chuàng)，能清晰顯示陰道壁、宮頸及宮腔情況，同時(shí)避免了對處女膜的損傷[4]，近年來，隨著陰道內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床。本研究通過對比分析，探討經(jīng)陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將惠州市第一人民醫(yī)院2020年7月至2021年12月接收的100例子宮內(nèi)膜息肉患者分為觀察組和對照組，均50例。觀察組患者年齡22～64歲，平均年齡（43.86±10.87）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均BMI（21.92±2.35）kg/m2；息肉直徑0.95～2.00 cm，平均息肉直徑（1.36±0.41）cm；息肉單發(fā)21例，多發(fā)29例；部位：宮腔前壁24例，宮腔后壁18例，前壁+后壁8例。對照組患者年齡23～62歲，平均年齡（44.31±12.06）歲；BMI 18.50～25.50 kg/m2，平均BMI（22.09±1.95）kg/m2；息肉直徑1.00～2.00 cm，平均息肉直徑（1.29±0.48）cm；息肉單發(fā)24例，多發(fā)26例；部位：宮腔前壁23例，宮腔后壁21例，前壁+后壁6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查提示子宮內(nèi)膜息肉且月經(jīng)后復(fù)查持續(xù)存在[5]；②年齡≥18歲，符合宮腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有多囊卵巢綜合征或伴有子宮肌瘤、子宮腺肌病等子宮占位性病變者；②合并惡性腫瘤；③有精神或意識障礙疾病者；④合并肝腎功能不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療和隨訪期間失訪者；②治療期間患者或家屬主動要求退出者。③宮腔鏡檢查以及病理證實(shí)非子宮內(nèi)膜息肉。

1.2研究方法觀察組患者采用陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。患者取截石位，術(shù)前15 min靜脈滴注間苯三酚注射液（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046766，規(guī)格：4 mL∶40 mg）80 mg軟化和松弛宮頸?；颊哽o脈全身麻醉成功后，先撥開小陰唇，在直視下將宮腔鏡電切鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，國械注進(jìn)20163225157，型號：26020 FA]經(jīng)陰道置入，進(jìn)入陰道，在陰道內(nèi)充水，排空陰道內(nèi)氣體。抬手將鏡頭送入陰道，直達(dá)陰道后穹隆。尋找宮頸外口，觀察陰道和宮頸外口。然后壓手，利用鏡頭前端挑起宮頸，進(jìn)入宮頸管，觀察宮頸管黏膜。調(diào)整鏡頭角度，沿著軸線旋轉(zhuǎn)鏡頭依次通過峽部外口、內(nèi)口，進(jìn)入宮腔，觀察峽部。沖洗宮腔，調(diào)整角度，仔細(xì)觀察宮腔，宮角、內(nèi)膜、病變，回退再次觀察宮頸管。找到病變息肉后采取陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)電切去除息肉，功率80～100 W。對照組患者行常規(guī)宮腔鏡電切術(shù)?；颊哽o脈全身麻醉成功后，在直視下用窺器擴(kuò)張宮頸，常規(guī)碘伏消毒后用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，擴(kuò)宮后置入宮腔鏡電切鏡用生理鹽水膨?qū)m，以壓力維持8～15 kPa，然后仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)，確定病變息肉后，用環(huán)狀電極在基底部將息肉切除，功率80～100 W。切除子宮內(nèi)膜息肉組織送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)中出血量采取稱重法測定。②比較兩組患者手術(shù)療效。出院后對患者進(jìn)行隨訪，隨訪以電話和門診復(fù)診形式進(jìn)行，在術(shù)后半年評估療效[6]。顯效：息肉完全切除，術(shù)后無子宮穿孔和宮腔感染等并發(fā)癥，隨訪無復(fù)發(fā)，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：息肉基本切除，術(shù)后存在宮腔感染或其他并發(fā)癥，隨訪無復(fù)發(fā)，月經(jīng)基本正常；無效：息肉基本切除，術(shù)后發(fā)生子宮穿孔或?qū)m腔感染等并發(fā)癥，隨訪發(fā)生復(fù)發(fā)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%，采用等級資料比較評估整體療效。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括宮腔粘連、惡心嘔吐、子宮穿孔及宮腔感染等。④比較兩組患者滿意度。滿意度調(diào)查表由惠州市第一人民醫(yī)院自制，調(diào)查以匿名方式進(jìn)行，調(diào)查量表由醫(yī)護(hù)人員向患者解釋填寫方法，再由患者獨(dú)立填寫，量表即刻發(fā)放，填寫完成后即刻回收。其信度Cronbach’s α = 0.856，患者總體滿意度量表一共有3個(gè)維度，共24個(gè)項(xiàng)目，采用1～5級評分，滿分為120分，0～80分為不滿意，80～100分為基本滿意，100～120分為滿意。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較患者均完成檢查和手術(shù)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)觀察組 50 17.28±5.09 10.03±3.58對照組 50 24.19±6.52 18.68±4.64 t值 5.907 10.437 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患者手術(shù)療效比較兩組患者整體療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較 [例(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。1例患者為輕度宮腔粘連，給予雌激素制劑干預(yù)，連續(xù) 21 d復(fù)查粘連分開。對惡心、嘔吐患者未行特殊干預(yù)，癥狀在術(shù)后1 d內(nèi)自行消失。1例子宮穿孔者病灶位于子宮底部，給予縮宮素和止血?jiǎng)┌奔篆h(huán)酸干預(yù)后好轉(zhuǎn)。宮腔感染者給予抗生素干預(yù)，補(bǔ)液，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素，感染均在2～5 d治愈。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4兩組患者滿意度比較兩組患者均完成問卷調(diào)查。觀察組患者對手術(shù)治療的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [例(%)]

3 討論

手術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉治療中發(fā)揮重要作用，宮腔鏡下切除息肉可在直視下從蒂部徹底切除，并減小了對周圍正常組織的破壞損傷。尤其是對于有生育要求的青年患者，宮腔鏡下息肉切除可至淺層內(nèi)膜，以保留生育功能，促進(jìn)術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)[7-9]。另外，宮腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用。近年有研究顯示，宮腔鏡雖克服了診斷性刮宮的間接性和盲目性，但仍需要放置宮頸鉗和陰道窺器，增加患者不適感和疼痛[10]。對于未婚無性生活的女性，不宜放置陰道窺器。因而，這使宮腔鏡臨床應(yīng)用具有局限性。

陰道內(nèi)鏡無需放置窺鏡和擴(kuò)張宮頸，可避免擴(kuò)宮困難及對宮頸機(jī)能引起的損傷。與常規(guī)宮腔鏡相比，不僅可在直視下進(jìn)入宮腔，避免擴(kuò)宮所致的子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，還可將宮腔完全浸泡在充滿液體的陰道內(nèi)，隔絕與外界氣體的聯(lián)通，保障檢查順利進(jìn)行，縮短操作時(shí)間[11-12]。而陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)是陰道內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用方式之一。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對照組。劉春霞[13]也認(rèn)為陰道內(nèi)鏡技術(shù)無需窺器，這使鏡體移動更加靈活，獲得更大操作角度和范圍，清晰顯示陰道壁、宮頸、宮頸管及宮腔內(nèi)部情況。這對于提高檢查準(zhǔn)確性和指導(dǎo)臨床具有重要意義。與傳統(tǒng)宮腔鏡比較，陰道內(nèi)鏡可避免醫(yī)源性刺激，防止檢查過程中患者肌肉痙攣，減輕緊張心理，緩解疼痛[14-15]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，這也可能是因陰道內(nèi)鏡技術(shù)下置鏡避免了擴(kuò)宮對宮頸及子宮內(nèi)膜損傷，防止活動性出血有關(guān)。此外，本研究通過隨訪觀察證實(shí)，兩組患者手術(shù)整體療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率均超過90%，提示陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)效果可靠，具有臨床應(yīng)用價(jià)值和可行性。

另外，本研究顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，患者滿意度比對照組高。經(jīng)陰道內(nèi)鏡技術(shù)下的宮腔鏡手術(shù)無需行宮頸機(jī)械性預(yù)處理，這有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。與傳統(tǒng)宮腔鏡相比，陰道內(nèi)鏡技術(shù)下實(shí)施宮腔鏡手術(shù)減小了對神經(jīng)末梢的刺激，能防止圍術(shù)期迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)[16]，這對于防止術(shù)后低血壓和惡心嘔吐等心腦綜合征癥狀具有重要價(jià)值，本研究結(jié)果也證實(shí)上述論證。這也可能是觀察組患者滿意度顯著提高的原因。但實(shí)施陰道內(nèi)鏡技術(shù)下宮腔鏡手術(shù)需嚴(yán)格灌洗陰道，且需要操作者技術(shù)熟練，因患者宮頸條件不一致，對于宮頸狹窄、粘連者存在置鏡困難甚至有置鏡失敗可能，需改行常規(guī)宮腔鏡手術(shù)。此外，不擴(kuò)宮則要求手術(shù)設(shè)備更加纖細(xì)[17-18]，對術(shù)者和技術(shù)設(shè)備提出更高要求，因此，今后應(yīng)注意對操作者進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高操作水平，并不斷完善配套設(shè)施，以進(jìn)一步提高該術(shù)式的安全性。

綜上所述，采用陰道內(nèi)鏡電切技術(shù)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，值得臨床應(yīng)用。